АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода в каждом конкретном случае

Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода в каждом конкретном случае. При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания. Изменение характера питания и качества пищи, увеличение объема жидкости, изменение образа жизни с увеличением физической нагрузки - все эти факторы в большинстве случаев приводят к нормализации стула и улучшению качества жизни. В питание необходимо включить пищевые волокна, фрукты, овощи, в состав которых входит целлюлоза. При ослаблении моторной функции кишечника в рационе должны присутствовать желчные пигменты, сахаристые вещества, холодные блюда, клетчатка. Правильный режим питания и питьевой режим необходимы и матери, если ребенок находится на грудном вскармливании. Грудным детям необходимо ввести в рацион фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива, а также обеспечить достаточный прием жидкости. При непереносимости молока необходим перевод ребенка на искусственное вскармливание. При простых запорах можно использовать смеси "Фрисовом", "Бифилис". У детей старше одного года при непродолжительных запорах возможно добавление в питание пшеничных отрубей [21].

Дети, которые долго страдают запорами и/или имеют энкопрез, нуждаются в длительном и систематическом лечении. Кроме диетотерапии в этих случаях показано назначение медикаментозных средств, очистительных и гипертонических клизм, физиотерапии.

Медикаментозная терапия включает назначение слабительных препаратов, прокинетиков, препаратов для коррекции дисбиоза, метаболитную терапию.

Слабительные средства относятся к препаратам, которые достаточно часто применяются родителями при лечении запоров до обращения к врачам.

Слабительные препараты разделяются на следующие группы:

• Препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника (агар-агар, морская капуста, льняное семя, метилцеллюлоза, целлюлоза, лактулоза), и солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат). Их действие приводит к увеличению объема кишечного содержимого, более жидкой консистенции каловых масс, уменьшению времени пассажа содержимого по кишечнику;
• Препараты, стимулирующие действие кишечника, вызывающие раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки (антрахиноны - корень ревеня, кора крушины, лист сенны, Регулакс, Бисакодил, касторовое масло);
• Препараты, размягчающие фекалии (вазелиновое масло).

Из препаратов первой группы наиболее часто в педиатрической практике используется лактулоза (Дюфалак). Лактулоза не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку препарат поступает в практически неизмененном виде, где в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную). Это приводит к нормализации микрофлоры, повышению осмотического давления в просвете кишки, увеличению общего объема биомассы, снижению рН в просвете толстой кишки. Стимуляция кишечной моторики обеспечивается за счет увеличения объема каловых масс и прямого действия на кишечную стенку [22]. Лактулоза способствует восстановлению нормального состава микрофлоры кишечника не менее чем у 79% пациентов [23].

Увеличивая осмотическое давление в кишечнике примерно в 4 раза, лактулоза обладает менее выраженным осмотическим эффектом, чем неабсорбируемые соли, увеличивающие осмотическое давление в десятки раз. Такое небольшое повышение давления уменьшает потерю воды организмом, но позволяет уменьшить всасывание воды в толстой кишке. Так как лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, ее применение не влияет на электролитный состав крови и не приводит к потере электролитов через желудочно-кишечный тракт. Эти два фактора имеют большое значение для новорожденных и грудных детей, которые склонны к развитию эксикоза. Также имеет значение стимулирование лактулозой роста ацидофильной флоры, в результате чего угнетается размножение протеолитических микроорганизмов и уменьшаются проявления каловой интоксикации у детей с хроническими запорами [24]. Назначают лактулозу в дозе от 5 до 30 мл 1-2 раза в день натощак. Для детей в возрасте до 1 года начальная доза составляет 10 мл, поддерживающая - 5 мл, от 1 до 6 лет начальная доза составляет 15 мл, поддерживающая - 10 мл, в 7-14 лет начальная доза 25-30 мл, поддерживающая - 20 мл. Мы использовали Дюфалак в лечении хронических запоров у 58 детей. Положительная динамика у всех детей отмечалась на 2-5-е сутки, побочных эффектов не было зарегистрировано.

Вторая группа препаратов, в которую входят антрахиноны и дифенолы, является наиболее многочисленной. Особенно большое количество медикаментов включают препараты сенны (Пурсеннид, Сенаде, Регулакс, александрийский лист). Под действием кишечной микрофлоры ант-рохинон расщепляется на два активных метаболита: ант-рол и антрон. Их действие приводит к раздражению баро-рецепторов и усилению перистальтики. Однако эти препараты имеют ряд побочных эффектов, которые ограничивают их применение в детском возрасте. К ним относятся аллергические реакции, лекарственная диарея с метаболическими нарушениями, меланоз толстой кишки, эффект привыкания при длительном применении. В этой связи в Германии с 1996 г. препараты данной группы не рекомендованы к применению у беременных, в период лактации и у детей в возрасте до 10 лет [25].

