АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Больных сахарным диабетом

Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна могут наблюдаться при сохраняющейся высокой остроте зрения. Больной не подозревает о них, пока у него не ухудшается зрение, или пока он не будет осмотрен офтальмологом. Поэтому пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны находиться под систематическим наблюдением офтальмолога, которое должно строиться по следующим принципам.

1. Пациент должен быть осмотрен офтальмологом сразу же (или как можно раньше) после установления диагноза «сахарный диабет».

2. Если при первичном осмотре не выявлено диабетических изменений глаз, дальнейшие осмотры проводятся не реже одного раза в год.

3. После постановки диагноза «диабетическая ретинопатия» осмотр производится:

- при наличии непролиферативной ретинопатии – один раз в 6-8 месяцев;

- при наличии препролиферативной ретинопатии – один раз в 3-4 месяца (после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки);

- при наличии пролиферативной ретинопатии – один раз в 2-3 месяца (после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки);

- - при наличии клинически значимого макулярного отека – один раз в 3 месяца (после выполнения фокальной лазеркоагуляции сетчатки по типу «решетки»).

4. Пациенты с сохраняющимся высоким уровнем гликемии (уровень гликированного гемоглобина HbA_10C более 9%) и протеинурией должны осматриваться офтальмологом не реже одного раза в 6-8 месяцев даже при отсутствии патологических изменений на глазном дне при первичном осмотре.

5. Необходимо производить офтальмологическое обследование всех больных диабетом перед началом интенсивной инсулинотерапии (или перевода на инсулинотерапию). В случае быстрого снижения уровня сахара крови необходимо исключительно строгое наблюдение офтальмолога. (Быстрое снижение уровня сахара крови может привести к развитию транзиторной ретинопатии. Этот необычный, но важный клинический феномен встречается в ряде случаев после достижения хорошей компенсации диабета у пациентов, у которых ранее диабет был декомпенсирован. Развитие тяжелой препролиферативной и пролиферативной ретиопатии было описано также при трансплантации клеток поджелудочной железы у пациентов с сахарным диабетом. Именно транзиторной диабетической ретинопатией можно объяснить встречающееся значительное ухудшение состояния сетчатки при беременности у больных диабетом, когда женщины стремятся улучшить компенсацию диабета.

Возможно, этот феномен связан с тем, что в условиях гипергликемии происходит значительное усиление ретинального кровотока. Резкое снижение уровня сахара крови приводит к его замедлению, что при наличии грубых структурных изменений ретинальных сосудов усиливает ишемизацию сетчатки (транзиторная ретинопатия характеризуется появлением большого количества «ватных» экссудатов). Причина этого, возможно, кроется в повышенном синтезе сосудорасширяющих простогландинов (связанно с гипергликемией), поддерживающих перфузию сетчатки даже в тех случаях, когда имеются значительные изменения капилляров. Предполагается, что при достижении хорошей компенсации диабета синтез сосудорасширяющих простагландинов снижается, а следовательно, уменьшается стимул для усиленного кровотока через сохранившиеся капилляры, что приводит к выраженной ишемии, за которой могут следовать пролиферативные изменения.

6. При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных сахарным диабетом каких-либо жалоб со стороны органа зрения обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

7. При наблюдении за состоянием глазного дна у беременных необходимо придерживаться следующей тактики:

- первичное офтальмологическое обследование женщин, страдающих сахарным диабетом и пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до зачатия, в период планирования беременности;

- после подтверждения беременности офтальмологическое обследование проводится каждый 3 месяца;

- при прерывании беременности частоту офтальмологических осмотров следует увеличить до одного раза в месяц в первые три месяца после прерывания.

8. Вероятность развития диабетической ретинопатии в препубертатном возрасте невелика, поэтому дети в возрасте до 10 лет осматриваются один раз в 2-3 года. В дальнейшем следует проводить обследование исходя из принципов, описанных выше.

Анализ результатов различных исследований по проблеме распространенности, прогрессирования диабетической ретинопатии и эффективности различных вариантов лазеркоагуляции сетчатки указывает на необходимость изменения системы офтальмологического наблюдения за больными с диабетическими поражениями сетчатки. По нашему мнению, офтальмологическое ведение пациентов, страдающих сахарным диабетом, должно строиться следующим образом.

Врач-эндокринолог направляет на осмотр пациентов, исходя из приведенных выше принципов офтальмологического наблюдения за больными сахарным диабетом. Врач-офтальмолог поликлиники с помощью быстрых и эффективных методов обследования распределяет больных на четыре группы, исходя из критериев оценки состояния глазного дна:

I – признаки диабетического поражения сетчатки отсутствуют;

II – состояния глазного дна, не грозящие снижению зрению.

Непролиферативная ретинопатия:

- незначительное количество «мягких» экссудатов, не сопровождающихся препролиферативными изменениями;

- единичные кровоизлияния и/или микроаневризмы и «твердые» экссудаты на расстоянии более 1 DP от макулы.

III – состояния глазного дна, свидетельствующие о возможности снижения зрения.

Препролиферативная ретинопатия:

- венозные аномалии (четкообразность, удвоение, петли);

- множественные кровоизлияния;

- множественные «мягкие» экссудаты;

- ИРМА.

Непролиферативная ретинопатия без вовлечения макулы, но при наличии крупных конгломератов «твердых» экссудатов в пределах височных сосудистых аркад.

Любые другие изменения, которые специалист, проводящий исследование, не может интерпретировать.

IV – состояния глазного дна, свидетельствующие о высоком риске снижения зрения.

Пролиферативная ретинопатия:

- новообразованные сосуды в области диска зрительного нерва или других отделов сетчатки;

- преретинальное или витреальное кровоизлияние.

Ретинопатия (любая стадия) с вовлечением макулы:

-некорригируемое снижение остроты зрения (предполагаемый макулярный отек);

- кровоизлияния и/или «твердые» экссудаты в пределах 1 DP от макулы (без или со снижением остроты зрения).

Пациенты I и II групп остаются под динамическим наблюдением офтальмолога поликлиники и осматриваются в дальнейшем, исходя из принципов, изложенных выше. Пациенты III и IV групп должны быть направлены в специализированные (диабетологические) центры или лазерные отделения офтальмологических стационаров, где офтальмолог, специализирующийся на поражениях органа зрения при сахарном диабете, проведет углубленное обследование, в процессе которого детально оценит стадию заболевания.

Все данные офтальмологического обследования должны тщательно документироваться. Для этого мы можем рекомендовать карту ведения больного с диабетической ретинопанией, которая используется врачами-офтальмологами Санкт-Петербургского городского диабетического центра (Приложение № 1).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 506 | Нарушение авторских прав