АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инструментальные методы исследования

Биомикроскопия.

Склера OD и OS: Цвет белый, краевая петлистая сеть слабо выражена.

Передняя камера OD и OS: На правом глазу средней глубины, прозрачная; на левом – мелкая, прозрачная.

Радужная оболочка OD и OS: серо-коричневого цвета, рисунок ажурный, пигментные включения диффузно-точечные по всей поверхности радужной оболочки, пигментная бахромка хорошо выражена. Положение зрачков центральное, ширина в норме (по 2,5 мм), форма круглая, реакция на свет живая, прямая содружественная. Изменений зрачков, их бомбажа, колобом радужных оболочек нет.

Хрусталик: В левом глазу обнаруживается заднекамерная интраокулярная линза (имеется характерный искристый блеск и фрагменты передней капсулы хрусталика). В правом глазу: хрусталик нормального размера, в нормальном положении, полупрозрачен (ядерное помутнение).

Стекловидное тело OD и OS: В левом глазу – прозрачное. В правом глазу исследование затруднено в связи с помутнением хрусталика.

Исследование проходящим светом.

В правом глазу: Имеется ослабленное розовый рефлекс без помутнений. В хрусталике наблюдается ядерное помутнение.

В левом глазу: Имеется нормальное розовый рефлекс без помутнений, искристый блеск интраокулярной линзы.

Офтальмоскопия в обратном виде.

В правом глазу исследование сильно затруднено в связи с помутнением хрусталика.

В левом глазу глазное дно без изменений, диск зрительного нерва круглый, розовый, без изменений, область жёлтого пятна не изменена, гипертензивная ангиоретинопатия II стадии (сужение артериол и артерий, извитость и расширение вен, симптом Салюса-Гунна – 2).

VII. Предварительный диагноз.

Основное заболевание: Артифакия OS.

Возрастная катаракта OD, незрелая.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: Эссенциальная артериальная гипертензия II стадии, риск 3 (высокий). ХСН II ФК (II А ст.). ИБС, стабильная стенокардия напряжения I ФК, нарушение ритма по типу экстрасистолии.

VIII. План лабораторных и инструментальных исследований.

I. Обязательное исследование:

Лабораторные тесты:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови.

5. Определение группы крови и резус-фактора.

6. Ионный состав плазмы крови.

7. Уровень глюкозы в крови.

Инструментальные методы:

1. Флюорография грудной клетки.

2. Электрокардиография.

II. Дополнительные специальные методы исследования:

Инструментальные методы:

1. Измерение внутриглазного давления по Маклакову.

2. Офтальмометрия.

3. УЗИ глаза.

4. ЭФИ.

5. Ретинальная острота зрения.

IX. План лечения.

1. Режим общий.

2. Диета № 15 (по Певзнеру).

3. Медикаментозное лечение (метаболические средства, витаминотерапия, СПВП, антибиотики.

4. Физиотерапия (УВЧ местно).

X. Дневник.

02. 03. 07.

Жалобы на слабые боли в области послеоперационных ран (OS), дискомфорт в левом глазу.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 21 в мин. Аортальная конфигурация сердца. Тоны сердца ясные, ЧСС 68 в мин. АД 135/90 mmHg. Дизурических явлений нет.

Visus OS = 0,1 (0,3 с линзой –12 Д), OD = 0,3 (0,7 с линзой –12,5 Д). Зрение бинокулярное, ведущий глаз правый. При биомикроскопии: OS – роговица отёчна, в верхнем секторе имеется ушитая послеоперационная рана дугообразной формы, ИОЛ в задней камере стоит хорошо; OD – передняя камера средней глубины, прозрачная, хрусталик мутный (ядерное помутнение). При офтальмоскопии: OS – розовый рефлекс сохранён, диск зрительного нерва круглый, бледно-розовый, с чёткими границами, изменения глазного дна – гипертензивная ангиоретинопатия II; OD – розовый рефлекс ослаблен, исследование глазного дна затруднено в связи с помутнением хрусталика.

05.03.07

Жалобы активно не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД – 20 в мин. Аортальная конфигурация сердца. Тоны сердца ясные, ЧСС 68 в мин. АД 130/85 mmHg. Дизурических явлений нет.

Visus OS = 0,2 (0,6 с линзой –12 Д), OD = 0,3 (0,7 с линзой –12,5 Д). Зрение бинокулярное, ведущий глаз правый. При биомикроскопии: OS – роговица прозрачная, блестящая, без изменений, в верхнем секторе имеется ушитая послеоперационная рана дугообразной формы, передняя камера средней глубины, прозрачная, ИОЛ в задней камере стоит хорошо; OD – передняя камера средней глубины, прозрачная, хрусталик мутный (ядерное помутнение). При офтальмоскопии: OS – розовый рефлекс сохранён, диск зрительного нерва круглый, бледно-розовый, с чёткими границами, изменения глазного дна – гипертензивная ангиоретинопатия II; OD – розовый рефлекс ослаблен, исследование глазного дна затруднено в связи с помутнением хрусталика.

XI. Данные лабораторных и

инструментальных исследований.

1. Клинический анализ крови:

Hb – 130 г/л

СОЭ – 4 мм/ч

ЦП – 0,85

Эритроциты – 4,8х10¹² /л

Лейкоциты – 7,3х10⁹ /л

Базофилы – 0 %

Эозинофилы – 1 %

Юные – 1 %

Палочкоядерные – 3 %

Сегментоядерные – 54 %

Лимфоциты – 38 %

Моноциты – 3 %

Тромбоциты – 230х10⁹ /л

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1011

Цвет – соломенно-желтый, прозрачная

Белок – следы

Сахар, кетоновые тела не обнаружены

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Эритроциты – 1-2 в поле зрения

Цилиндры – нет

3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены

4. ЭДС, ИФА отрицательны

5. Группа крови – I (0), Rh⁺

6. Уровень глюкозы в крови: 4,8 ммоль/л

7. Флюорография грудной клетки:

Аортальная конфигурация сердца, других патологических изменений органов грудной полости не обнаружено.

8. Электрокардиография:

Ритм синусовый, неправильный, ЧСС = 64. Нормограмма. Позиция сердца близка к нормальной. Гипертрофия ЛЖ. Единичные желудочковые экстрасистолы с компенсаторными паузами, 3-4 в мин.

9. Измерение внутриглазного давления (тонометрия, Pm₁₀).

OD = 23 mmHg, OS = 20 mmHg.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 566 | Нарушение авторских прав