АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методи обстеження

Лабораторні дані:

- виражена білірубінемія, переважно, за рахунок прямого білірубіну;

- білірубінурія з відсутністю уробіліну в сечі;

- відсутність стеркобіліну в калі;

- висока активність лужної фосфатази в крові (більше 10 од);

- незначно підвищена активність трансаміназ в крові;

- негативна тимолова проба;

- ознаки гіпокоагуляції (знижена кількість фібриногену, подовжений час згортання крові);

- анемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ.

Сонографічне (ультразвукове) дослідження дозволяє оцінити розміри печінки, жовчного міхура, внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів, пухлин, стану підшлункової залози.

ЕРПХГ дозволяє оцінити стан жовчновивідних протоків, діагностувати наявність конкрементів чи пухлини головки підшлункової залози.

Черезшкірна черезпечінкова холангіографія – дозволяє встановити рівень блоку холедоху та його причину.

Контрастна рентгенографія шлунку і ДПК – дозволяє встановити непрямі ознаки патологічного процесу в підшлунковій залозі або діагностувати дуоденостаз.

Лапароскопія – є діагностично-лікувальним заходом.

Гостра печінкова дисфункція. Обтураційна жовтяниця завжди викликає гостру печінкову дисфункцію, яка, як правило, є причиною смерті цих хворих.

В практичному відношенні хірурги ви­ді­­ляють три стадії гострої печінкової дисфункції. Четверта стадія гострої печінкової недостатності (кома) в умовах хірургічного стаціонару не зустрічається.

- I ступінь – жовтушність шкіри і склер, емо­цій­но-психічна неврівноваженість, відчуття дискомфорту, втомлюваність, ос­лаблення пам'яті, порушення сну, головний біль, тахікардія (до 100 уд в хв.), олігурія (700-800 мл в добу), гіпербілірубінемія (200 мкмоль/л), диспро­теїнемія, помірна активність цитолітичних ферментів в крові.

- II ступінь – з'являлються прояви токсичної енцефалопа­тії: загальмованість, сповільнена реакція на подразники, тремор рук, повік, різ­­ке ослаблення пам'яті і порушення сну. Шкіра і склери ікте­рич­ні, спостерігається виражений шкірний свербіж, погіршується апетит, вини­кає нудота і блювання, частота серцевих скорочень зростає до 100-120 уд в хвилину, знижується артеріальний тиск, об'єм добового діурезу змешується до 500-600 мл, кількість загального білірубіну крові 200-350 мкмоль/л, гіпер­глікемія, се­човина крові зростає до 10-20 ммоль/л. Зростає актив­ність АсТ, АлТ, ЛФ, що вказує на пошкодження внутрішньо­клі­тин­них біо­­енер­ге­тич­­них систем гепатоцитів – мітохондрій.

- III ступінь – переважають симтоми різко вираженої церебральної дисфункції: сплутана свідомість, адинамія, періодичне психомоторне збудження, ейфорія або депресія, дизартрія. Крім того, у всіх пацієнтів відмічається виражена жовтяниця, тяжкий загальний стан, деколи лихоманка, біль в м'язах, тахікардія вище 120 уд в хв., гіпотонія, блювання, олігурія (300-400 мл в добу), гіпербілірубінемія (350 мкмоль/л і вище), гіперглікемія, сечовина крові зростає до 20 ммоль/л і вище, креатинін – вище 300 мкмоль/л. Різко зростає активність цитолітичних ферментів.

Рівень загального білірубіну в крові не завжди від­по­відає ступеню важкості гострої печінкової дисфункції. Важливе значення в її розвитку має вплив природних факторів в анамнезі: перенесений інфекційний гепатит, хронічні захворювання печінки, тривалий прийом медикаментів, шкідливі умови праці (вплив токсичних сполук), хронічні отруєння, зловживання алкоголем та ін.

Холангіт. Гострий холангіт є частим супутником обтураційної жовтяниці. Це запалення жовчних протоків може бути і наслідком і причиною холестазу.

За перебігом:

- гострий;

- хронічний;

- облітеруючо-склеротичний.

За характером морфологічних змін:

- катаральний;

- фібринозний;

- фібринозно-виразковий;

- гнійний.

За клінічним перебігом;

- жовтушна форма – з переважаючими ознаками жовтяниці та вираженої інтоксикації. Тривала жовтяниця при цій формі холангіту швидко призводить до гострої печінково-ниркової дисфункції і смерті хворого;

- септична форма – на фоні обтураційної жовтяниці виникає запальний процес в позапечінкових та внутрішньопечінкових ходах. Клінічними ознаками цієї форми холангіту є бурхливий початок з підвищенням температури тіла до 40°С, гектичний характер температури (спад і підйом температури супроводжується потінням), виражений біль в правому підребер’ї, жовтушність шкіри і склер, при пальпації живота спостерігається болючість і напруження м’язів в правій підреберній ділянці, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Мюссі, ознаки гнійного запалення в загальному аналізі крові;

- панкреатична форма – на фоні клінічних ознак гострого холециститу і холангіту приєднуються ознаки гострого панкреатиту. Виникає виражене блювання, яке не приносить полегшення, жовтяниця, гектична температура тіла, колапс, падіння артеріального тиску, точкові крововиливи на передній черевній стінці, висока активність діастази крові і сечі.

