АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Цитологические, иммуноцитохимические и молекулярно-генетические методы диагностики РЩЖ

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее простым и удобным методом получения клеточного материала для цитологического и других видов исследования и на сегодняшний день является обязательной диагностической процедурой у больных с узловыми образованиями щитовидной железы, а также при наличии вызывающих подозрение регионарных лимфатических узлов. ТАБ, выполняемая под визуальным ультразвуковым контролем (ТАБ-УЗИ), позволяет получить адекватный цитологический материал из непальпируемых образований в щитовидной железе и зон интереса в пальпируемых узлах. При наличии множественных узлов благодаря ТАБ-УЗИ удается получить цитологический материал из большинства из них. Чувствительность ТАБ-УЗИ превышает 78%, специфичность - 62%. Риск развития серьезных осложнений после биопсии, выполненной под УЗИ- контролем значительно ниже, чем после обычной игловой биопсии. Возможности цитологического исследования определяются качеством материала, получаемого при ТАБ, правильностью приготовления и окраски препаратов и квалификацией и опытом цитолога. Наибольшие трудности для диагностики представляет фолликулярная карцинома, мало отличимая по цитологической картине от фолликулярной аденомы. Для решения этой задачи используют иммуноцитохимические маркеры, что позволяет повысить чувствительность и специфичность метода до 97 и 95% соответственно.

Интраоперационное цитологическое исследование. Завершающим этапом диагностики Р1ЦЖ в определенных клинических ситуациях может являться интраопсрациошюс цитологическое исследование, котороеимеет большое значение при мультифокальных поражениях и может сочетаться со срочным гистологическимисследованием.

Молекулярно-генетические методы. На сегодняшний день разработаны методы молекулярной диагностики РЩЖ, обладающие исключительно высокой чувствительностью и специфичностью. К ним относится определение экспрессии гена hTERT в материале ТАБ [27], а также таких генетических маркеров как ЕСМ 1 и ТМРRSS4. Из-за высокой стоимости применение этих методов пока ограниченно. Особое место молекулярно-генетические технологии занимают в диагностике семейного РЩЖ, при котором выявляется наследуемая мутация гена RЕТ. Выявление мутантного гена является показанием для профилактической тиреоидэктомии.

Стандартом диагностики рецидивного РЩЖ у больных, радикально оперированных по поводу дифференцированных карцином, является исследование уровня сывороточного тиреоглобулина. При медуллярном раке индикатором прогрессирования является кальцитонин.

Повышение уровня этих маркеров является показанием к поиску очагов рецидивного или метастатического роста с помощью сцинтиграфии с использованием тирсотропных радионуклидов. При негативном результате сцинтиграфии показано выполнение ПЭТ (ПЭТ/КТ), позволяющее выявить не накапливающие изотоп очаги.

Хирургическое вмешательство играет решающую роль в лечении дифференцированных форм рака щитовидной железы. Все остальные методы (лучевая терапия и гормонотерапия) используются как вспомогательные. В связи с этим вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства является принципиально важным.

Проблема хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы включает в себя несколько вопросов: определение объема операции на щитовидной железе, показания к операции на регионарном лимфатическом аппарате и выбор рационального объема лимфаденэктомии.

Ряд хирургов настаивают на необходимости экстирпации щитовидной железы при раке во всех случаях, независимо от морфологической структуры, стадии заболевания и возраста пациента. Необходимость экстирпации щитовидной железы даже при небольших высокодифферепцированных карциномах диктуется рядом принципиальных соображений, из которых наиболее веское — многофокусность роста папиллярного рака.

Другим аргументом в пользу экстирпации щитовидной железы является возможность применения радиоактивного йода после операции для диагностики и лечения рецидива или метастазов опухоли. Это касается, прежде всего, фолликулярных раков, которые обладают наибольшей способностью накапливать радиоактивный йод и чаще метастазируют гематогенно.

Существует еще один довод в пользу экстирпации щитовидной железы — опасность развития анапластического рака на фоне дифференцированной опухоли. И, наконец, еще одно преимущество тотальной тиреоидэктомии заключается в том, что эта операция позволяет использовать показатели содержания тиреоглобулина в крови для ранней диагностики рецидива заболевания.

Однако все эти аргументы сторонников обязательной экстирпации щитовидной железы при дифференцированных формах рака встречают определенные возражения. Наблюдения показывают, что множественные фокусы папиллярного рака щитовидной железы, как правило, наблюдаются в пределах пораженной доли или же доли и перешейка. В связи с этим опасность развития рецидива опухоли в непораженной доле щитовидной железы невелика.

Многофокусность папиллярного рака щитовидной железы может быть либо результатом истинного мультицентрического роста опухоли, либо результатом внутриорганного метастазирования. По мнению Д. А. Леонова, возможность внутриорганного метастазирования при папиллярном раке с поражением обеих долей связана с состоянием и величиной перешейка щитовидной железы и его лимфатической системы. Степень развития перешейка и выраженность его венозной сети, вокруг которой располагаются дренирующие лимфатические сосуды, по мнению автора, могут быть использованы в качестве критерия при выборе объема оперативного вмешательства.

Сторонников щадящих оперативных вмешательств значительно больше. С их точки зрения, при дифференцированных карциномах, не выходящих за пределы доли, можно ограничиться удалением пораженной доли и перешейка.

Надо заметить, что суть противоречий относительно объема оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы заметно не изменилась за последние 20 лет.

При раке щитовидной железы могут применяться:

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 489 | Нарушение авторских прав