 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ВРАЧА ПРИ РАБОТЕ С БОЛЬНЫМ ОРЗ
Таблица 1 Дифференциально-диагностические признаки гриппа и других ОРЗ
Таблица 2 Дифференциальный диагноз гриппа с инфекционными болезнями, протекающими с остро развивающейся интоксикацией
Таблица З. Дифференциальный диагноз ОРЗ с инфекционными заболеваниями, протекающими с синдромом воспаления дыхательных путей
КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ Задание 1 Больная 27 лет обратилась к врачу на 5-й день болезни с жалобами на сильную головную боль, повышение температуры, слабость, заложенность носа. Заболела 7.12 после переохлаждения, к вечеру температура поднялась до 37,8° С, на следующий день появился насморк, сухой кашель, болела голова. На работе много больных гриппом. Лечилась па-надолом, полоскала горло, самочувствие немного улучшилось, но 12.12 головная боль усилилась, вновь поднялась температура, стало трудно дышать (дышала ртом). При осмотре: состояние средней тяжести, температура 38,2° С, лицо бледное, одутловатое, слизистая носа набухшая, миндалины увеличены, рыхлые, выражена гиперемия слизистой ротоглотки, пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, не болезненные. В легких дыхание везикулярное. Пульс 80 уд/мин, тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1-1,5 см ниже края ребер. Дизурических явлений нет. Нейро-психическая сфера без особенностей. 1. Поставьте диагноз. 2. О каких еще заболеваниях следует подумать в подобной ситуации? 3. План обследования. 4. План лечения. Задание2. Больной В. 45 лет, обратился повторно к врачу 8.01 с жалобами па кашель со скудной мокротой, умеренную боль в грудной клетке слева, плохой аппетит, головную боль с локализацией в лобной области, повышение температуры тела до 38° С. Считает себя больным с 4.01, когда появилась головная боль в области лба, озноб, повысилась температура до 37,8° С, отмечалась ломота в теле. С 5.01 присоединились скудные выделения из носа, боль в области грудины. Обратился к врачу. Была назначена симптоматическая терапия (обильное питье с медом, глюконат кальция, рутин, на ночь солпадеин). Состояние несколько улучшилось. Слабость уменьшилась. 7.01 температура тела была нормальной. 8.01 появился кашель, сначала сухой, затем с трудно отходящей мокротой, присоединилась боль в грудной клетке слева, вновь повысилась температура до 38° С. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. На крыльях носа подсыхающие герпетические высыпания. Умеренный цианоз губ. Слизистая глотки слегка гиперемирована, на мягком небе небольшая зернистость. Число дыханий 26 в мин. В легких слева в нижних отделах под лопаткой и по аксиллярной линии притупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс соответствует температуре. АД 120/70 мм рт. ст. Менингеальных явлений нет. 1. Поставьте диагноз. 2. Решите вопрос о необходимости госпитализации. 3. План лечения, Задание 3. К больной А. 17 лет вызван врач «скорой помощи». Больная жалуется на резкую слабость, кашель с мокротой розового цвета, боль в груди, высокую температуру, головную боль, ломоту в теле. Заболела остро 2 дня тому назад. Появились озноб, температура 37,8° С, головная боль, насморк, сухой сильный кашель, а затем стала выделяться мокрота слизистого характера. На следующий день состояние ухудшилось, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Накануне навещала подругу, больную гриппом. Объективно: состояние тяжелое. Беспокойна, пытается сесть в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка до 4 в мин. Мокрота в умеренном количестве, пенистая, кровянистая. Дыхание шумное. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве. Пульс 110 уд/мин, АД 100/50 мм рт. ст. 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назовите осложнение. 2. Определите тактику ведения больной. 3. Назначьте неотложные лечебные мероприятия. Задание 4. Больная Ч. 28 лет, учитель. Вызвала врача в связи с плохим самочувствием, невозможностью продолжать работу в школе. Больна 3-й день. Заболевание началось с насморка, кашля, вскоре поднялась температура до 38,0° С. В момент осмотра жалуется на головную боль, слабость, першение в горле, резь в глазах, слезотечение. При осмотре отмечены заложенность носа, чихание, влажный кашель, скудные слизисто-кровянистые выделения из носа, раздражение кожи пол носом и над верхней губой. Слизистая глотки умеренно гиперемирована, рыхлая, миндалины увеличены, слизистые наложения в лакунах. Конъюнктивы гиперемированы, больше слева. Пальпируются увеличенные подчелюстные и перед-нешейные лимфоузлы. В легких и сердце без патологии. Пульс 80 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный, край печени у реберной дуги, менингеальных явлений нет, физиологические отправления в норме. 