История болезни. Диагноз: Диффузный нейродермит
Больной: x
Диагноз: Диффузный нейродермит.
Куратор МатвееваО. С.
Ст. IV курса 446 гр.
леч. факультета.
День курации
“ 3 ” 02 199 7 г.
I. паспортная часть
Фамилия x
Имя x
Отчество x
Возраст22 года
Профессияпереплётчик (КБСМ).
Дом. адресСПб., ул. Ольги Форш
Дата поступления27.01.1997 г.
Диагноз ______________ диффузный нейродермит.
II. жалобы
На момент поступления: высыпания в области головы,
лица и шеи, локтевой области,
предплечья и кисти, подколенной
области, сопровождающиеся
сильным зудом.
III. anamnesis morbi
Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза
в 6 лет, когда появились высыпания в области головы,
лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся
сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне - зимний период.
В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного
нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая”
и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось
временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.
Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились
высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой
области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся сильным зудом.
По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние
резко ухудшилось, в связи с чем обратился в КВД № 122,
где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступило кратковременное улучшение. После чего вновь наступило обострение, которое связывает с переохлаж-дением после приёма алкоголя, в связи с чем обратился
в больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён на дневной стационар.
Имеет больничный лист с 27 января.
IV. anamnesis vitae
В детстве развивался соответственно возрасту. В 10 лет перенёс краснуху.
У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.
Семейное положение: холост.
Условия труда и быта нормальные.
Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.
Профессиональные вредности: бумажная пыль,
загрязнения.
Вредные привычки: курит с 14 лет, злоупотребляет
алкоголем. Употребление наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические высы-пания по- типу крапивницы на употребление шоколада,
цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии,
инъекции(до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
V. status praesens objectivus
1. Общий осмотр кожи.
Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа
сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,
стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный
рисунок, наличие изолированных папул. На поверх-
ности поражённых участков тонкие отрубевидные
чешуйки и местами - экскориации с серозными и
гемморагическими корочками. В области складок на
фоне выраженной лихенизации имеются линейные
трещины.
Волосяной покров: равномерный, симметричный,
соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена
равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.
Лимфатическая система: подчелюстные и шейные узлы
размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны;
надключичные, подключичные, подмышечные,
паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет,
мышечная система развита хорошо;
сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется;
пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный,
удовлетворительного наполнения; не
напряжён; симметричен на обеих руках;
АД - 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
Границы
сердца
| Относительная сердечная тупость
| Абсолютная
сердечная тупость
| Правая:
IV м/р.
III м/р.
| на 1.5 см от правого края грудины
у правого края грудины
| у правого края
грудины
у левого края
грудины
| Верхняя
| соответствует нижнему краю
III ребра по l. parasternalis
| верхний край
IV ребра
между l.sternalis и l.parasternalis
| Левая:
V м/р.
IV м/р.
III м/р.
| 1.5 см кнутри от
l.medieclavicularis sinistra
1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra
на 1 см от левого края грудины
| на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости
на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости
на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости
| Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, соотношение тонов
на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система.
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней
глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной,
грудная клетка конусообразной формы.
Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична,
голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково
в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
| правое лёгкое
| левое лёгкое
| l.parasternalis
| верхний край VI
ребра
| ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
| l.medioclavicularis
| нижний край VI
ребра
| ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
| l.axillaris ant.
| VII ребро
| VII ребро
| l.axillaris med.
| VIII ребро
| IX ребро
| l.axillaris post.
| IX ребро
| IX ребро
| l.scapularis
| X ребро
| X ребро
| l.paravertebralis
| на уровне остистого отростка
XI грудного позвонка
|
Высота стояния верхушек:
| справа
| слева
| спереди
| 3.5 см выше ключицы
| сзади
| на уровне остистого отростка
VI шейного позвонка
| Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant.
справа - 5 см, слева - 5 см.
При сравнительной перкуссии - коробочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная система.
Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта са-нирована. Миндалины удалены.
Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка в левой под-
вздошной области пальпируется, диаметром 1 см, поверх-
ность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется; восходящая кишка-
не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпирует-ся, диаметром 1.5 см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не пальпируется.
Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги,
размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.
Селезёнка: не пальпируется; при перкуссии верхний полюс-IX ребро, нижний полюс-XII ребро по l. axillarisant.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области: поясничная область сим- метрична, без видимых деформаций.
Почки не пальпируются.
Осмотр наружных половых органов: при осмотре дефор- маций и каких-либо изменений не выявлено. По развитию соответствуют возрасту.
Пальпация наружных половых органов: грубых измене-ний не выявлено.
