АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава 4 ЮМОР И ПРОВОКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Среди возможных образцов для подражания, кроме разного рода врачевателей психотерапевт выберет придворного шута. Именно шут со всей откровенностью в дурацкой форме смеет комментировать поступки короля, его приближенных, состояние дел в государстве; он всегда притворяется, всегда смотрит на деяния людей вверх ногами. Больной также, если можно так выразиться, страдает от перегрузок (серьезности, опасности).

Жизнь для него – тяжелая ноша, само существование его – загадка, и все же, если посмотреть со стороны он может показаться банальным (ясным и понятным), а его проблемы – немногозначащими. И в самом деле, чувствуя себя больным и потерянным, постепенно он находит смешное в ставших для него привычными слезах и собственном абсурдном существовании. Без всякого неуважения к ним оба они: терапевт и больной живут, увязнув в серьезности.

Фишер, 1970

Студентам необходимо напоминать, что, если во время лечебного сеанса больной не смеется хотя бы часть времени значит, терапевт не лечит провокацией, а то, что он делает иногда может оказаться разрушительным. Юмор играет центральную, решающую, ключевую роль в провокационной терапии; он необходим и не является поверхностным дополнением к «настоящей работе».

В повседневной жизни юмор и его выражение в смехе такое повсеместное явление, что мы порой и не замечаем его. Однако, многие психотерапевты слишком серьезны по отношению к своим больным. На ранних стадиях лечения больные иногда смеются, но весьма часто это рассматривается терапевтами, как не основное: своего рода фасад и защитный механизм, который нужно нейтрализовать резкими фразами для того, чтобы можно было приступить к серьезному деловому лечению. Возможно, Фрейд был первым и типичным представителем в этом отношении; он написал очень проницательный научный труд о юморе (1928), но в своей приемной совсем не использовал юмор, как лечебный метод.

Юмор – очень ценный опыт для понимания человеческой души. Примите во внимание, что противоречия биологии, культуры и техники наталкиваются на психологию отдельной личности. Эти взаимодействия редко можно наблюдать в течение долгого времени, и они часто вызывают напряжение и тревожность. Когда человек справляется с проблемами и вытекающим из них чувством неуверенности, он должен постоянно учитывать, к чему это может привести. Учтите также, что реальность постоянно меняется, а вместе с ней может меняться и наше восприятие реальности, если, разумеется, мы реагируем на нее адекватно. Каша задача – поддержать равновесие и перспективу, именно здесь юмор может сыграть решающую роль. В пословице говорится: «Люди смеются, чтобы не заплакать». Слыша ее, многие люди полагают, что юмор сбивает с толку человека, пытающегося справиться с печалью. Никто этому не противоречит, но следует уделить внимание другой интерпретации, а именно, если ты привержен идее, вере или же ощущению слишком долго, это может привести к неприятностям и слезам. Таким образом, мы нуждаемся в личных перспективах, которые может дать юмор. Он становится механизмом безопасности, придающим нам равновесие, перспективу и оптимальную психологическую дистанцию в нашей многообразной жизни. Предмет нашего рассмотрения – постоянный конфликт мысли и чувства в нашей жизни. Чрезмерное обдумывание может легко снизить глубину наших чувств; избыточное чувство может легко препятствовать нашему мышлению. Ни сверхинтеллектуальный рационализатор, действующий как мощный компьютер, ни жуткая истеричка, движимая «настоящими чувствами» не дает оптимального представления о жизни человека. Юмор и шутка – вот та пропорция и мышления, и чувства. Ведь невозможно чувствовать себя оторванным и слишком застенчивым во время неожиданной шутки или смешной ситуации. Юмор помогает человеку найти нужную психологическую дистанцию при сильных чувствах или безрассудных мыслях. В данном случае мы говорим о сдвинутом чувстве дистанции шизофреника, ни о дистанции тех, кто чрезмерно боится близости личного общения, ни о сверхинтеллектуалах, которые держат свои впечатления на расстоянии вытянутой руки. Мы говорим о дистанции, которая дает перспективу, дает нам возможность управлять своими чувствами, идеями, поведением и, таким образом, более адекватно реагировать.

Недавно возник еще один, глубоко личностный аспект юмора, он появился благодаря новым техникам терапии, которые фокусируют внимание на теле (так называемая гештальт‑терапия, биоэнергетика, рольфинг и т.д,). Они могут давать очень эффективный результат. Если принять идею, что подавление – это мышечное явление или что психологические конфликты проявляются всем организмом, тогда достойна внимания польза смеха на физиологическом уровне.

Отдельные виды смеха могут быть аналогичны оргазму с освобождением от психологической напряженности и непроизвольной, неподдающейся контролю потребности в завершении. Так, на многих уровнях юмор может оказаться полезным освобождающим опытом.

Другой глубоко личностный аспект юмора связан с индивидуальным ощущением реальности и ее концептуализацией. Реальность независимо существует в нашем аппарате восприятия, и ни один из нас не может не воспринимать или скрыть реальность. Мы наделены достаточными и точными сенсорными данными, чтобы в любой ситуации могли адекватно реагировать на неприятные процессы. Подобным образом наше ощущение (восприятие) реальности бывает временами случайной, но единственно логичной абстракцией, которую нельзя смешивать с самой реальностью. Ведь наши органы чувств обеспечивают нас только ограниченным количеством данных, а наша творческая сила интерпретации и комбинации изменчива и ограничена. Тем не менее, хотя и произвольно о наших восприятиях можно всегда судить в терминах полезности и предсказуемости. Для того, чтобы эти восприятия функционировали с максимальной нагрузкой их необходимо постоянно подкреплять ощущениями. Юмор и является таким инструментом подкрепления и оценки.