Действие препаратов группы дифенола, а именно Бисакодила, несколько отличается от антрохинонов. После всасывания в тонкой кишке он метаболизируется в печени, а затем вместе с желчью поступает в кишечник, где расщепляется микрофлорой до конечных продуктов. Они раздражают слизистую оболочку кишечника, повышают секрецию слизи и стимулируют перистальтику. Помимо секреторного действия, Бисакодил оказывает эффект на мо-торику толстой кишки. При его применении в форме свечей он увеличивает пропульсивные сокращения толстой кишки.

Препаратом, размягчающим фекальные массы, является вазелиновое масло. Оно показано детям с условно-рефлекторными или "сдерживающими" запорами. Вазелиновое масло размягчает каловые массы и способствует формированию их объема. Также важно, что вазелиновое масло не всасывается в кишечнике, и при назначении его между приемами пищи не влияет на всасывание питательных веществ, электролитов и жирорастворимых витаминов. Детям до одного года обычно назначается 2,5-5 мл, в 1-3 года - 5-10 мл, детям старше 4-х лет - 10-15 мл, частота приема вазелинового масла - 2-3 раза в день между приемами пищи [25].

Прокинетики - лекарственные препараты, оказывающие первично стимулирующее действие на пропульсивную активность толстой кишки. Наиболее изученным препаратом данной группы является цизаприд - антагонист 5-НТ-4 рецепторов [26]. Его действие заключается в увеличении выделения ацетилхолина из постганглионарных окончаний кишечного сплетения. При приеме цизаприда не развиваются электролитные нарушения. Препарат выпускается в форме суспензии и в таблетках. Доза цизаприда для детей с весом до 25 кг составляет 0,2 мг/кг 2-3 раза в день, для детей с весом от 25 до 50 кг максимальная суточная доза составляет 5 мг/кг, а детям, вес которых превышает 50 кг, рекомендовано давать взрослую дозу: 10 мг 3 раза в день за 15-20 минут до еды. Возможен длительный прием препарата до 2-3 мес. Из побочных эффектов можно выделить кардиотоксическое действие, а именно нарушение сердечного ритма, удлинение интервала PQ и развитие аритмий, встречающиеся при передозировке препарата. В этой связи цизаприд следует с осторожностью назначать детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями сердечного ритма.

Домперидон, являясь антагонистом дофамина и блокируя рецепторы к нему, влияет на моторную функцию ЖКТ. Действие домперидона на нижние отделы кишечника существенно уступает цизаприду, и он обычно используется при сочетанном поражении верхних и нижних отделов пищеварительного тракта.

Особое место в лечении запоров занимают клизмы. По составу различают водные, солевые, масляные и травяные виды клизм. По концентрации солевого раствора можно выделить очистительные клизмы (1% раствор хлорида натрия) и гипертонические клизмы (10% раствор хлорида натрия). Максимальный объем вводимой жидкости при очистительных клизмах составляет - 500 мл, при гипертонических - 200 мл. Сифонная клизма объемом 3-10 л 1%-го раствора хлорида натрия применяется у детей с каловыми завалами и каловыми камнями. Объем вводимой жидкости должен быть равен объему выводимой для предотвращения водной интоксикации. Вид клизмы и объем вводимой жидкости подбирают в каждом случае индивидуально. При длительных запорах и каловой интоксикации применение клизм предпочтительно в течение 3-4 нед. Педиатры чаще сталкиваются с "условно-рефлекторными" запорами, при которых можно ограничится небольшой длительностью данной терапии (5-10 дней) и небольшими объемами жидкости. Главный принцип при подборе объема клизмы - это минимальный объем при котором происходит дефекация (при аноректаль-ной манометрии - минимальный объем, вызывающий позыв на дефекацию). При воспалительных изменениях в прямой кишке рекомендовано применение масляных клизм. Лечение трещин анального канала, которые часто встречаются при "сдерживающих" запорах, необходимо проводить как можно раньше, так как они ухудшают течение заболевания.

В комплексном лечении хронических запоров также отмечаются изменения микрофлоры кишечника. Наиболее часто встречается недостаточный рост лактобактерий. Добавление в терапию биопрепаратов позволяет получить более быстрый эффект, а длительное их применение позволяет увеличить продолжительность ремиссии.

