АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Экстирпация щитовидной железы

Экстирпация с шейной лимфаденэктомией. Существует несколько модификаций этой операции. Классическая предложена Крайлем в 1906 году. Суть операции- удаление метастатических узлов одним блоком вместе с внутренней яремной веной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцей. Недостаток операции - выраженная деформация шеи, иссечение участка добавочного нерва приводит к атрофии трапециевидной мышцы с последующим ограничением в плечевом суставе, возможно повреждение симпатического ствола с возникновением синдрома Горнера, повреждение блуждающего нерва, диафрагмального нерва, ветвей грудного лимфатического протока. Поэтому, чтобы избежать этих осложнений операцию многие хирурги выполняют в редуцированном объеме, сохраняя грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену и добавочный нерв. При этом наиболее часто применяется методика «футлярного» удаления лимфатического аппарата шеи. Основные группы регионарных лимфоузлов, которые поражаются метастазами это:

Верхние, средние и нижние яремные лимфатические узлы, лимфатические узлы бокового треугольника шеи, паратрахеальные, загрудинные лимфатические узлы. К ложу удаленной щитовидной железы и регионарных метастазов подводятся полиэтиленовые дренажи и проводится вакуум аспирация с помощью специальных систем.

Другой аспект проблемы хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы заключается в следующем.

Нередко рак щитовидной железы не диагностируется до операции. Хирург делает экономную операцию, уверенный, что речь идет о доброкачественном заболевании (зоб или аденома). Срочное гистологическое исследование во время операции производится далеко не всегда, и только через 8-10 дней выясняется, что у больного карцинома щитовидной железы. К тому времени больной нередко уже выписан из стационара. В такой ситуации возникает несколько очень трудных вопросов:

— оперировать ли больного повторно;

— каков оптимальный срок для повторного вмешательства;

— в каком объеме должна быть выполнена повторная операция.

С такими вопросами постоянно сталкивается врач на поликлиническом приеме в специализированном онкологическом учреждении. Больные приходят на консультацию через 2-3 нед после операции с неокрепшим рубцом, иногда с инфильтратом в рубце. В такой ситуации одинаково трудно решиться на повторную операцию и отказаться от нее.

К химиотерапии при раке щитовидной железы умеренно чувствительны лишь анапластические карциномы. Однако около 80% пациентов с анапластическим раком погибают в течение первого года.

Эффективность лучевых методов с применением внешних источников излучения не доказана.

Радиойодтерапия.

В настоящее время известен ряд изотопов йода с массовыми числами от 120 до 139 и периодами полураспада от 2,7 с (1-139) до 60 дней (1-125). Фактически, в настоящее время наиболее востребованы три радиоизотопа йода и используются в медицине: I -123 и I-125

I-131 для терапевтических целей. I-131 по физическим свойствам оказался наиболее удобным как для теоретических исследований, так и для диагностики и терапии и получил в медицине широкое распространение. Использование радиоактивных изотопов йода в качестве меченых атомов основано на том, что, отличаясь по физическим свойствам от природного элемента, они полностью соответствуют ему по химическим свойствам и участвуют в обменных процессах так же, как стабильный йод.

Испускаемые J-131 гамма-кванты и бета-частицы позволяют с помощью радиометрических приборов точно проследить путь радиоактивного йода в организме и определить его содержание в различных органах и системах, а также моче, слюне и других выделениях. С 1946 года 1-131 стал применяться при лечении карцином щитовидной железы. Для диагностических целей радиоактивный йод вводится в организм человека I в небольших количествах, носящих название индикаторных доз (обычно 0,5-5,0 мкКи). По весу 1-131 вводится в столь небольшом количестве, что это не отражается на обменных процессах стабильного йода. Благодаря способности клеток щитовидной железы и высокодиффсренцировацных опухолей и их метастазов избирательно поглощать йод, концентрация 1-131 в этих тканях оказывается во много раз больше концентрации в крови. Разрушающее действие 1-131 вызывают бета-частицы, которые обладают небольшой длиной пробега в тканях. 90 % энергии распада бета-частиц в ткани поглощается в пределах 1-2 мм. Таким образом, разрушающее действие радиоактивного йода ограничивается тканью, которая активно его накапливает. Близлежащие ткани остаются практически не поврежденными. Гамма-кванты, испускаемые I-131, не оказывают заметного биологического действия (из-за своей высокой проникающей способности), но позволяют следить за местопрсбыванием и количеством радиойода в организме. Накопившийся в тканях 1-131 вызывает ионизацию молекул клеток, продукцию большого количества свободных радикалов или короткоживущих токсических ядов, способных повредить жизненно важные биологические структуры, такие как ДНК и ферменты. Все эти события приводят к задержке деления или гибели клеток щитовидной железы и/или опухоли.

Радиойод в виде водного раствора натрия йодида (Nа^IЗII) или в капсуле принимается внутрь, после чего пациента помещают на «закрытый режим» в специализированную палату, из которой воздух и канализационные стоки подвергаются дезактивации. Ежедневно проводится радиометрия тела. При снижении мощности дозы до уровня, установленного нормами радиационной безопасности больной принимает душ и переодевается в чистую одежду, после чего проводится компьютерная сцинтиграфия всего тела, позволяющая определить распределение и выявить очаги патологического накопления. Эффективность ралиойодтерапии зависит от величины поглощенной дозы в очагах накопления. Аблация остаточной тиреоидной ткани достигается при поглощенной дозе около 300 Гр. Успешное разрушение метастазов дифференцированного рака щитовидной железы отмечается при дозах 80-140 Гр. Не наблюдается эффекта при поглощенной дозе менее 35 Гр. Повторное введение Nа^IЗ1I с интервалом 3-6 месяцев проводится при выявлении очагов гиперфиксации радиойода до их полного исчезновения.

Полное излечение оценивается по следующим критериям:

• отсутствие очагового накопления радиойода при сцинтиграфии всего тела;

• уровень ТГ в сыворотке крови с интервалом 3-6 месяцев <2 нг/мл;

• отсутствие ультразвуковых и/или рентгенологических признаков рецидива опухоли и метастазов РЩЖ.

Достоверно выше эффективность комбинированного лечения рака щитовидной железы при проведении радиойодтерании в ранние сроки после хирургического этапа.

Таким образом, радиойодтерапия играет ключевую роль в комбинированном лечении дифференцированного рака щитовидной железы, она показана пациентам с отдаленными метастазами и потенциально высоким риском рецидива опухоли.

Осложнения операций на щитовидной железе

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав