АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: лечение

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: общие сведения

Эти тахикардии возникают по механизму повторного входа возбуждения. Контур его находится внутри синусового узла или предсердий либо, что бывает гораздо чаще, внутри АВ-узла, либо в нем участвуют дополнительные пути проведения между желудочками и предсердиями. Эти пути могут быть скрытыми (ортодромная тахикардия) либо явными. Явный дополнительный путь проведения, то есть такой путь, проведение по которому осуществляется и при синусовом ритме, ведет к синдрому WPW. При синдроме WPW возможны и ортодромная тахикардия (импульс проводится от предсердий к желудочкам через АВ-узел, обратно - по дополнительному пути), и антидромная тахикардия (от предсердий к желудочкам - по дополнительному пути, обратно - через АВ-узел).

При антидромной тахикардии наблюдаются широкие комплексы QRS, при всех остальных - узкие (если нет аберрантного проведения).

В отсутствие синдрома WPW более чем 90% наджелудочковых тахикардии - это либо АВ-узловая реципрокная тахикардия, либо ортодромная тахикардия с участием скрытого дополнительного пути проведения.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: лечение

При нормальном АД начинают с ваготропных приемов (прежде всего - с массажа каротидного синуса), в 80% случаев они восстанавливают синусовый ритм. При артериальной гипотонии начинают с введения фенилэфрина, 0,1 мг в/в струйно, увеличивая при неэффективности его дозу по 0,1 мг. Увеличение АД само по себе является ваготропным приемом и может восстановить синусовый ритм; фенилэфрин можно сочетать с массажем каротидного синуса.

При неэффективности ваготропных приемов назначают верапамил (2,5- 10 мг в/в струйно медленно) или, еще лучше, аденозин (6-12 мг в/в струйно быстро). Преимущество аденозина - очень короткий Т1/2, что позволяет избежать побочных эффектов. Бета-адреноблокаторы позволяют снизить ЧСС или восстановить синусовый ритм, но это средства второго ряда, а сердечные гликозиды применять не следует, так как они начинают действовать не сразу.

Если под действием перечисленных препаратов синусовый ритм не восстанавливается или тахикардия возобновляется, применяют временную эндокардиальную предсердную или желудочковую ЭКС.

При тяжелой ишемии миокарда или шоке показана экстренная электрическая кардиоверсия.

Для предупреждения пароксизмов используют либо блокаторы АВ-проведения (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) - они замедляют проведение по альфа-пути, либо антиаритмические средства класса Iа и антиаритмические средства класса Iс - они замедляют проведение по бета-пути. Начинать лучше с блокаторов АВ-проведения: они дают меньше побочных эффектов.

Подобрать лечение помогает электрофизиологическое исследование сердца (программируемая ЭКС): если на фоне приема того или иного препарата вызвать аритмию не удается, значит, он эффективен. Программируемая ЭКС включает учащающую стимуляцию и нанесение экстрастимулов с разными интервалами сцепления. В настоящее время тем, у кого пароксизмы сопровождаются жалобами и требуют постоянной профилактики, выполняют радиочастотную катетерную деструкцию одного из внутриузловых путей проведения. Полного успеха удается добиться в 90% случаев; риск осложнений низкий, главное осложнение - полная АВ-блокада - возникает в 1-2% случаев и требует постоянной ЭКС.

рис. 231.6(Harrison). АВ-узловая реципрокная тахикардия

Механизм АВ-узловой реципрокной тахикардии.

В АВ-узле есть два пути с разными электрофизиологическими свойствами: альфа-путь - медленный и бета-путь - быстрый.

Изображено АВ-проведение во время синусового ритма и во время трех предсердных экстрасистол с постепенно укорачивающимся интервалом сцепления с предшествующими комплексами QRS (аналогичное действие оказывает нанесение экстрастимулов во время предсердной ЭКС).

А. При синусовом ритме импульс из предсердий проводится и по альфа-, и по бета-пути, но доходит до желудочков только проведенный по бета-пути; тот же, что проводится по альфа-пути, уже застает пучок Гиса в состоянии рефрактерности. На ЭКГ проведение по бета-пути соответствует нормальному интервалу PQ (здесь - 0,16 с).

Б. Первая предсердная экстрасистола по бета-пути не проводится, так как застает его в состоянии рефрактерности, а проводится (медленнее, чем синусовый импульс) по альфа-пути. Интервал PQ удлиняется (здесь - до 0,24 с). Ретроградно импульс по бета-пути не проводится, так как он все еще находится в состоянии рефрактерности.

В. Вторая экстрасистола тоже проводится только по альфа-пути и еще медленнее, чем первая (PQ становится еще длиннее), что позволяет импульсу затем пройти ретроградно по бета-пути (ретроградный зубец Р, или "эхо"). В этот момент альфа-путь находится в состоянии рефрактерности, и импульс по нему повторно не проводится.

Г. Самая ранняя, третья, экстрасистола проводится на желудочки с наибольшей задержкой (PQ = 0,36 с). Потом импульс проводится по бета-пути на предсердия к моменту окончания рефрактерного периода альфа-пути, затем - снова на желудочки. Контур повторного входа возбуждения замыкается, и начинается устойчивый пароксизм АВ-узловой реципрокной тахикардии.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 535 | Нарушение авторских прав