АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лазерная коагуляция сетчатки

Единственно эффективным способом лечения диабетической ретинопатии в настоящее время является лазеркоагуляция сетчатки. Это подтверждается данными многочисленных исследований, опубликованными за последние 30 лет. Именно информация о высокой эффективности лазеркоагуляции сетчатки, как средства предупреждения потери зрения, полученная в результате проведения широкомасштабных исследований (клинически значимый макулярный отек (фокальная коагуляция): - 50%-ное снижение частоты тяжелой потери зрения за 3-летний период наблюдения. Пролиферативная ретинопатия (панретинальная лазеркоагуляция): - 87%-ное снижение частоты тяжелой потери зрения за 3-летний период наблюдения; - 97%-ное снижение частоты тяжелой двусторонней потери зрения за 3-летний период наблюдения; -90%-ное снижение частоты слепоты за 5-летний период наблюдения), выполненных группой по изучению диабетической ретинопатии (DRS) и группой по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS), стала основой для разработки скрининговых программ по диабетической ретинопатии.

Лазеркоагуляция при диабетическом поражении сетчатки направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации и на облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью, а также на образование хориоретинальных сращений, которые снижают риск тракционной отслойки.

Для лечения ретинопатии в настоящее время в нашей стране используются в основном аргоновые лазеры (сине-зеленые – 488-514 нм), твердотельные лазеры на алюмоиттриевом гранате с удвоенной частотой (длина волны зеленой части спектра – 532 нм) и диодные (инфракрасные – 810 нм) лазеры.

Существуют три основных метода лазеркоагуляции:

- для лечения пролиферативной, а также препролиферативной ретинопатии, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к прогрессированию, используется панретинальная лазеркоагуляция сетчатки;

- для лечения макулопатии с локальной проницаемостью сосудов используется фокальная лазеркоагуляция;

- при диффузном макулярном отеке применяют коагуляцию по типу «решетки».

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛКС) заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Основной задачей ПРЛКС является предупреждение или регрес- сия неоваскуляризации, что обеспечивается (рис. 27):

- уменьшением и ликвидацией зон ретинальной гипоксии (приводит, с одной стороны, к уменьшению выработки вазопролиферативного фактора, а, с другой стороны, способствует улучшению питания оставшихся областей сетчатки, в том числе макулярной) (рис. 28);

- сближением сетчатки с хориокапиллярным слоем (приводит к увеличению перфузии кислорода из хориоидеи в сетчатку);

- деструкцией сосудов с повышенной проницаемостью стенки и патологических сосудистых комплексов (ведет к нормализации гемодинамики сетчатки).

Стандартная схема выполнения ПРЛКС. В подавляющем большинстве случаев для выполнения ПРЛКС используются большие размеры пятна (500 мкм для линзы Goldmann΄a или 300 мкм для линзы Mainster΄a 160⁰). На средней периферии сетчатки за 2-3 сеанса наносят 1500-2000 ожогов, оставляя свободной зону в 1 DP от носового края ДЗН, в 3 DP кверху и книзу и в 4 DP с височной стороны от анатомического центра макулы. При препролиферативной и начальной пролиферативной диабетической ретинопатии в заднем полюсе можно оставить больше «свободного» места. При наличии неоваскуляризации ДЗН сетчатка может быть обработана практически вплотную к диску. Воздействие производят, продвигаясь постепенно от центральных отделов сетчатки к периферии. При наличии пролиферативной диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры вначале обрабатываются периферические отделы сетчатки. Зоны плоской ретинальной неоваскуляризации обрабатываются сливающимися коагулятами, но с несколько большей мощностью излучения. Неоваскуляризация ДЗН не подвергается прямому воздействию. Воздействие распространяется до зон витреоретинальной отслойки сетчатки, отступая примерно на расстояние ½ DP, но не производится поверх них.

Кроме стандартного (центрального) варианта ПРЛКС существует еще и периферический. В настоящее время он практически не применяется, в то же время его использование целесообразно в качестве первого этапа ПРЛКС на стадии пролиферативной диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры.

При пролиферативной ретинопатии с высоким риском геморрагических осложнений ПРЛКС начинают с нижних квадрантов сетчатки. Такой порядок выполнения лазеркоагуляции связан с тем, что кровь, излившаяся в стекловидное тело, оседает вследствие законов гравитации в нижних его отделах, делая сетчатку в этих областях недоступной для лазерного лечения. Верхние же отделы стекловидного тела еще длительное время остаются относительно прозрачными.

Если препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия протекает с явлениями макулопатии, то сначала необходимо выполнить вмешательство в макулярной зоне, а затем (через 3-4 недели) переходить непосредственно к ПРЛКС.

После проведения лазерной коагуляции сетчатки пациенту прописывают нестероидные противовоспалительные средства в каплях на несколько дней, особенно, если нанесено более 500 ожогов.

Основными критериями эффективности ПРЛКС служат: исчезновение (или переход в неактивное состояние) неоваскуляризации и ИРМА, а также минимальные непролиферативные изменения оставшейся без воздействия сетчатки.

При стандартной методике лазерных вмешательств в макулярной зоне применяются в основном коагуляты размером 50-100 мкм, поскольку коагуляты большего размера увеличивают риск скотом и прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки.

Первоначально необходимо воздействовать на микроаневризму или на зону диффузного отека, расположенную на достаточно большом расстоянии от фовеолы. Постепенно мощность увеличивается до достижения необходимой интенсивности ожога. После получения требуемого эффекта начинается основное вмешательство. Сначала обрабатываются участки поражения, ближе всего расположенные к фовеоле, а затем производится воздействие кнаружи от этой зоны. Критериями эффективности вмешательства служат: улучшение остроты зрения, уменьшение площади и толщины отека.