Каким образом юмор влияет на восприятие и концептуализацию реального, более детально можно проиллюстрировать на примере рассмотрения анекдота. Чтобы не быть чрезмерно упрощенным, анекдот, как правило, состоит из двух частей: начало фабулы и кульминации. Только вместе с зачином кульминационная часть обладает эффектом неожиданного превращения его в совершенно новое понимание, в новую фигуру. Это быстрое неконгруэнтное восприятие потрясает и доводит нормальное восприятие до предела. Реальное и нереальное противопоставляются; фантазия и метафора тесно переплетаются с новым набором данных. И именно смех сигнализирует, что анекдот понят. Временами правила реальности отступают в кульминационной точке, и анекдот комментируется одним из многих уровней абстракции, всегда сопутствующих ему.

У реальности всегда достаточное количество уровней абстракции, которые можно совместить и, «загоняя в мозг», увеличить их осознание, создав тем самым у человека временную неуверенность. Момент неуверенности может оказаться очень полезным, поскольку заставляет человека оценить свое поведение или же выстроить реальность с учетом разных преимуществ более осторожно. В терапии это происходит функционально в виде конфронтации, когда пациент осознает, что он одновременно и слушатель, и мишень анекдота‑шутки. Посредством преобразования имплицитных и эксплицитных значений, контекстов и уровней абстракции кульминация вскрывает многоуровневую природу реального. Врачебное чутье играет очень большую роль в терапевтическом использовании юмора. Использование юмора только тогда достигает цели, когда скрытое предполагаемое значение глубоко задевает больного. Юмор используется в терапии также для приведения больного к быстрому чувственному переживанию и с целью освободить творческое воображение больного при решении проблем, когда ему приходится «ломать голову».

С рассмотрения внутриличностных аспектов юмора перейдем теперь к рассмотрению межличностных аспектов, поскольку юмор – чисто социальное явление. По своей природе юмор обязательно должен разделяться с другим человеком. Даже человек, переживающий восприятие юмора изоляции, возможно, сохранит его в памяти для будущего общения. Люди тянутся к смеху, когда они с друзьями, через юмор они получают «ласку» от общества. Но люди всегда соревнуются и очень щепетильны из‑за социального положения по отношению друг к другу, при этом столкновении юмор тоже часто присутствует. Именно в межличностной сфере такие важные терапевтические приемы, как нападение, отступление, победа‑поражение, доминантность‑неполноценность, превосходство‑униженность, дистантность – близость – вот составляющие юмора.

В межличностном плане юмор есть форма игры. У взрослых существует проблема, что их игра часто становится мрачной и слишком быстро перерастает в серьезность. В качестве иллюстрации можно обратиться к футболу, который, вероятно, начинался на песочном участке и неопытными актерами, актерами, а превратился в серьезный бизнес на профессиональной основе. По сравнению с песчаным футболом, у современной игры роли стали более специальными, и полузащитник не может сыграть вместо защитника даже на короткое время. С возрастанием серьезности творческая фантазия и воображение идут на убыль, давая неблагоприятный результат, что взаимоотношения и роли становятся жесткими с умалением возможности реализоваться. Чтобы достигнуть оптимального душевного здоровья, взрослые должны снижать свой уровень серьезности и, применяя воображение, разбить чрезмерную жесткость и близорукий взгляд на реальность.

В шутке, как и в психотерапии, заложено три элемента:

(1) «основа» поведения (т.е. серьезная борьба или конкуренция за цель, например, настоящий бой);

(2) метафорическое поведение (т.е. что‑либо аналогичное, но не опасное и окрашенное в другую тональность, например, состязание на шпагах, вербальное оскорбление);

(3) метакоммуникация (т.е. невербальное поведение или контекст с изменением обычного значения шутки или вербального послания).

Юмористическое общение есть одна из форм шутки, которая может начинаться либо из шутливого контекста, либо неожиданно преобразуется в игровой контекст в какой‑то момент разговора (интеракции). Шутливый контекст означает, участники данного процесса коммуникации придают иное значение событиям, чем обычно принято (предписано). В процессе шутки создается «реальная» фантазия или метафора реальности, так и юмор становится парадоксально реальным или вовсе не реальным (Фрай, 1963, с. 146).

В провокационной терапии так же, как и в шутке, очень необходим метакоммуникативный аспект шутливого контекста. Он достигается с помощью невербальных средств (квалификаторов), таких, как подмигивание, насмешливо серьезное отношение, диалект и сам контекст. Установка на «нереальность» неожиданно меняется, когда терапевт своим юмором доказывает реальность и причастность больного к этому, тогда последний начинает осознавать, что «шутка направлена на него».

Рассматривая теоретические аспекты юмора с межличностной точки зрения, следует упомянуть еще одно качество: юмор неотразим и действенен. Он дает встряску, толчок. Он меняет мышление человека. Подозреваем, что его неотразимость происходит из глубоко парадоксальной природы нашего существования. Люди более податливы во время «оргазма» смеха. Мы полагаем, что юмористическое заявление также легко запомнить, как и серьезное. Юмор продолжает оказывать влияние на нас и по прошествии времени. Это – мощный инструмент межличностного общения.

Мы не претендуем на то, что все излагаемое – исчерпывающий анализ предмета, возможно, для понимания достаточно дополнить теоретические выкладки несколькими примерами использования юмора в провокационной терапии. И снова следует подчеркнуть, что студентам необходимо напоминать о том, что если их клиент не смеется хотя бы часть времени, значит, они не проводят провокационную терапию. Однако нельзя сказать, что провокационная терапия – это час развлечений. Юмор терапевта имеет далеко идущую цель, через смех заставить клиента заниматься личными проблемами, заставить его чувствовать и вести себя прямо и честно.

Все системы лечения имели дело с природой лечебного общения, причем большинство систем делает упор на важность личного приобщения терапевта к лечению больного. В провокационной терапии такое участие также важно, но достигается это несколько другими путями. Если обычный врач мягок, добр и дружелюбен, в провокационной терапии врач участвует в процессе посредством гнева и юмора. Здесь юмор является одним из главных лечебных двигателей для невербального выражения тепла и положительного отношения врача и больного. Невзирая на кажущуюся конфронтацию, больные вполне понимают дружеское участие врача. Они легко понимают это вне зависимости от того, выражает ли врач свое отношение дружелюбным юмором или даже сердито:

К. (качая головой): Мне все равно, что вы говорите – я ведь знаю, что вы хорошо относитесь ко мне. Один наш коллега, прослушав записи сеансов, отметил: «Вы знаете, Фрэнк, люди, как собаки – знают, любите вы их или нет».