1. О каком заболевании из группы ОРЗ следует думать? Почему? 2. С каким заболеванием нужно дифференцировать в первую очередь? 3. Какое обследование необходимо? 4. Какова тактика ведения больной? Задание5. Больная П. 25 лет вызвала врача «скорой помощи» в связи с плохим самочувствием, сухим болезненным кашлем, насморком, затрудненным дыханием. Говорит сиплым голосом. Больна 3-й день, заболевание связывает с переохлаждением. Сначала появилось першение в горле, заложенность носа, сиплый голос, затем кашель стал грубым. Температура тела была повышена незначительно (37,4° С). Не лечилась, т. к. не переносит многих лекарств. Ходила на работу. Сегодня ночью стало хуже, исчез голос, кашель стал болезненным, стало трудно дышать. При осмотре: состояние средней тяжести. Одышка 26 в мин. Громкий, сильный «лающий» кашель. После откашлнвания голос появляется, но затем снова пропадает. АД 130/90 мм рт. ст., пульс 90 уд/мин, температура 38,0° С. В легких сухие хрипы, слизистая оболочка миндалин, дужек, задней стенки глотки неярко гиперемированы, слегка отечны. Со стороны других внутренних органов без патологии. 1. Поставьте диагноз. 2. Продифференцируйте. 3. Решите вопрос о госпитализации. 4. Назначьте обследование и лечение, Задание 6. Больной О. 42 лет обратился к врачу поликлиники на 5-й день болезни с жалобами на слабость, потливость, боль горле при глотании, насморк с обильным гнойным отделяемым, головную боль. Заболевание началось постепенно, повысилась температура тела до 37,3° С, но затем стало хуже, заболела голова, одновременно повысилась темперу тура до 38,0° С, нос «закладывало». Дома у ребенка 5 лет, также ОРЗ, он не ходит в детский сад, где есть случаи заболеваний, и один ребенок болен тяжело (лежит в больнице). Объективно: состояние удовлетворительное, носовое дыхание затруднено. Слизистая глотки шероховата, умеренно гиперемирована, на задней стенке глотки слизисто-гнойное отделяемое. Со стороны внутренних органов без патологии. Температура тела 37,3° С. 1. Поставьте диагноз. 2. Как Вы предполагаете дифференцировать диагноз? 3. Назначьте обследование. 4. План лечения. Задание 7 К больной Р. 27 лет, няне детского сада, где зарегистрирована вспышка ОРЗ, вызвана «скорая помощь». Врач обнаружил больную без сознания, на одежде были следы рвотных масс. По словам сотрудников, больная пришла на работу с опозданием, сказала, что заболела гриппом, болит горло, голова, знобит. В медицинской комнате, куда отвели больную, она потеряла сознание. При осмотре: температура тела 40,0° С, сознание отсутствует. Кожа влажная, цианотичная, на животе, груди, бедрах, ягодицах геморрагическая сыпь, отдельные кровоизлияния звездчатой формы. Одышка пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, тоны сердца глухие Живот мягкий, не болезненный. Выражена ригидность мыши шеи, симптомы Кернига, Брудзинского положительны. С диагнозом «грипп», «отек мозга» отправлена в инфекционную больницу. 1. Согласны ли Вы с таким диагнозом? 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. План неотложных мероприятий. Задание 8. Больной П. 25 лет, рабочий. Обратился в МСЧ завода в связи с плохим самочувствием, слабостью, повышением температуры тела до 37,5° С, появлением кашля и насморка, головной боли. Осмотрен врачом. Отмечены отечность, гиперемия слизистой ротоглотки. С диагнозом «грипп» отправлен домой. В течение следующих 2-3 дней самочувствие ухудшилось, нарастала слабость, мучил сухой кашель, насморк, стала выше температура, исчез аппетит, плохо спал ночью. Врач поликлиники, вызванный на дом, выявил гиперемию и одутловатость лица, отечность конъюнктив и краев век, слезотечение и светобоязнь. Кашель был частым, грубым, голос - охрипшим. При осмотре рта и глотки - яркая гиперемия, отечность, рыхлость слизистой. На внутренней поверхности щек (напротив коренных зубов) беловатые образования до 1 мм в диаметре, окруженные небольшим венчиком красноты. В легких рассеянные сухие хрипы, пульс 98 уд/мин, ритмичный. Передние шейные лимфоузлы увеличены, безболезненны. Печень не увеличена. Менигеальных явлений нет. 1. Поставьте диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Решите вопрос о необходимости госпитализации.