6. Нервная ситема.
Повышенная возбудимость.Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен.Патологических рефлексов нет.
7. Органы чувств.
Зрение: миопия visus OS = -5,0; visus OD = -7,0.
Слух, обоняние, осязание в полном объёме.
8. Дерматологический статус.
Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области.
Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к группировке.
Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.
VI. окончательный диагноз и
его обоснование
На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан- ных объективного осмотра (1. первичные элементы - мелкие папуллёзные элементы со склонностью к группи-ровке; 2. вторичные элементы - лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и шеи, лок-тевой области, предплечья и кисти, подколенной области;
4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее забо-левание - экссудативный диатез; 6. сильный зуд; 7. реци-дивы заболевания в осенне - зимний период и ремиссии в
летний период;) был поставлен диагноз диффузного нейродермита.
VII. дифференциальный диагноз
Пока-затели.
| Нейродермит.
| Экзема.
| Токсикодермия.
| Клини-
ка.
| Элементы сыпи локализуются на:
задней и боковой поверхности шеи, кубитальных и подколенных ям-ках. Отмечается общий ксероз ко-жи и лихенифика-ция. Кожные про-явления сочета-ются с другими аллергическими состояниями- ри-
нитом и астмой.
| Элементы сы-пи локализу-ются симмет-рично, на раз-гибательных поверхностях конечностей.
Имеются аллергиды- экзе-матиды, очаги лихенизации.Процесс
может быть в состоянии эритродермии.
| Элементы сы-пи локализу-ются на любых участках тела вплоть до то-тальной эри-тродермии.
Сыпи бывают: пятнистые, папулезные, уртикарные, везикулезные,
буллезные,
эритематоз-ные.
| Эле-менты сыпи.
| Эритема,папулы,уртикарные элементы.
| Пятна,папулы, везикулы, эро-зии, ” экзема-тозные колод-цы”, чешуйки, корочки.
| Пятна, папу-лы, уртикар- ные элементы
везикулы, буллы,
эритема.
| При-чина заболе-вания.
| Врождённые аномалии образования ферментов и белков.
| Нервно-аллергическое заболевание.
| Приём пищи и лекарствен-ных веществ, обладающих аллергическими и токсико-аллергически-ми свойствами
|
Субьек-тивные
ощуще-ния.
| Периодические приступы зуда, сухость кожи.
| Зуд, жжение, напряжение и стянутость кожи, общие явления, лихо-радка, повы-шение темпе-ратуры.
| Сильный зуд, ряд общих расстройств: головная боль, потеря аппетита, общая слабость.
| Тече-
ние.
| Хроническое,
чередование рецидивов и ремиссий.
| Длительное,
рецидивирую- щее, волно-образное.
| Острое, про-ходящее после прерывания действия эти-ологического фактора.
|
VIII. этиология и патогенез основного
заболевания.
Важную роль в развитии нейродермита играют нару-шения функционального состояния различных отделов
нервной системы. Об этом свидетельствуют, в частности,
стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение проницаемости сосудов кожи, наруше-
ние терморегуляционных рефлексов и выработки условных
рефлексов, эффективность гипнотерапии.
Причинами данного заболевания могут быть врождён-
ные аномалии: нарушение образования различных фермен-
тов; нарушение образования белков (агистидинизация
приводит к общей сенсибилизации); эктодермальная ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу-
линемия, связанная с полом и т.д.; нарушение сахарного обмена - снижение толерантности к глюкозе; аномалия
эозинофильных клеток; гипертиреодизм; дисфункции кле-
точного и гуморального иммунитета (уменьшение цирку-
лирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при
увеличении IgG и IgE). Данная диспропорция обусловли-вает постоянноеподдержание на коже инфекционного про-
цесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные рас-
стройства (повышение парасимпатического тонуса); неадекватную чувствительность сосудистой стенки к ацетил-
холину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину,
брадикинину, серотонину (вазодилататорам).
IX. лечение
1. Диета с понижением белков, к которым повышена
чувствительность и включение их в рацион кисло-
молочных продуктов.
2. Витаминотерапия (витамины и его производные,
, A и E).
3. Рекомендуются десенсибилизирующие препараты
(препараты кальция).
X. список используемой
литературы
1. С. Т. Павлов “Кожные и венерические болезни “
Москва - “ Медицина “ - 1985 г.
2. В. В. Владимиров “ Кожные и венерические болезни “
Москва - Медицина - 1980 г.
3. Л. Д. Тищенко “ Практикум по дерматовенерологии “
Москва - Университет дружбы народов - 1990 г.
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 351 | Нарушение авторских прав
|