При локальном отеке, который обусловлен микроаневризмой, на нее наносится один ожог средней интенсивности. Если микроаневризма не белеет, то наносится повторный ожог большей интенсивности. После повторного воздействия, если пигментный эпителий сетчатки под микроаневризмой становится умеренно беловатым, даже если микроаневризма не меняет цвета, переходят к следующему участку поражения. При больших пропотевающих микроаневризмах обычно наносят дополнительные коагуляты большей интенсивности. Положительным эффектом воздействия считается побеление микроаневризмы.

При диффузном отеке выполняется воздействие по типу «решетки» с использованием коагулятов размером 100 мкм. При небольших зонах отека коагуляты помещаются на расстоянии в два диаметра коагулята друг от друга. При скоплениях микроаневризм внутри колец «твердых» экссудатов ожоги наносятся еще плотнее. Интенсивность воздействия при выполнении «решетки» меньше, чем при фокальной коагуляции. Первоначальной зоной воздействия избирается менее отечная сетчатка, а затем мощность по мере необходимости увеличивается, и ожоги наносятся на более отечную ткань. Существует множество различных модификаций лазеркоагуляции по типу «решетки», однако основные правила, которые необходимо четко соблюдать при выполнении данного вмешательства, достаточно универсальны:

- ожоги должны быть слабыми по интенсивности, почти невидимыми в момент нанесения;

- расстояние между коагулятами должно составлять примерно 200 мкм; в случае обширных зон значительного отека коагуляты можно наносить плотнее – на расстоянии в один диаметр коагулята (100 мкм);

- центральная бессосудистая зона должна оставаться свободной (необходимо останавливаться в 200 мкм от краев перифовеолярной анастомотической аркады).

Перед проведением лазерной коагуляции больной должен быть информирован о том, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего ухудшения зрения, а не на восстановление нормальной остроты зрения.

Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при диабетической ретинопатии не вызывает сомнений. Однако целый ряд клинических состояний ограничивает использование лазера и, в первую очередь, - это помутнение оптических сред. В таких случаях может быть произведена трансслеральная криоретинопексия.

Лечебный механизм криоретинопексии сходен с лазеркоагуляционным воздействием. Холодовая деструкция сетчатки (аппликаты наносятся через склеру) приводит к атрофии ишемизированных зон, а следовательно, - к улучшению обменных процессов и кровообращения в оставшейся сетчатке и даже к регрессу новообразованных сосудов.

Для лазеркоагуляции сетчатки необходимы прозрачность сред и хорошее расширение зрачка. Криотерапия имеет то преимущество, что может быть успешно проведена при менее благоприятных в оптическом отношении условиях под контролем бинокулярной офтальмоскопии, которая дает возможность яркого освещения и большого поля обзора, или под хронометрическим контролем.

Другим важным показанием для криовоздействия является отсутствие желаемого эффекта от ПРЛКС, когда после правильного проведенного лечения продолжается прогрессирование или отсутствует достаточный регресс неовакуляризации (особенно радужки или угла передней камеры). Тогда панретинальная криоретинопексия является быстрым и эффективным методом разрушения дополнительных площадей гипоксичной сетчатки. В таком случае часто выбирают криоретинопексию передних отделов сетчатки.

Один из вариантов проведения такого вмешательства был разработан на кафедре офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Основные этапы операции сводятся к следующему:

- разрез конъюнктивы и отделение ее от склеры во всех четырех квадрантах;

- нанесение по 9 криоаппликаций в шахматном порядке в каждом из четырех межмышечных квадрантов в 9, 13 и 17 мм от лимба (экспозиция 10-15 секунд, температура – 80⁰С при использовании криоаппарата «Amoils» фирмы «Keeler»);

- сквозная трепанация склеры трепаном диаметром 2.0мм под поверхностным лоскутом (4х4 мм) примерно в центральной зоне криовоздействия;

- наложение фиксирующих швов на поверхностный склеральный лоскут и конъюктиву.

Противопоказанием для этого вмешательства является выраженный фиброз, так как криоретинопексия может привести к тракционной отслойке сетчатки вследствие активации фиброваскулярной пролиферации. Поэтому до операции обязательно нужно провести ультразвуковое исследование глаза.

Несмотря на выполненную ПРЛКС, у некоторых пациентов может развиться тяжелая пролиферативная ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракцией макулы или тракционной отслойкой сетчатки. В этих случаях, а также, когда выраженные новообразованные сосуды и кровоизлияния в стекловидное тело препятствуют осмотру глазного дна и лазерному лечению, витрэктомия становится единственно возможным вмешательством для предупреждения безвозвратной потери зрения. За последние 25 лет показания к витреоретинальной хирургии значительно расширились:

- тракционная отслойка сетчатки, захватывающая макулярную зону или угрожающая ей;

- регматогенная отслойка сетчатки;

- витреоретинальная тракция или преретинальное кровоизлияние у пациентов с активной неоваскуляризацией;

- непрозрачное (не позволяющее в полном объеме выполнить лазеркоагуляцию сетчатки) кровоизлияние в стекловидное тело у пациента, не получавшего ранее лазерного лечения;

непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело вместе с тракцией сетчатки (выявляемой при эхографии) или с неоваскуляризацией переднего сегмента;

- непрозрачное кровоизлияние в стекловидное тело, сохраняющееся в течение 3 месяцев;

- диабетический макулярный отек с тракцией ЗГМ.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 1412 | Нарушение авторских прав