В лечении хронических запоров у детей часто используются препараты метаболитного действия (Глицин, Биотредин, Лимонтар, поливитамины). Также хороший эффект дает применение физиотерапевтических методов лечения, криомассаж, ЛФК. При многолетних хронических запорах и при отсутствии адекватной терапии у детей развиваются необратимые изменения в стенках прямой кишки, а затем и в вышележащих отделах, что приводит к необходимости хирургического лечения.

Заключение

Проблема хронических запоров в настоящее время является одной из актуальных в детской гастроэнтерологии. Лечение запоров представляет собой сложную задачу, которая требует от педиатра знания патофизиологии кишечника и особенностей детского возраста. Адекватная терапия, которую следует назначать как можно раньше, может значительно улучшить прогноз заболевания. Профилактические мероприятия: сбалансированное питание с достаточным количеством овощей, клетчатки и пищевых волокон, достаточное количество жидкости, двигательная активность и воспитание у детей позывов на дефекацию, -позволяют значительно снизить риск развития запоров в детском возрасте.

Литература

• Златкина А.Н. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М., 1994,350с.
• Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. Constipation-Petersfield UK, Bristol, USA. 1994,402р.
• Заболевания органов пищеварения у детей (тонкая и толстая кишка) (под ред. Баранова А.А., Климанской Е.В.). М., 1999, 210 с.
• Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology, 1993, vol. 105, p. 1557-1564.
• Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut, 1999, vol. 45, p. 43-47.
• Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on constipation. Gastroenterology, 2000, vol. 119, p. 1761-1766.
• Lemon J.N., Brooke O.G. Frequency and weight of normal stools in infancy. Arch Dis Child, 1979, vol. 54, p. 719-720.
• Weaver L.T., Steiner H. The bowel habit of young children. Arch Dis Child, 1984, vol. 59, p. 649-652.
• Weaver L.T., Ewing G., Taylor L.C. The bowel habit of milk-fed infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, vol. 7, p. 568-571.
• Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 1998, с. 5-6.
• American Medical Association: Drug evaluation annual. 1992.
• Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999, 366с.
• Croffie J.M.B., Fitzgerald J.F., Pediatric gastroenterology disease. Idiopathic constipation, Clinical manifestation and management. 2000, p. 830-844.
• Schuster M.M. The riddle of the sphincters. Gastroenterology, 1975, vol. 69, p. 249-262.
• Филин В.А., Алиева Э.И., Лукин В.В, Халиф И.Л. Хронические запоры у детей. Пособие для врачей. М., 2000, с. 8-10.
• Loening-Baucke V. Constipation in children. N Engl J Med, 1998, vol. 15, p. 1155-1156.
• Loening-Baucke V. Factors determining outcome in children with chronic constipation and faecal soiling. Gut, 1989, vol. 30, p. 999-1006.
• Кедик Л.В. Клиническое и ультразвуковое изменения при нарушениях функции толстой кишки у детей. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 1993.
• Ленюшкин А.И. О хронических запорах у детей. Детский доктор, 2000, №1, с. 26-35.
• Felt-Bersma R.J., Роеп А.С., Cuesta M.A. et al. Referral for anorectal function evaluation: therapeutic implications and reassurance. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1999, vol. 11, p. 289-294.
• Сичинава И.В., Горелов А.В. Запоры у детей. Детский доктор, 2001, №4, с. 40-44.
• Ewe К., Ueberschaer В., Press A.G., Kurreck С., Klump M. Effect of lactose, lac-tulose and bisacodyl on gastrointestinal transit studied by metal detector. Aliment Pharmacol Ther, 1995, vol. 9, p. 69-73.
• Таболин В.А., Володин Н.Н., Гераськина В.П., Тихонов В.В. Применение Нормазе у недоношенных детей первого месяца жизни. Тез. конф. "Применение препарата Нормазы в педиатрии". М., 1992, с. 34-36.
• Осипова Г.И. Использование Нормазе при дисбактериозах кишечника у детей. Тез. конф. "Применение препарата Нормазе при инфекционных заболеваниях". Л., 1991, с. 40-44.
• Loening-Baucke V. Controversies in the management of chronic constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001, vol. 32, p. 38-39.
• Nurko S., Garcia-Aranda J.A., Worona L.B., et al. Cisapride for the treatment of constipation in children: A double-blind study. J Pediatr, 2000, vol. 136, p. 35-40.
• Вопросы современной педиатрии, 2002, Т.1, N6, с.56-61

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 419 | Нарушение авторских прав