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ВОПРОСАМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Группа острых респираторных заболеваний - ОРЗ - состоит из различных по этиологии и сходных по клиническим проявлениям болезней, отличающихся по тяжести течения и локализации поражения респираторного тракта. ОРЗ вызываются вирусами, бактериями, хламидиями, микоплазмами. Возможны ассоциации возбудителей - вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные и вирусно-ви-русные ОРЗ (миксты). Среди вирусных ОРЗ наиболее значимы грипп, аденовирусная, риновирусная и, в меньшей степени, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция. Бактериальные инфекции дыхательных путей чаще всего обусловлены стрептококками, стафилококками и менингококками. Многие возбудители (вирусы кори, краснухи, мононуклеоза, хламидии, легионеллы, иерсинии и др;) также могут вызывать поражение слизистых оболочек, хотя в группу ОРЗ вызываемые ими болезни не включены. 2. При обследовании больного необходимо не только выявить синдром катарального воспаления дыхательных путей, но и охарактеризовать его. Характер и интенсивность воспаления в различных отделах респираторного тракта, преимущественная локализация изменений являются основой клинической диагностики и дифференциального диагноза. Синдром катарального воспаления дыхательных путей складывается из следующих симптомокомплексов: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут возникать изолированно или в сочетании. Ринит. Воспаление слизистой оболочки носа. Ощущение заложенности носовых ходов, затруднение дыхания через нос, чихание, выделения из носа. При объективном обследовании - водянистое, слизистое, слизисто-гнойное, кровянистое отделяемое. Слизистая носа отечна, гиперемирована, иногда покрыта корками, могут быть и фибринозные налеты. Фарингит. Воспаление слизистой оболочки стенок глотки. Ощущение першения, царапанья в горле, болезненность при глотании, чувство жжения. Объективно - гиперемия задней и боковых стенок глотки (яркая, но может быть и цианотичная), отечность, зернистость, могут быть мелкие кровоизлияния. Отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, гнойное. Иногда - сухость слизистой. Ларингит, Воспаление слизистой гортани. Ощущение першения, саднения, царапанья в горле, кашель. Важный и частый признак - изменение голоса. Он становится хриплым, грубым, иногда беззвучным, небольшая боль при глотании. Характерен грубый «лающий» кашель. При ларингоскопии - гиперемия и отечность слизистой оболочки гортани, утолщение и гиперемия истинных голосовых связок. Возможно развитие стенозирующего ларингита («ложного» крупа). Трахеит. Воспаление слизистой оболочки трахеи. Ощущение саднения за грудиной, кашель с усилением болей за грудиной. Бронхит и бронхиолит. Воспаление слизистой оболочки бронхов. Набухание и утолщение слизистой оболочки бронхов, скопление вязкой мокроты, возможна полная закупорка отдельных бронхов, наличие разной выраженности бронхоспазма. Клинические проявления - кашель (сначала сухой, затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты), сухие, иногда влажные хрипы (средне-, мелкопузырчатые), исчезающие при откашливании. Удлинение выдоха, затруднение дыхания. При развитии бронхиолита - одышка, дыхательная недостаточность, мучительный кашель со скудной мокротой. 3. Источником инфекции при вирусных ОРЗ является больной человек. Путь передачи - воздушно-капельный. Распространению болезней способствует скученность людей, снижение сопротивляемости организма в результате различных факторов (переохлаждение, гиповитаминозы, стрессы и др.). Заболеваемость значительно повышается в зимне-весенний период. 