АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССОМ И ГАНГРЕНОЙ ЛЕГКОГО

Лечение больных с ГДЗЛ представляет сложную проблему, зависит от величины и количества очагов деструкции, их локализации, стадии развития, вирулентности микрофлоры, адекватности ответной реакции организма, возникающих осложнений, состояния жизненно-важных органов.

Основная задача лечения: ликвидация гнойно-некротического очага, возможно более полное восстановление легочной ткани. ГДЗЛ рассматривается как острый тяжелый инфекционный процесс, поэтому своевременно и грамотно построенная терапия позволяет у 90-95 % больных обойтись консервативными методами лечения или малыми оперативными пособиями.

Главными принципами лечения больных являются:

Дренирование и санация очага деструкции и путей оттока гнойного экссудата.

Адекватная антибактериальная терапия.

Купирование токсикоза и коррекция гомеостаза.

Иммунотерапия.

Симптоматическая органная терапия.

Госпитализация - с момента выявления очага деструкции в легком или при подозрении на его возникновение - в пульмонологические центры (торакальные отделения). Они оснащены для работы с этим контингентом больных специальной аппаратурой, имеют в своем составе подготовленный для работы медицинский персонал.

В начале острого периода осуществляется консервативное лечение, оно должно начинаться как можно раньше, быть комплексным и проводиться в полном объеме.

РЕЖИМ назначается, как правило, активный; разрешается выходить в коридор, заниматься гигиенической и лечебной гимнастикой. Постельный режим необходим при высокой температуре, выраженной легочно-сердечной недостаточности.

ПАЛАТА, куда госпитализируется больной, должна быть светлой, хорошо вентилируемой. При выделении зловонной мокроты нецелесообразно пребывание вместе с другими пациентами.

СОН должен быть длительным и полноценным, не менее 10 часов.

ПИТАНИЕ - разнообразное, калорийное, восполняющее потери белков, содержащее достаточное количество витаминов А,С, группы В (В1,В6,В12) и их провитаминов. При лихорадке дозировка возрастает в 1,5 раза (доза витамина С - не менее 1-2 г. в сутки). При анорексии применяются средства для повышения аппетита, пища принимается более часто - малыми порциями.

САНАЦИЯ полости рта и носоглотки обязательна.

Дренирование и санация очага деструкции и путей оттока гнойного экссудата

Известный с времен Гиппократа принцип лечения в гнойной хирургии “ubi pus, ibi evacua” незыблем и для легочных нагноений, но особенности расположения очага деструкции в легочной ткани не позволяют проводить широкое вскрытие полости последнего. Решаются следующие задачи: обеспечить достаточный просвет дренирующего бронха и вскрыть гнойник через его просвет эндобронхиальным путем. Это возможно при центрально расположенных абсцессах.

Для санации бронха и восстановлении его просвета, а, значит, и дренажной функции, необходимо уменьшить отек, снять спазм, разжижить мокроту и способствовать ее свободному отхождению. Эту задачу приходиться решать в течение всего периода лечения абсцесса до исчезновения полости.

Для снятия спазма можно применить 2,4% раствор эуфиллина внутривенно по 10-20 мл в сутки.

Для уменьшения вязкости мокроты применяются муколитические препараты (2% раствор калия иодида по 1 столовой ложке 3-4 раза в день, ацетилцистеин, бромгексин, и др.) паровые ингаляции 2% раствора гидрокарбоната натрия.

В настоящее время для местного воздействия на микробов-возбудителей, улучшения дренажной функции бронхов и эвакуации гноя из полости абсцесса применяется ЛЕЧЕБНАЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ с отсасыванием мокроты из ТБД, промыванием различными растворами (KMnO4, хлоргексидин, борная кислота, фурациллин и др.) под визуальным контролем, введением в него муколитических препаратов и антибиотиков.

Этот метод позволяет также войти специальным катетером в полость абсцесса, опорожнить ее от жидкого экссудата, промыть, ввести антибактериальные препараты и протеолитические ферменты, т.е. осуществить главную идею лечения - вскрыть и опорожнить гнойник, а затем обеспечить хороший отток по дренирующему бронху.