Когда наши больные приходят на лечение, им не хватает юмора или же юмор, которым они выражаются, лишь подчеркивает нарушение их психики. Равновесие их чувств и мышления нарушено, а чувство реальности утрачено. Они потеряли свободу совладания с внутренним напряжением и внешней экспрессией. Ведь показателем благополучия часто является способность смеяться, временная регрессия, потеря контроля и восстановление всех этих качеств. Таким образом, именно оптимальное использование больным юмора может служить основанием для первоначального диагноза, а затем эффективным свидетельством выздоровления. Больной может научиться смеяться в нужное время и к месту, над чем можно смеяться, включая самих терапевта и больного. Особое значение в провокационной терапии имеет тот факт, что врач может посмеяться над собой, своими слабостями и образом жизни с целью продемонстрировать больному, что это не приносит ему вреда, не разрушает его, о чем, к сожалению, забыли в настоящее время многие врачи.

Я не уставал повторять больным правду: «Я люблю вас и забочусь о вас», но обнаружил, что они не всегда верят: «Вас учили этому», «Не верю этому» или «Вы любите всех ближних, и я не думаю, что могу рассчитывать на искреннюю любовь», «Вам государство платит за то, что вы пытаетесь понять и полюбить меня». Вызывали протест и мои искренние добрые чувства к больному, между нами была огромная пропасть недоверия: они не понимали такого моего поведения. Невероятно, но когда при лечении я начал говорить им: «Терпеть тебя не могу», Я впервые почувствовал реакцию с их стороны. «Нет, я точно знаю, что вы любите меня», а я отвечал: "Да, эту улику никто не может опровергнуть, или:

Т. (Лесбиянке): Послушай, Джорджи, если потратишь полжизни– а ты уже потратила 14 лет – на эту глупость, у тебя выработается отрицательное, нарушенное чувство восприятия, попросту сумасшедшие идеи.

К. (Смеясь): И каждый раз вы себя выдаете, я не так тупа, чтобы не понять… в глубине души я знаю, что вы любите меня.

Т. (Возражая): Ну, я обязан любить всех вас, я всегда это делал, т.е. любил, но сейчас я пересмотрел свое отношение и не хочу позволять вам вмешиваться в мою работу.

К. (смеется). (Пр. №21).

Мой явно неуместный протест провоцирует их на смех и больше укрепляет в своем доверии к врачу.

На практике существует много форм юмора для провокации больных:

(1) преувеличение;

(2) мимикрия (передразнивание);

(3) высмеивание;

(4) передергивание (искажение);

(5) сарказм;

(6) ирония;

(7) шутки.

Посредством преувеличения мы делаем установку на переоценку или недооценку реального или чувства по существу вопроса, мы хотим выразить «больше, чем в жизни», карикатурно само мышление больного, его привязанности, поведение, взаимоотношение и цели. В такой атмосфере принуждают решить самому, какие у него взгляды на реальное и природу своих восприятий. Например, случай из групповой терапии. (Пр. # 22). Одна пациентка среднего уровня развития заявила, что она хотела бы быть «второй Кэрол Бернет», комедийной актрисой, работать на радио и зарабатывать миллион долларов в год. Я сразу изобразил заинтересованность, вышел перед группой и сказал: «Теперь понимаю, в чем дело», а потом начал неуместно обсуждать ее первое «радиошоу». Смехом разразилась не только группа, но и сама пациентка, которая предъявила права на совершенно нереальную роль, рассмеялась и решила покончить с этим. Она покраснела и гневно сказала: «О кей, Фрэн можете сесть. Я все поняла. Конечно, это было глупо с моей стороны. Но ведь я могу получить работу в больнице, детском саду, где бы я могла мыть полы и делать другую работу?». Группа сразу согласилась: «Ну, ты теперь говоришь более реальные вещи, Мэри. С этим ты, конечно справишься. Ты прекрасно работала в палате и любишь делать это хорошо».

Передразнивание сопровождается негативным моделированием техник, описанных ранее, когда терапевт играет роль больного. Обычно достаточно бывает пяти‑десяти секунд монолога в стиле Джонатана Винтерса, чтобы получить обратную реакцию.

Еще пример (№ 23). Молодая, настроенная воинственно пациентка, на первом же сеансе заявила в угрожающей форме, что иногда у нее случаются припадки «психомоторной расторможенности». Она тотчас получила информацию о том, что я сам подвержен таким «приступам»: как бы не владея собой, я схватился за шейные мышцы так сильно, что голова у меня стала раскачиваться и трястись, затем уставился на пациентку злобным взглядом и, обнажив зубы, при этом руки у меня тряслись, а кричал я громче и громче, одновременно вставая из кресла и шагая в ее направлении. Сквозь стиснутые зубы я цедил объяснения, что такие «приступы» у меня бывают, и если она посмеет огорчить меня хотя бы на одном сеансе, то такой приступ неизбежен. Сказал, что прошу заранее прощения, если мне придется причинить ей боль, но на самом деле я этого не хотел бы. Она испуганно скосила глаза, странно посмотрела на меня, кивнула головой и только потом произнесла: «О кей, друг, я поняла, я все поняла». (P.S. На беседах с ней подобное больше никогда не случалось).

Высмеивание – это форма юмора, которая вызывает недоумение и вопросы профессионалов и, возможно, справедливо, поскольку оно не может быть как‑то квалифицировано, получить какое‑либо определение, зато может быть болезненным. И все же в защиту этой техники мы бы сказали, что в ней заложена огромная потенция. Во всей стране пользуются этим мощным стимулом, чтобы смоделировать ведение других (включая семьи и спортплощадки). Ныне покойный Саул Алинский, организатор социального дела, как ‑то сказал: «Не смешивайте смех с цирком. Смех и высмеивание – сокрушительное оружие, какое когда‑либо было во владении социального работника.» И снова нелишне повторить, что в провокационной терапии допустимо не только высмеивание клиента, его идей и поведения, но и самого врача, невзирая на его «профессиональное достоинство».