4. Грипп вызывается вирусами, имеющими разнообразную комбинацию антигенов. Выделены 12 типов гемагглютинина и 9 нейраминидаз. Отличительной чертой вирусов гриппа А и В является изменчивость антигенной структуры: «дрейф» - частые, но незначительные изменения антигенного состава, «шифт» - сдвиг (резкие изменения с заменой одного антигена на другой). В результате антигенного сдвига появляются новые вирусы, вызывающие пандемию гриппа А. Вирус гриппа А циркулирует также среди птиц, других животных. Случаи замены антигенов могут возникать при рекомбинации вирусов человека и животных. Каждые 10 - 40 лет возникает пандемия гриппа А, каждые 2-3 года - эпидемия. Эпидемия гриппа В повторяется через 5-7 лет. Иммунитет после перенесенной инфекции типоспецифический, кратковременный, повторные заболевания гриппом А регистрируются через 2-3 года, гриппом В - через 4-5 лет. Вирус гриппа С вызывает спорадическую заболеваемость. С этими особенностями иммунитета связаны ежегодные эпидемии гриппа, при этом возможно наслоение вспышек гриппа А и В и возникновение длительных двухволновых эпидемий. 5. Вирусы внедряются в эпителиальные клетки дыхательных путей, в них размножаются, разрушают их, попадают в кровь и просвет дыхательной трубки, внедряются в клетки, и процесс распространяется по протяженности. Слизистая оболочка отвечает на внедрение вируса серозным воспалением. Токсин, проникающий в кровь и обусловливающий синдром интоксикации, представляет собой живой вирус или его составные части в сочетании с продуктами распада поврежденных клеток. Вирусы оказывают угнетающее действие на систему клеточного гуморального и местного иммунитета, что способствует активизации условно-патогенных бактерий на поверхности слизистой. Таким образом, создаются условия для развития катарально-респираторного синдрома, интоксикации и бактериальных осложнений - бронхитов, пневмоний. 6. Тяжесть течения ОРЗ определяется выраженностью синдрома интоксикации и катарально-респираторного синдрома. Интоксикация является основным клиническим признаком острого периода гриппа. Результатом бактериальных ОРЗ может быть генерализация инфекции. Менингококковый назофарингит может перейти в менингококцемию, менингит, пневмококковый - в пневмонию, стафилококковый вызвать риносинусит, отит, геморрагическую пневмонию. 7. Основными неотложными, угрожающими жизни состояниями при тяжелом течении гриппа и других ОРЗ, являются геморрагическая пневмония с отеком легких, церебральная гипертензия, острая надпочечниковая недостаточность. Катаральным, так называемым ложным крупом, грипп и другие ОРЗ осложняются преимущественно у детей. Следует помнить и о тяжелых носовых кровотечениях. Клиника неотложных состояний, развивающихся при тяжелом течении гриппа и других ОРЗ, представлена в табл. 4. 8. Грипп, в отличие от других ОРЗ, всегда начинается остро с симптомов интоксикации. В течение нескольких часов повышается температура тела до 38-39° С и более. Больные жалуются на головную боль, преимущественно в лобной области, ломоту в теле, слабость и отсутствие аппетита. Симптомы поражения дыхательных путей заложенность носа, боль в горле, сухой кашель. Боль за грудиной при кашле появляется либо одновременно с синдромом интоксикации, либо позже, но никогда не предшествует. Характерны гиперемия кожи лица, блестящие влажные глаза, гиперемия с цианотичным оттенком слизистой глотки, кровоизлияния в слизистую, жесткое дыхание в легких, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, склонность к коллапсам. Основные дифференциально-диагностические признаки гриппа и других ОРЗ представлены в табл. 1. 9. Наиболее, часто на раннем этапе заболевания приходится проводить дифференциальный диагноз гриппа с такими заболеваниями, как сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, малярия, иерсиниозы, инфекционный мононукле-оз, лихорадка Ку. Дифференциальный диагноз тем более труден, т. к. наряду с признаками интоксикации бывает выражен и катарально-респираторный синдром. Некоторые признаки этих заболеваний (сходство и различия) представлены в табл. 2. 10. Острое воспаление дыхательных путей при кори, краснухе, ветряной оспе, энтеровируной инфекции, а также при таких бактериальных процессах, как дифтерия носа, ме-нингококковый назофарингит обязывают к проведению дифференциального диагноза с острыми респираторными заболеваниями (см. табл. 3). Таблица 4. Осложнения тяжелых форм гриппа и других ОРЗ и их лечение