Лечебные бронхоскопии проводят 2-3 раза в неделю в первые дни, а при улучшении состояния и уменьшении экссудации, обратном развитии воспалительного процесса - более редко (2 раза в 10-12 дней) до достижения лечебного эффекта.

Метод сегментарной катетеризации.

Он дополняет предыдущий, позволяет осуществить постоянное воздействие на полость гнойника. Для его осуществления при бронхоскопии или под контролем рентгенотелевизионной установки через носоглотку в трахею и далее в пораженный сегмент вводится катетер Эдмана. Через него можно достаточно длительный период вводить лекарственные препараты непосредственно в гнойный очаг.

В положении на спине вводятся препараты при расположении гнойника в 1,2,6 и 10 сегментах, на животе - в 3,4,5,7 сегментах, в вертикальном - в 8 и 9 сегментах. В этом положении больной должен находиться 10-30 минут. Процедура введения лекарственных препаратов проводится 4-6 раз в сутки.

При обильной зловонной мокроте к катетру можно подсоединить систему для переливания жидкостей и ввести капельно антисептики, что вызывает обильное отхождение мокроты, после чего полость абсцесса можно промыть.

Введение лекарственных препаратов в ТБД возможно так же:

1. Через катетер, проведенный через носовой ход,

2. Гортанным шприцом,

3. Ингаляцией,

4. Через прокол трахеи,

5. Через микротрахеостому.

Микротрахеостомия осуществляется проколом трахеи на уровне III-IV хрящей иглой Дюффо по Сельдингеру - с введением через ее просвет катетера с установкой его (эндоскопический или рентгенологический варианты) в дренирующий бронх или полость абсцесса.

Существенным в улучшении оттока гноя из полости является применение ПОСТУРАЛЬНОГО ДРЕНАЖА. В зависимости от расположения гнойника больной 8-10 раз в сутки (в том числе и ночью) принимает положение, при котором дренирующий бронх оказывается направленным вертикально вниз.

При периферическом расположении гнойника применяется трансторакальный доступ к нему. Он осуществляется следующими путями:

1. Трансторакальной пункцией абсцесса во время рентгенологического исследования из точки на грудной клетке максимально близкой к гнойному очагу.

2. Торакоцентез с микродренированием по Monaldi - используется для дренирования крупных периферических абсцессов. Под местной анестезией тонким троакаром через грудную стенку пунктируется гнойник и в его полость на длительное время вводится тонкая дренажная трубка. Через нее ежедневно проводится промывание полости антисептическими растворами. Правильность положения дренажа контролируется абсцессографией. Каждые 2 часа в полость гнойника вводят через катетер антисептические растворы (сульфатиазол 3%, риванол 1:5000, борная кислота 3%, иодинол, протеолитические ферменты). Через 2-4 дня после исчезновения гнилостного характера экссудата можно осуществить промывание полости: при этом вводится 30-50 мл антисептического раствора (фурагин К, фурациллин), после появления кашля и отхождения мокроты кашель подавляют введением в катетер 5-10 мл 5% раствора тримекаина или 10% раствора новокаина и через 2-3 минуты в полость вводятся антибиотики, 0,5-1% раствор диоксидина, 12,5-25% раствор димексида, 5 мл метронидазола. Введение проводят в положении противоположном дренажному, в котором больной находится 40-60 мин. При этом не только санируется гнойная полость, но и улучшается проходимость дренирующего бронха, что способствует осуществлению дренажа естественным путем.

Абсцессоскопия. При ней через введенный в полость гнойника оптический инструмент тпод контролем зрения проводится эвакуация гноя, промывание полости, удаление крупных легочных секвестров. Применяется при больших гангренозных абсцессах.

Пневмотомия - вскрытие полости гнойника через разрез грудной стенки. Применяется в настоящее время редко из-за недостаточной эффективности и возможности достичь лечебный эффект более щадящими методами.