Вот пример одного из терапевтических сеансов палаты. Хорошо образованная дама средних лет наклоняется вперед, чтобы осмотреть присутствующих, и останавливает взгляд на враче:

К.№ 1 (серьезно): М-р Фаррелли, вы когда-нибудь отмечали в вашем курсе терапии, что вашим пациентам трудно отличить вас от Бога? Я говорю это, потому что когда я лечилась у психоаналитика, я не могла отделаться от ощущения, что он – Бог.

Т. (наклоняется вперед, чуть приподнявшись в кресле, простирает руки на манер страдающего‑на‑кресте‑Христа, принимает выражение лица мессии и сладким «всепрощающим» тоном): «Чада мои…» (Врач протягивает руки до тех пор, пока не попадает в лицо воинственной пациентке, сидящей слева. Она хватает его за запястье, отталкивает руку, но не отпускает и, громко засмеявшись, прерывает терапевта): К № 2: Ах, черт, Фрэнк, вы ведь просто социальный работник! (Группа громко смеется).

Т. (внезапно принимает "удивленное " выражение, как будто выходя из транса): Что? К № 1 (глядя на терапевта, кивает медленно и серьезно): Понимаю, вы не позволяете им зависеть от вас. (Пр. № 24)

Мы полагаем, что предприятие под названием психотерапия должно использовать все возможные техники, чтобы стать мощным и эффективным посредником для выздоровления. Мы заинтересованы, чтобы наши клиенты яростно протестовали против собственного саморазрушения, с подачи терапевта, разумеется. Он и провоцирует клиентов «опровергнуть» все его насмешки и утвердить самих себя.

Т. (продолжая строить гримасы): Это просто, вы такие… смешные… бездельники… Ох! (Т заканчивает беспомощным жестом, как будто у него не хватает слов выразить – какие они… ох!).

К. (ровно): Ладно, я думаю… больше всего в жнзни мне не хватало… и потому я никчемная и… бесполезная.

Т. (безучастно перебивает): Да.

К.: Но я не беспокоюсь о себе. Ничто меня не волнует. Т. (понимающе): Я тебя не виню. К. (продолжает): Я никогда не волновало.

Т. (понимающе): Я не виню тебя. Я даже рад слышать, что у тебя есть мнение на этот счет. К. (пауза): Как только оглянешься и вспомнишь детство. Т. (слабо): А нужно ли вспоминать? Ну, давай, если нужно.

К. (осторожно продолжает): Я кое‑что сделала, после чего я… стала ненавидеть себя. Т. (ровно): Ну и сделала… Ты ведь много чего делала

К. (пауза, убеждая): Но ведь поэтому я и ненавижу себя, потому что делаю. Т. (противореча): Нет‑нет, потому что ты делаешь эти вещи, поэтому ты… К. (перебивая): Нет! Т. (закончив): И не любишь себя. К. (громче): Нет.

Т. (наезжая на нее): Ты воспринимаешь все это по– дурацки. К. (громче и тверже): Вы неправы.

Т. (подражая ее тону): Что ты хочешь сказать, почему я – неправ? К. (пытаясь объяснить): Потому…

Т. (помпезно, не ожидая, пока ответит): Черт возьми, ты ведь просто пациентка, а я врач. Откуда тебе знать… правя или нет?

К. (ровно, убедительно): Вы ведь не непогрешимы, м‑р Фрэнк Фаррелли. Т. (смеясь): Разве? И я могу ошибаться, ты это хочешь сказать?

К. (убежденно): Да, Вы неправы. Вы ошибаетесь насчет меня. Не такая я уж… злая, и не ведьма… и не проклята, и… не… безнадежная… (звонит телефон, Т. кладет руку трубку, но не поднимает ее, ждет, пока К. закончит),…не тупая… как вы считаете.

(К. смеется, резко кивает головой). Вот так! (Пр. № 25)

Терапевт использует эти методы, чтобы заставить больную защищать себя на реальных позициях против нереальных и негативных оценок. И чтобы больная в дальнейшем могла самостоятельно справиться с такого типа отрицательными оценками, как своими, так и посторонними, терапевт помогает ей узнать, как это делать, научиться на практике защищаться внутри «собственной лаборатории» терапевтического общения. Многие больные приходят на лечение, имея не просто «тонкую кожу», но порой не имеют ее совсем; психологический нерв оголен и выступает наружу. Задача врача и является помочь таким больным «нарастить кожу»‑уметь прятаться и наступать н нужное время. Конечно, это не значит, чтобы больной стал психологическим эквивалентом моллюска, имеющего непробиваемое защитное оружие или же бесчувственным роботом. Преследуемая цель – научить противостоять всем перипетиям и странностям фортуны и избавить их от истерических, сверхчувствительных форм поведения.

Большую часть времени нам приходится дифференцировать мысли, впечатления и самоуничижительное поведение больного от него самого. Мои два брата‑священника и монахиня‑сестра поучают: «Люби грешника, ненавидь грех».

Наши коллеги говорят: «Принимай человека, а не его поведение». А мы утверждаем: «Это мы и делаем. Мы высмеиваем глупости человека, его идиотские мысли и поступки, но не самого человека». Считаем, что это очень важная часть, но и отличительная черта, поскольку поступки – это я, я – это поведение. Еще две тысячи лет назад сказано «По плодам их ты и узнаешь их», и до сих пор это верно. Важно отметить, что вначале больной не позволяет провести это тонкое разграничение, выявить эту отличительную черту между собой и своими поступками, поведением. Иногда думается, что они правы. Мы ненавидим грешников, но не Грех, себялюбие, слабость человеческой природы и т.д. Все это логические абстракции. Мы очень не любим определенного рода отклонения, а также патологические, криминальные психические проступки. С возрастанием тенденции к более бихейвиористским формам лечения все большее значение приобретает упор на поведение. Посыл терапевта «Не обращай внимание на внутренний голос, не обращай внимания на то, что чувствуешь внутри себя, ты все еще как глупый баран, как насчет того, чтобы взяться за свое поведение и отношение с людьми?!»