При поєднанні холангіту і обтураційної жовтяниці комплекс лікувальних заходів включає в себе не тільки розвантаження жовчних шляхів і дренування холедоха, а й потужну антибактеріальну і детоксикаційну терапію.

Диференціальна діагностика. Обтураційну жовтяницю диференціюють з:

- паренхіматозною (печінковою) жовтяницею, спричинену вірусним чи токсичним гепатитом;

- гемолітичною (надпечінковою) жовтяницею, спричинену гемолізом еритроцитів (отруєння, захворювання крові).

Вірусний гепатит характеризується клінічною тріадою в переджовтушному (продромальному) періоді: свербінням шкіри, підвищенням температури тіла, артралгією. В анамнезі: контакт з хворим на гепатит, або виконання ін’єкцій, переливань крові і її компонентів, лікування в стоматолога. В 50 % хворих збільшена селезінка, помірно збільшена печінка, при пальпації її край округлий, м’який, помірно болючий. Лабораторно: підвищення трансаміназ (більше АлТ), позитивна тимолова проба, позитивна реакція на жовчні пігменти і уробілін в сечі, позитивні специфічні реакції на маркери гепатиту А, В, С.

Для гемолітичної жовтяниці в анамнезі: контакт з отрутами (тяжкі метали, тетраетилсвинець, бензин), переливання несумісної крові чи її компонентів, хвороби крові. Початок поступовий, без приступів жовчної кольки, відсутній продромальний період. Колір шкіри є лимонно-жовтим, болючість в правому підребер’ї відсутня, печінка збільшена незначно, а селезінка – дуже велика, підвищення температури тіла немає, сеча і кал темного кольору. В загальному аналізі крові є зміни форми і об’єму еритроцитів, гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну, в калі – стеркобілін.

Тактика і вибір методу лікування. При виборі методу хірургічного лікування обтураційної жовтяниці, слід максимально об’єктивно оцінити тяжкість стану хворого. Для цього враховують:

- причину обтурації жовчновивідних шляхів;

- стадію гострої печінкової дисфункції;

- тривалість та інтенсивність гемостазу;

- наявність і характер холангіту;

- тяжкість і вираженість супутньої патології;

- вік хворого.

Лікувальні заходи в передопераційному періоді:

- корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (e-амінокапронова кислота, вікасол, кальцію хлорид, одногрупна свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз);

- покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, гепатопротектори);

- дектоксикаційні заходи (неогемодез, лактосорбітол, лактопротеїн з сорбітолом, ентеросорбенти: ентеросгель, силард П, полісорбітол);

- антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат);

- імуномодулятори та імунокоректори (тімалін, Т-актівін, ербісол, імунал, ехінацея).

Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Однак більш доцільними і ефективними є малоінвазивні методи декомпресії: ЕПСТ та стентування великого дуоденального соска.

Методи і тактика оперативного лікування. При поєднанні калькульозного холециститу і холедохолітіазу, ускладненого обтураційною жовтяницею виконують оперативні втручання в два етапи:

Першим етапом проводять ЕРПХГ, яка дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію конкрементів та ЕПСТ з видаленням конкрементів кошиком Дорміа. Після цього – на 3-4 добу проводять УЗД і біохімічне дослідження крові. Якщо холедох не розширений і не містить конкрементів а рівень загального білірубіну знизився, то другим етапом виконують ЛХЕ. Такий підхід використовують у хворих літнього і старечого віку, з високим ризиком оперативного втручання, тяжким ступенем гострої печінкової дисфункції.

Якщо немає технічної змоги для виконання ЕПСТ, або конкременти видалити не вдалося, то виконують лапаротомію, холецистектомію, ревізію холедоха, видалення з нього конкрементів, переконуються в його прохідності і проводять зовнішнє дренування холедоха. Якщо холедох є значно розширений (2 см і більше), то накладають ХДА або ХЄА.

При обтураційній жовтяниці на грунті раку головки підшлункової залози виконують холецисто­єюно­анас­то­моз, і, якщо пухлина є операбельною, через 45-60 днів – радикальну операцію: ПДР. При обтураційній жовтяниці на грунті раку дистальної частини холедоха переконуються в прохідності міхурової протоки і накладають холецистоєюноанастомоз (паліативна операція). При раку воріт печінки проводять транспечінкове зовнішньо-внутрішнє каркасне дренування (паліативна операція).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 443 | Нарушение авторских прав