Лечение инфекционного процесса -

антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия является одним из рещающих методов лечения ГДЗЛ, где инфекционный процесс занимает ведущее место. Подбор препаратов зависит от вида инфекции, ее чувствительности к ним, иммунного статуса. Лечение включает в себя комбинацию препаратов разнонаправленного действия в расчете на различное по механизму воздействие на микробы и их ассоциации. Дозировка обычно в несколько раз превышает терапевтическую для создания лечебной концентрации препаратов в очаге деструкции и на его периферии в инфильтративно измененных тканях.

Способы введения:

* внутривенный в течение 6-7 часов 2 раза в сутки, в тяжелых случаях - круглосуточно.

* внутриартериально (катетер проводится к устью долевой артерии в зоне поражения).

* в полость очага деструкции (трансбронхиально или трансторакально). Методика этого лечения описана в предыдущих разделах.

* Через рот. Этот метод дополняет другие. Эффективность определяется состоянием желудочно-кишечного тракта, существенно нарушенном в период токсемии.

* эндолимфатическое (5-6 дней) - в лимфатические сосуды стопы.

Тактические рекомендации

Þпри затруднении с идентификацией флоры применяют препараты широкого спектра действия в больших дозах.

Þ при стафилококковых деструкциях - полусинтетические пенициллины (метициллин 4-6 г/сут., оксациллин 3-8 г/сут. и др.). При тяжелом течении вводят гентамицин (240-480 мг/сут.) в сочетании с линкомицином (1,8 г/сут.).

Þ при высеве грамотрицательной флоры назначаются препараты широкого спектра действия (гентамицин, канамицин, левомицетин, препараты тетрациклинового ряда). При высеве синегнойной палочки - карбенициллин (4г/сут.), доксициклин (0,1-0,2 г/сут.).

Þ при деструкциях с высевом неспорообразующей анаэробной микрофлоры целесообразно применять метронидазол (трихопол, флагил) - 1,5-2 г/сут. Достаточно эффективны большие дозы пенициллина (20-50 млн. ЕД/сут. внутривенно) в сочетании с метронидазолом. Можно также применить линкомицин, левомицетин.

Þ при участии в инфекционном процессе респираторных вирусов применяют орошение слизистой оболочки носоглотки и бронхов противовирусным интерфероном и его ингаляции (5-15 дней). Эффект дают также нормальные иммуноглобулины человека, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.

Естественно, что появление новых препаратов несколько видоизменяет схему лечения, оставляя незыблемым основные тактические принципы применения антибактериальных препаратов.

Купирование токсикоза и коррекция гомеостаза

Фактор резорбции в кровь из очага поражения в легком микробных токсинов, продуктов тканевого распада приводит к быстрому развитию полиорганной недостаточности, без купирования которой развиваются многочисленные осложнения, приводящие к декомпенсации и летальному исходу.

Основной метод коррекции состояния организма в этой ситуации - инфузионная терапия. Она позволяет провести:

дезинтоксикационные мероприятия,

коррекцию водно-электролитного обмена,

восстановление микроциркуляции,

нормализацию белкового обмена,

восполнение ОЦК,

стимуляцию защитных сил,

коррекцию деятельности сердечно-сосудистой системы, печени, почек, системы крови.

Место введения инфузата - чаще внутривенно - путем постановки катетера в подключичную вену. Желательна катетеризация НА СТОРОНЕ ПОРАЖЕНИЯ, тщательный уход за катетером, смена его через 8-12 дней, что позволяет предотвратить тромбэмболические и септические осложнения от длительной катетеризации. Внутриартериальная инфузия проводится реже в наиболее тяжелых случаях:

- при множественных двухсторонних абсцессах,

- при центрально расположенных гнойниках,

- при осложнении кровотечением,

- у детей.

У больных с тяжелой токсемией нежелательно вводить большие количества изотонических растворов!

Для восполнения энергетических затрат с учетом массы тела, ОЦК и его компонентов, содержания в крови электролитов и белка вводят растворы, содержащие глюкозу, витамины, белки, аминокислоты и т.п.