В большинстве своем больные подвластны обстоятельствам (бихейвиористы). Уместно рассказать об одном случае, который произошел в палате, когда одна больная крала вещи из шкафчика другой.

Т. (защищая): Возможно, она не может сдержаться, ты об этом подумала? Ты ведь знаешь, нашим больным необходимо понимание и сочувствие. Несколько пациенток (подхватывая): Послушайте, Фрэнк, не забывайте, что мы тоже больные. Если одна душевнобольная (указывая на обвиняемую) сделает подобное еще раз, мы тоже сделаемся более душевнобольными, и нам неважно, понимает ли она это или может сдержаться или нет, она получит от нас. (Пр. № 26).

А я подумал: «Прекрасно. Возможно, на них подействовали наши внушения, но пациенты не берут в расчет выражение „Я не могу сдержаться“ по отношению друг к другу».

Другим примером такого рода может послужить случай с больной, у которой с 11 до 17 лет было 36 приводов в разных округах (тюрьмы, лечебница для душевнобольных, спецшколы для девочек и пр.) Когда ее поместили в изолятор, перевязанную ремнями, она каким‑то образом освободилась от них, встала на спинку кровати, разбила потолочную лампу, порезала себя осколками плафона и разрисовала стены своей кровью – совершила то, что потрясло всю администрацию и персонал. Лечение было успешным, выдержка из одного из последних сеансов:

Т. (озадаченно): Как вам удалось так измениться?

К. (пауза, улыбаясь): А вы знаете, почему я раньше не могла выздороветь?

Т. (хмурясь): Нет, скажите мне.

К. (закрыв глаза и качая головой): Из‑за персонала. Видите ли, они были сосунками. (Принимая жалобный тон): «О, бедная больная, она не может сдержаться». (Пр. № 27)

Никто из больных не верит в безнаказанность поведения, мы тоже. Пусть они твердят нам, своим семьям,даже общественным властям, что ответственность часто вызывает контрагрессию.

Клиенты ведь тоже реагируют в зависимости от обстоятельств и действуют из предпосылки, что не будут поняты и приняты, если признаются в «тайных грехах». Мы спрашиваем, почему многие клиницисты тратят многие часы для того, чтобы убедить их: «Я не как остальное общество, могу принять тебя и полюбить независимо от того, как ты ведешь себя». Намного проще было бы начать воздействовать на его мысли и поступки. Всякий, кто действует по‑глупому, невротически, нелюбим и было бы лучше, если бы остальные не вели себя так положительно, а своим поведением осуждали бы его. Таким же образом, при научном подходе лечению, оно не процесс, а результат, как с точки зрения общения, так и поведения, результат ответа на вопрос: "Он получил работу? Может он справиться? За ним присматривают на работе или же он болтается пьяный? Как у него строятся отношения с коллективом, и что думает начальство (Ведь часто коллеги думают: "Если не сходишься с людьми, не можешь сделать чего‑то, значит, совсем не можешь. Известен ответ Фрейда на вопрос о критерии состояния душевного здоровья: как работается и как любится.

Несколько стоящих особняком комментариев касательно высмеивания и его современных заменителей. Больше мы не говорим «преступники», мы называем «взрослые правонарушители». Мы не говорим «сумасшедший», мы говорим «особый ребенок». В моей практике с некоторыми «особыми людьми», они сами признавали такие названия несправедливыми. Они знают, что они не умные, но мы наделяем их заменителем‑эвфемизмом, что приводит к искаженному пониманию реального. Нас учили поощрять «достоинство личности», а не говорить: «Послушай, дурья башка…». В результате мы стали прагматиками и хотим пользоваться терминологией, которая задевает этих людей. Если больной использует запрещенное слово, чтобы его услышал другой, тогда и нам можно.

Другой отличительной чертой, объясняющей использование смеха а провокационной терапии является то, что терапевт направляет свой смех на безумные мысли и поступки больного, а то время как свою заботу и тепло адресует ему, как человеку. Можно и должно высмеивать смешные мысли и поступки, но не личность. Например (Пр. № 28), одна из студенток на конференции наставников, задала вопрос: «Что мне делать, одна из моих пациенток возомнила себя любовницей Христа?». Коротко посовещавшись, мы решили, что третьей в святой троице должна стать она и отбить Христа у той больной. Со смехом студентка (она была физически привлекательна и вполне годилась в кандидатки на эту роль, в отличие от пациентки, которая выглядела настоящим грузовиком со своей слоновой болезнью) решила высмеять идею пациентки и объявить, что она, студентка, есть настоящая любимая женщина Христа! Студентку побуждали сделать такие заявления, как: «На днях, когда я лежала в объятиях Христа, он признался, что хочет бросить тебя ради меня. Он мне все рассказал о тебе и даже о том, как скучно и противно с тобой трахаться». Ей советовали говорить пациентке долго и подробно о своей необычайной сексуальности и личной привлекательности и, как женщины, и сравнивать себя и пациентку в отношениях с Христом.

Я лично уверял студентку, которая была довольно набожна, что Господь не поразит ее за это и правильно поймет цель провокационной терапии. Кто знает, возможно, он даст свое благословение этой бедной женщине. На третьем сеансе пациентка, уже смущаясь, просила студентку не говорить больше такие глупости". Так окончилась мания, продолжавшаяся четыре года.

Этот случай также иллюстрирует наши рассуждения.