11. Особенности течения гриппа у детей: преобладание общемозговой симптоматики - головной боли, головокружений, рвоты, нарушения сознания, кратковременных судорог, реже - менингеальных и очаговых симптомов обязывают исключить менингококковую инфекцию, серозный менингит. Следует помнить о геморрагическом и абдоминальном синдромах у детей дошкольного возраста, крупе, астматическом, энцефалитическом синдроме у детей раннего возраста. Энцефалитический синдром. Возникает у детей раннего возраста, имеющих в анамнезе нарушения мозгового кровообращения, травмы головы. Нарушение церебральной ликво-родинамики приводит к отеку головного мозга. Клинически - появление головной боли, рвоты, кратковременные генерализованные судороги, потеря сознания. Менингеальные и очаговые симптомы носят временный характер, легко купируются. Астматический (бронхо-обструктивный) синдром. На фоне катаральных явлений на 2-3-й день болезни появляются симптомы дыхательной недостаточности - одышка экспираторного характера с удлиненным свистящим выдохом с участием вспомогательной мускулатуры, частый кашель, при аускультации - среднепузырчатые хрипы. Геморрагический синдром. Проявляется носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями, экзантемой: кровоизлияния обнаруживают на слизистой неба и склер. Петехии располагаются на лице, шее, верхней части туловища. Абдоминальный синдром. Возникает у детей дошкольного возраста. Характеризуется возникновением интенсивной боли в животе схваткообразного характера. Может симулировать картину острого хирургического заболевания органов брюшной полости. Синдром Рея. Возникает у детей раннего возраста при приеме ацетилсалициловой кислоты. Включает энцефалопатию и жировую инфильтрацию внутренних органов, особенно печени. Внезапно наступает ухудшение, подъем температуры, неукротимая рвота, нарушение сознания с возбуждением, бредом, развивается кома. Прогноз неблагоприятный. 12. Показаниями для госпитализации больных ОРЗ являются: тяжелое течение болезни, возникновение осложнений, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Госпитализируют также больных из организованных коллективов, пассажиров с транспорта дальнего следования, а также людей, за которыми нет необходимого ухода (обычно престарелых или инвалидов). 13. В случаях очень тяжелого течения гриппа может возникнуть необходимость проведения интенсивной терапии (в условиях стационара): при выраженном токсикозе - деток-сикация методом водной нагрузки с форсированием диуреза. При развитии геморрагической пневмонии и отека легких - антибактериальная терапия, дыхание кислородом через спирт, сердечные гликозиды, десенсибилизирующие препараты, наркотики, бронхолитики, гормоны. В случае осложнения ложным крупом - десенсибилизирующие препараты, в том числе гормоны, диуретики. Желательно введение противогриппозного иммуноглобулина, а при бактериальных суперинфекциях показаны антибиотики. Наиболее тяжелых больных лечат в отделениях интенсивной терапии (см. табл. 4). 14. Лечение больных в амбулаторных условиях («стационар на дому») представлено в табл. 5. 15. Современные методы лабораторного обследования больных гриппом и др. ОРЗ включают изоляцию вирусов, индикацию вирусных антигенов в материалах от больных (быстрая диагностика) и выявление специфических антител в сыворотках больных в острой фазе и стадии реконвалесценции (РТГА, РСК, ИФА). Быстрое подтверждение диагноза гриппа и других ОРЗ, необходимое в условиях поли клинической работы, производится с помощью метода им-мунофлуоресцентной диагностики (МИФ) и иммунофермент-иого метода индикации вирусных антигенов (ИФА) в смывах из ротоглотки. 16. Противоэпидемические мероприятия в очаге гриппа ц других ОРЗ проводятся методом разобщения больных от здоровых. Больные из общежитии госпитализируются. Показано частое проветривание и ультрафиолетовое облучение помещений. Рекомендуется ношение 4-слойных марлевых масок. В эпидемических очагах (семьях, квартирах, комнатах общежитии, больничных палатах) проводят экстренную химиопрофилактику противовирусными препаратами: 1) ремантадин по таблетке (0,05) взрослым после еды. 1—2 раза в день в течение 2—7 дней; 2) арбидол по 2 таблетки (0,2) взрослым 2 раза в день в течение 3 недель; 3) оксолиновая мазь — ежедневное двукратное смазывание слизистой оболочки носа в течение 7—10 дней; 4) лейкоцитарный человеческий интерферон --- ежедневное закапывание или распыление в каждый носовой ход по 5 капель с интервалом не менее 6 часов (преимущественно детям).
Таблица 5 Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1284 | Нарушение авторских прав |