Пример: на 1 л. 25% раствора глюкозы - 3 г. хлорида калия, 0,8г. хлорида магния и инсулин в расчете 1 ЕД на 3-4г. глюкозы; у истощенных больных на 1л 40% раствора глюкозы 5 г. хлорида калия, 2 г. хлорида натрия, 1 г. хлорида кальция, 0,5 г. хлорида магния и инсулин, инфузируется до 1-3 л/сут.

Белковые потери восполняют инфузией таких препаратов как осветленные аминокровин и гидролизин, инфузоамин, растворы аминокислот и т.п. (до40-50% суточной потребности белка, что соответствует 1л. аминокровина). Показано введение человеческого альбумина 100 мл 2 раза в неделю.

Усвоение этих препаратов улучшается при введении анаболизирующих гормонов (ретаболил, нерабол), витаминов (С-до 1000 мг, группы В, никотиновая кислота).

Для связывания токсинов вводят низкомолекулярные растворы типа реополиглюкина, гемодеза; с этой же целью эффективна донорская плазма (100-400 мл первые 5 дней, затем 1-2 раза в неделю).

Торможение протеолиза осуществляется введением контрикала или гордокса по 100-200 тыс. ЕД в сутки.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции одновременно с реополиглюкином или гемодезом назначается гепарин (5-10 тыс.ед. через 6 часов). Он также потенцирует действие антибиотиков, стимулирует выработку антител, оказывает антигиалуронидазное действие. Такой же эффект дает введение трентала.

Восполнение ОЦК осуществляется одновременно введением водно-солевых растворов в сочетании с кровозаменителями и плазмой.

При анемии 1-2 раза в неделю переливается 250-500 мл эритроцитарной взвеси.

Для удаления токсинов из организма используются:

1. Форсированный диурез (препараты типа фуросемида) - при сохранной функции почек.

2. В тяжелых случаях можно применить

a) гемо- и лимфосорбцию,

b) плазмоферез,

c) гемодиализ,

d) подключение ксеноселезенки.

Для борьбы с гипоксемией - оксигенотерапия с инсуффляцией кислорода через носовые катетеры. Имеется положительный опыт оксибаротерапии со специальной методикой проведения этой процедуры (дренирование по Бюллау полости гнойника, давление 0,5-0,7 атм., дыхание через маску с дополнительным положительным давлением на выдохе в 100 мм. водного столба. Длительность 45-60 минут, курс 7-10 сеансов).

Для детоксикации в последнее время применяется ряд физических методов воздействия на систему крови - таких как облучение ее ультрафиолетовыми или лазерными лучами.

При коррекции ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ особое внимание уделяется содержанию калия. При умеренном его дефиците используется энтеральный путь введения в виде диет, содержащих богатые калием продукты (творог, сухофрукты, фруктовые соки) и таких препаратов как оротат калия, панангин. При выраженной гипокалиемии парентерально вводится в составе полиионных глюкозированных растворов с инсулином до 3-6 г. калия. Наличие в них также магния и кальция обеспечивают более полную коррекцию состояния внутренней среды.

При ВЫСОКОЙ ЛИХОРАДКЕ необходимо добиться ее снижения, применяя антипиретические препараты. При неэффективности - наружное охлаждение на фоне адреноблокаторов. Необходимость борьбы с гипертермией вызвана тем, что при ней в десятки раз возрастает действие бактериальных токсинов, усиливается распад эритроцитов.

Иммунотерапия

Необходимость иммунотерапии определяется с одной стороны развивающимся дефицитом компонентов иммунитета в связи с большими “затратами” организма на борьбу с инфекцией и токсикозом, с другой - подавлением выработки иммунных тел. Поэтому в острой фазе ГДЗЛ показана РАННЯЯ ПАССИВНАЯ иммунотерапия, когда больному вводятся готовые защитные белки, гуморальные субстраты, концентраты клеток.

Наиболее доступно применение:

нативной плазмы (1 раз в день 4-6 мл/кг с интервалом 2-3 дня - 2-6 инфузий);

гипериммунной стафилококковой плазмы (4-10 мл/кг через день 3-10 раз внутривенно);

нормального человеческого иммуноглобулина (25-50 мл внутривенно с повторным введением через 2-3 дня);

антистафилоккового гамма-глобулина (1-4 дозы внутримышечно ежедневно или через день 3-7 инъекций).