Один из больных заявил студенту, что «пенис Джона Кеннеди управляет миром». Опять‑таки посоветовавшись с наставниками, студент принял решение высмеять это идиотское утверждение очень настойчивым внушением: «Наоборот, краеугольным камнем на самом деле является лобковый волос Св.Джозефа», и т.д. После студент уверял, что пациент уставился на него с немым вопросом: «Кто из нас сумасшедший? Думаю, ты, дружок!» Я успокоил его: «Когда добиваешься такой реакции у чокнутого, значит, роль сыграна прекрасно, и ты на пути к победе».

В скором времени пациент прекратил свои психические выпады и стал уделять большее внимание своим собственным проблемам на более реальной основе. Высмеивание и смех над безумием подтверждает, что безумие есть неприятная игра‑маскировка.

Высмеивание с успехом можно применять в случаях особой жалости больного к себе самому:

К. (пауза, твердо начинает); Я бы не стал… тратить все эти… деньги и время, и усилия на лечение… если бы я… во мне не нашлось… хорошего и я мог бы жить нормальной жизнью (заканчивает слабо, последние слова почти неразборчивы).

Т. (Перебивает громко и твердо): Целых пятнадцать лет ты так и не смог найти, чего хотел… а вместо этого у тебя были плохие врачи, которые так и не смогли разобрать мешанину в твоей голове, не поняли, какой ты прекрасный…долго можно продолжать… Разве нельзя найти врача, который мог бы проложить дорогу через весь хлам (Т. наклоняется, «тепло» кладет руку на руку К) настоящему… самородку, как ты.

К. (смеясь недоверчиво): Ох‑х!

Т. («удивленно»): В чем дело, ведь так?

К. (с облегчением): Вот вы и смеетесь надо мной. (Пр. № 30)

Врач провокационной терапии применяет юмористические искажения, которые могут принимать разнообразные формы. Речь больного можно намеренно неправильно понять, исказить с целью прояснения его мысли и чувства; его явные мысли могут быть неуклюжи и с юмором восприняты, чтобы заставить его повторить и уточнить сказанное. Грубо искаженные "психологические объяснения " даются с целью спровоцировать клиента на более низкий уровень объяснения своего поведения. Пример:

Т. (косо глядя на клиента, жестикулируя обеими руками и убежденно говоря): Возможно, ты поражен чем‑то неосознанным, которое схватило тебя за яйца там, где волосы короче (вдруг меняет тон и говорит нормальным тоном): говоря психологически, конечно, (снова увлекшись), так схватило, что не отпускает и не дает ходу твоей потенциальности актуализироваться…

К. (удивленно смотрит на врача, затем качает головой и перебивает): Нет, я просто глупый осел и (краткая пауза) и знаете ли, когда я подумаю об этом, я сам не дисциплинирован и не могу сказать себе «нет». Я всегда делал, что хотел. (Пр. № 31).

Искажение можно использовать с целью запутывания, опрокидывания ожиданий больного от традиционной роли терапевта. Он может погрузиться в бессодержательные и еще неопределенные для себя проблемы больного с тем, чтобы спровоцировать его на высказывание ожиданий. Пример:

К. (входит в комнату, садится, пауза, держится руками голову, медленно, подавленным тоном): Вы считаете, что сможете помочь мне с…

Т. (перебивая, твердо): Да! Обычно я говорю больным с такими проблемами «Нет, не лечу». А потом я стал думать, а почему, собственно, нет? Я хочу сказать, если проблема хорошая, я лечу ее, черт ее побери!

К. (непроизвольно пытается выяснить): Нет, нет… а… я хочу сказать…

Т. (перебивая, сердито хмурится, громко шлепает по ручкам кресла, догматично): Так в этом все дело! Тогда это очень просто решить. А какая у тебя была сложность?

К. (закрывает лицо руками, качает головой): Христос! Т. («просыпается»): Да ну? (Пр. №33)

К. (медленно, смущенно): Что со мной происходит? Наверное, я… случайно сюда попала?

Т. (тепло, «дружески» гладит больную по колену): Нет, не случайно, у тебя 367 дней в году течка, период неодолимого желания! (Пр. № 33) В словаре «сарказм» трактуется, как враждебное, ироническое, язвительное, презрительно‑высокомерное отношение к высказываемому. Хотя эти определения и можно отнести к провокационной терапии, все‑таки «сарказм» врача почти всегда можно прочесть по выражению лица, по тональности голоса и т.д. Ниже следует пример использования врачом сарказма для лечения презрительной пациентки, которая получила недавно хорошо оплачиваемую работу.

К. (входя в приемную, держит руку на манер «Стой!»): Прежде, чем вы скажете что‑нибудь, я хочу, чтобы вы знали, что я получила работу.

Т. (подозрительно): Где это ты получила? К., (с триумфом): В лаборатории.

Т. (саркастически): В качестве кого, подопытного экземпляра? К. (раздраженно, но неохотно ухмыляется): Вы думаете, что чертовски остроумный?

Т. (подозрительно, саркастическим тоном): О, да! И как же ты убедила его взять тебя, золотко?

К. (краснея): Это было не так! (Пр. № 34)

Оказывается, иронии присущи несколько коннотаций. Ирония Сократа допускает притворство показаться несведущим и путем искусно направляемых вопросов выяснить, о чем думает пациент. Другая форма иронии допускает использование слов, которые выражают не их буквальное значение. Драматическая форма сгущает значение события, делает его соответствующим действительной ситуации и противопоставляет желательной, противопоставляет ожидаемому больным возможному исходу. Последняя форма иронии представляется самой действенной, поскольку указывает выход из негативной ситуации, когда больной не совсем понимает свое поведение и не видит выхода в целом. (Пр.№ 35) Воинственно настроенная пациентка, например, только что помещена в изолятор. Она стоит у дверного окошка и выкрикивает неприличные слова в адрес персонала, который наказал ее за агрессивное поведение по отношению к другой пациентке.

Т. (подойдя к окошку, чтобы целиком быть видимым): Вот так девушка! Задала им перцу! Они до смерти теперь боятся тебя! Сучьи дети, чокнутые! Давай, продолжай, не давай им сбить тебя с толку. (Сквозь стиснутые зубы). Ведь не имеет значения, как долго они продержат тебя здесь!

К. (не так громко смеется): А, пошел к черту, Фрэнк! Ведь не тебя закрыли здесь. Тебе легко говорить. Попробуй сам, посиди здесь, если тебе нравится.

Т. (как бы испуганно оглядывается, понижает голос и заговорщическим тоном): Нет, только не я! Они уже давно справились со мной, но я все надеюсь, что найдется тот, с кем они не смогут справиться! (Внезапно приходит в ярость и повышает голос до крика): Неважно, каким пыткам они…

К. (смеется, перебивает обычным разговорным тоном): Осторожно, а то в следующий раз тебя посадят сюда. А-а, насрать на них, я недолго здесь задержусь.

Ранее мы делали ссылки на анекдоты и действенный эффект, который приобретает кульминационная точка. Провокационная терапия позволяет врачу использовать любые анекдоты в его лечебных приемах. Анекдоты могут быть построены как фрагменты других анекдотов, их можно рассказывать на диалектах, менять в ходе рассказа, давать кульминацию от другого анекдота и т. д. Примером может служить беседа с религиозной больной, у которой сексуальные проблемы.

К. (явно выраженная зависимость): Я могу обойтись без мужиков. (Ядовито) Буду к Богу еще ближе.

Т. (вытянув руки): Напоминаешь мне о подруге, которая недавно развелась. Конечно, она‑то хотела сексуальных отношений, не то, что ты. И все же она тоже решила, что развод приведет ее поближе к господу. Я, разумеется, согласился с нею – с одним маленьким исключением… (пауза).

К. (наклоняет голову искоса смотрит на Т подозрительно): Каким?

Т. (безучастно): Я просто представил, как это – путаться в простынях с Богом.

К. (краснеет и смеется). (Пр. №36)

Перемена контекста вернула нас к проблемам этой женщины; она использовала свои мысли о Боге и избегла решений трудных для нее повседневных сексуальных проблем. В работе с другими пациентами очень часто посредством хорошей шутки, анекдота можно разрушить их образ мышления и вывести из критического, кризисного мира, который они создали для себя.

Описав формы юмора, применяемые в провокационной терапии, позвольте обратиться к прагматическим причинам такого применения. В практике встречается множество забавных ситуаций с клиентами, и было бы неискренним не посмеяться над этим. Нам, как и другим врачам, приходится чуть ли не жевать губы в попытке сдержать смех. Ведь часто смех оскорбляет пациента, а для самого врача считается не профессиональным, неприличным давать волю смеху. И все же, если он не смеется, значит, ему не хватает соответственности (конгруэнтности), Приводим пример, который можно назвать «профессионализм». В моей (Ф.Ф.) ранней клинической практике я работал с больным, у которого было множество проблем, но все же он обладал хорошим чувством юмора. Наши сеансы записывались. Войдя в приемную, он спросил:

К. (улыбаясь): Записываемся?

Т. (мрачным, серьезным голосом, глядя прямо на пациента):

а): Не желаете ли присесть?

К. (садится, улыбаясь): У нас тот же спонсор, что и на прошлой неделе?

Т. (нахмурившись, очень серьезно): Давайте побеседуем о чем‑нибудь важном для вас. (Пр. № 37)

А вот более свежий пример из групповой терапии с десятью пациентами при обсуждении секса:

Ш (громко): Давайте бросим эту скользкую тему и поспорим лучше о бейсболе! П2 (очень трудный больной, сурово): Давайте поговорим о чем‑нибудь одном. Т. (к трудному больному): Джордж, о чем ты хотел бы поговорить?

П2 (широко ухмыляясь): О сексе, конечно! (Т и группа громко реагируют)

Ш (контролируя себя, прерывает): Но… П2 (показывая Ш жестами «заткнись»): Хватит твоих бейсбольных заморочек. (Т и остальная группа снова смеются)

(Пр. №38)

Следующий пример показывает адекватную (конгруэнтную) реакцию терапевта на юмористическую ситуацию. Полностью непредсказуемая пациентка входит в приемную и сразу заявляет:

К.: Я не была с мужчиной уже десять дней! Т. (невинно): А что, был грипп?

К. (удивленно): Да, а как вы узнали? Меня мучил понос и почти постоянно тошнило и рвало…

Т. (непроизвольно смеется, откидывает назад тело, как будто боится упасть). (Пр.№ 39)

Еще пример, когда гомосексуалист, наконец, решился на свидание с девушкой. Поднявшись к ней в комнату «послушать стерео», как он выразился, она «незаметно надела что‑то удобное», надушилась и выключила свет.

К. (невинно): Для чего все это?

Т. (смеется от всего сердца).

Еще пример:

Т. (саркастически): Что ты хочешь сказать, Джоржия, ты пылаешь любовью?

К. (берется руками за голову, качается и смущенно): Нет, не любовью, страстью.

Т. (смеется).

Эти примеры иллюстрируют довольно частые забавные ситуации, которые встречаются в клинической терапии.

Если клиент в состоянии смеяться над собой и своими поступками, это может иметь хорошие последствия. Исчезает жалость к себе, он приобретает опыт и способность терять лицо и переносить это более легко. Поскольку задачей терапевта и является изменение больного, некоторые находят в этом много юмористического. Они учатся ставить себя в такое положение, потому что хотя закалиться, укрепить свое приобретенное состояние:

Т. (лирично и жестикулируя, обращается к подавленному больному, совершавшему попытки суицида): Пока ты рассказывал, я представлял себе картину твоего самоубийства. Она вполне достойна кисти Альбера Камю

К.(ухмыляясь): Нет,…лучше Джорджа Бэббити (К,Т и группа наблюдателей смеются). Позже на этом же сеансе.

Т. (цинично): Достаточно ли напугалась твоя семья, когда ты предпринял эту попытку самоубийства?