Хронизация и рецидивирование приводят к необходимости стимулирования защитных сил организма, т.е. к АКТИВНОЙ иммунотерапии.

Для активизации В-системы используют различные вакцины и бактериальные липосахариды (вакцина JRS-19 (Германия), отечественная ассоциированная вакцина, стафилококковая вакцина и стафилококковый антифагин, нативный стафилококковый анатоксин и др.). Предпочтение следует отдавать вакцинам, содержащим большее количество бактериальных антигенных компонентов. Сходное действие имеют бактериальные липосахариды (пирогенал, продигиозан). Лечение липосахаридами противопоказано при беременности, выраженной активности воспалительного процесса. Относительные противопоказания - гипертоническая болезнь, хронический панкреатит, хронический гломерулонефрит, опухоли.

Коррекцию Т-системы проводят следующими препаратами: тималин, Т-активин, левамизол (декарис), диуцифон и др. Клиническими показаниями к применению тимусных препаратов являются тяжелое течение и высокая активность инфекционного процесса в легких, затяжное течение, особенно обусловленное резистентностью бактериальной флоры к антибиотикам, не поддающиеся обычной терапии обострения. Показано применение этих препаратов при подготовке больных к операции или в послеоперационном периоде.

Для стимулирования функции фагоцитоза назначаются нуклеинат натрия, пентоксил или метилурацил. Они применяются при снижении числа и функции нейтрофилов, лейкоцитов, альвеолярных макрофагов.

Симптоматическая терапия и

коррекция сопутствующих состояний

Возникновение ГДЗЛ происходит чаще всего в условиях уже имевшихся у больного различных заболеваний или функциональных расстройств в той или иной системе органов. Естественно, что при общем воздействии на все без исключения органы и ткани пациента, наибольшие изменения произойдут в функционально неполноценных системах, что может привести к их декомпенсации, последняя же ухудшит и без того тяжелое состояние больного, т.е. возникает порочный круг.

Поэтому выявление и лечение сопутствующих заболеваний, функциональных нарушений является весьма актуальной задачей.

При артериальной гипертензии - симптоматической или идиопатической - необходимо снизить системное АД до уровня, обеспечивающего устранение общих проявлений заболевания (клофеллин, метилдофа и др.). Применение транквилизаторов усиливает их действие и благотворно влияет на психологический статус.

При ишемической болезни сердца проводят мероприятия, направленные на снижение периферического сопротивления кровотоку, уменьшение депрессии инотропной функции миокарда и восстановление трофики миокарда. Применяются коронаролитики (сустак, нитронг, нитросорбид), препараты, снижающие потребление кислорода миокардом (рибоксин, интенсаин), улучшающие коллатеральный кровоток (курантил, персантин). При истощении миокарда - повышающие пластические свойства его - оротат калия, панангин и др.

При появлении признаков сердечной недостаточности, в том числе и латентной форме, назначаются сердечные гликозиды.

Данное лечение проводится комплексно под контролем деятельности сердца и артериальных сосудов.

Среди эндокринопатий наибольшую роль играет и представляет трудность для коррекции сахарный диабет. Задача - максимальная стабилизация и снижение уровня гликемии. Лечение проводится совместно с эндокринологом и включает в себя диету и введение инсулина, доза которого должна быть адекватна количеству прнимаемых углеводов и учитывать двигательную активность больного. При компенсированной форме сахарного диабета больной переводится на лечение инсулином за несколько дней до операции, доза подбирается так, чтобы сохранялся нормальный уровень гликемии.

Непереносимость некоторых лекарственных веществ требует учета при назначении лечения и подбора препаратов, не вызывающих у больного отрицательной реакции.

У больных алкоголизмом некоторые авторы рекомендуют при развитии абстиненции разрешить прием небольших доз алкоголя.

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 1045 | Нарушение авторских прав