К. (с хитринкой): Право, не знаю… Но что касается самоубийства Я ведь не хочу

убивать себя, я не могу выносить боль.

Т. (оглушительно смеется) И еще позже:

Т. (беззаботно): Видишь ли, почему я заинтересовался твоим случаем? Просто в последнее время у меня нет никого с такой попыткой.

К. (смешавшись, но после ухмыльнувшись): Только в последнее время? (Пр. № 40)

Теряя свое прежнее лицо, т.е. меняясь и прибегая ко всяким ухищрениям, чтобы подольше сохранить его, больной произвольно следует восточной мудрости о мире и гармонии. И как поется и в ирландской песне, «мир везде одинаков». Весьма часто оказывается, что им не удается приобрести ту свойственную человеку животную приспособляемость и тенденцию совершать ошибки. Они не рискуют совершать поступки из‑за боязни неудачи и потери «имиджа». Иначе они «умерли бы со стыда».

Клиенты не могут осознать, что жизнь, как урок игры на фортепиано. В приобретении любого умения, даже социальной жизни, начинать приходится с нуля и допускать ошибки. И здесь нельзя избежать ошибок, а поскольку это так, необходим учитель, который указал бы на ошибки и который учил бы, как управлять своим поведением с минимальными эмоциональными затратами. Точно также, если клиенты не научатся воспринимать неудачи с присутствием духа, и как неизбежную часть этого учения, им никогда не сделать первого шага. Если же клиент смотрит на себя с юмором, он менее «катастрофически» относится к своим проблемам и более реалистически к своим неудачам, Мы серьезно считаем, что чувство юмора по отношению к себе составляет важный аспект определения зрелости человека.

Терапия вплотную соприкасается с общением человека, его поступками и его отношением к этим поступкам. И различные формы юмора незаменимы в определении конфликтных точек в этом процессе.

Большая правда заложена в выражении «бессмысленный жест», В терапии юмор часто является тем кусочком сахара, которым подслащивают горькую пилюлю. Юмор может смягчить и уравновесить жестокие психологические уроки, которые необходимо пережить в ходе лечения.

Конфронтация – своего рода основная нить, из которой ткется ткань провокационной терапии.

Анекдот или крепкое словцо, сопровождаемые насмешливой улыбкой, как бы содержат в себе посыл: «Забудь почему и имей дело с голыми фактами!» С целью помочь больному встретиться лицом к лицу с реальностью, юмор наравне с: конфронтацией оголяет, вскрывает все, что волнует его. Подача в юмористической форме не только притупляет чувство стыда и смущения, но и сводит на нет чувство ущербности больного. Таким образом, юмор ‑многогранная техника.

Юмор помогает отвлечь внимание больного для того, чтобы внушение врача скорее дошло до него. Конечно, свежа в памяти история о человеке, купившего осла, который, как ему сказали, понимал только ласковые слова, но никак не наказание: нужно было положительное подкрепление. Человек привел осла домой, поставил его в сарай, а позже попытался запрячь его в повозку. Чувствуя себя дураком, он долго целовал, обнимал, шептал в ухо ослу ласковые слова, но ничего не добился. Осел брыкался, нагло смотрел на него, но не двигался с места. В негодовании он позвонил прежнему владельцу и укорил, что, несмотря на заплаченную кругленькую сумму и ласковые слова, это презренное существо не хочет работать. Прежний владелец с готовностью согласился дать консультацию. Войдя в сарай, он нашел огромную палку и с размаху дал ею ослу по башке так, что уши у того опустились, глаза сошлись на переносице, а колени подогнулись. Бывший владелец бросил дубинку, отступил и, просяще сложив руки, стал упрашивать: «Ну давай, парень, принимайся за работу!» Осел послушно вышел из сарая. Новый владелец всплеснул руками: «Вот черт, ты ведь не сказал мне, что его нужно побить, прежде чем он послушается.» На что был ответ: «Я забыл сообщить тебе, что надо привлечь сначала его внимание». Содержание этой басни аналогично работе с людьми, сначала надо привлечь их внимание.

В процессе лечения различные формы юмора служат для сбивания клиента с толку, внезапного преодоления его сопротивления, защиты и одновременного вовлечения его в общение с целью оценить предпосылки его поведения и эмоциональное состояние. Врач провоцирует его на переживания, ибо переживание, опыт – не только лучший, но и единственный учитель жизни. Именно таким образом врач делает клиента неотъемлемой частью лечебного процесса и ставит его перед необходимостью начать лечение именно в данном месте и в данное время. В конце концов, все, что мы имеем – это данный момент. Главной проблемой многих клиентов является то, что они либо «жертвы» прошлого, исполняющие вендетту (во многих из нас сидит дух сицилийцев) и оплата долгов также естественна, как и привычка дышать, либо заложники будущего (боязнь предвосхищения, предвидения – «что, если…» – делает из нас трусов).

Юмор используется также для того, чтобы поставить клиента в неудобное для него, зависимое положение, вызывая тем его на разговор. Если клиент сможет отстоять свою личность в случае, когда терапевт занимает отрицательную позицию, он таким образом устанавливает дистанцию и свое превосходство над проблемой. Если же клиент пришел на лечение с ожиданием, что его будут гладить и лелеять, ему скоро придется встретиться с массой непредвиденного. Это особенно важно при работе с психологически изощренными больными: юмор помогает разорвать ожидаемый сценарий терапии (неважно, кем он написан) и поставить клиента перед необходимостью научиться справляться с проблемами.

И еще один аспект нельзя упустить из виду, юмор еще и развлечение для врача. Это помогает поддерживать внимание к клиенту, стать для него ближе и сделать процесс лечения более переносимым и приятным.

Однако следует помнить о предостережении. Если все хорошо, это не обязательно к лучшему. Из нашей практики мы вынесли твердое убеждение, что использование юмора в терапии – полезно. Но при злоупотреблении со стороны врача он может оказаться хрупким инструментом.

Дата добавления: 2014-11-24 | Просмотры: 692 | Нарушение авторских прав