АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Повреждение возвратного нерва

Повреждение возвратного нерва при операциях на щитовидной железе является очень серьезным и самым распространенным осложнением. Ведь даже легкая осиплость голоса или нарушение качества дыхания могут привести к нетрудоспособности, а если это, например, касается людей музыкальной профессии, театральных работников и других специальностей, где голос - это орудие труда, то и к смене профессии.

Даже одностороннее повреждение возвратного нерва во время операции на одной из долей щитовидной железы может сопровождаться дисфагией (нарушением глотания). При этом может иметь место заброс пищи в трахею, что чревато развитием осложнений со стороны легких (пневмония, бронхит). Нередко отмечается появление патологического кашля, также связанного с забросом желудочного сока в гортань. Но все эти осложнения, как правило, компенсируются за счет неповрежденного возвратного нерва с другой стороны.

Операции же, проводимые на обеих долях щитовидной железы (так называемые тиреоидэктомии или струмэктомии), опасны уже двусторонним повреждением нерва с двусторонним параличом голосовых складок, что приводит к нарушению самостоятельного дыхания и нуждается в наложении постоянной трахеостомы (искусственного отверстия на шее для возможности восстановления самостоятельного дыхания).

Около 70% осложнений в эндокринной хирургии, к которым относятся операции на щитовидной железе, - это как раз повреждения возвратного нерва.

Постоянный паралич возвратного нерва (т.е. который остается в течение всей жизни) даже в работе опытных хирургов возникает в 1-2% вмешательств. Но реальное количество случаев постоянных и временных параличей, конечно же, больше. Причин подобного расхождения несколько. Во-первых, хирургам не всегда выгодно обнародовать эти осложнения. Во-вторых, не всегда повреждения нерва обнаруживаются во время операции и в послеоперационном периоде. Так, это повреждение в виде сдавления почти никогда не удается обнаружить в ходе операции. Особенно это важно при вмешательствах на обеих долях. Исследования показали, что только в 1 из 10 случаев повреждений нерва хирурги понимали это в ходе операции. К тому же не всем пациентам проводится осмотр голосовых связок после операции. И, таким образом, не у всех пациентов диагностируется это осложнение. Чаще опрос пациентов ведется по телефону, и возможные изменения голоса оцениваются как "приходящая осиплость". Все же реальные цифры паралича возвратного нерва при тиреоидэктомиях (удалении всей щитовидной железы), выполняемых опытными хирургами, - это 6-8, а в некоторых исследованиях - до 23%.

Мониторинг (контроль во время операции) краниальных (внутричерепных) нервов при операциях на голове и шее, особенно в отологии и неврологии, в мире стал нормой. А вот мониторинг возвратного нерва при хирургии щитовидной железы выполняется только в 5% всех операций, проводимых в мире.

С целью снижения процента осложнений во время операций на щитовидной железе предпринимались и предпринимаются попытки проведения мониторинга возвратного нерва.

На разных этапах разрабатывались различные способы мониторинга нерва.

Первый. Визуализация нерва (выделение под контролем глаза на протяжении) - это самый простой (если брать во внимание, что при этом не используется никакого оборудования), и в то же время сложный (требует большого мастерства и опыта в хирургии щитовидной железы) способ.

Но реально этот метод нельзя отнести к мониторингу как таковому. Большинство авторов едины во мнении, что визуализация не дает гарантии против послеоперационного паралича голосовых связок.

Второй. Самый простой метод именно мониторинга - интраоперационная пальпация гортани со стимуляцией возвратного нерва.

При этом пальцем ощущаются сокращения мышц глотки после раздражения нерва. Этот метод достаточно чувствителен, но его применение ограничено случаями, когда невозможно прощупать глотку во время операции. К тому же этот метод нельзя использовать для пассивного мониторинга (например, видимого ил и ощущаемого сокращения мышц не будет в случае сдавления или растяжения нерва во время операции).

Третий. Мониторинг с помощью баллона, давление в котором изменяется при сокращении связок, и которое регистрируется специальным устройством.

Этот способ также не очень популярен, так как требует специального сложного оборудования. К тому же показатели давления весьма приблизительные и зависимы от точного положения баллона, состояния стенок глотки и других многочисленных факторов.

Четвертый. Осмотр гортани прямой или непрямой ларингоскопией после окончания вмешательства на каждой стороне щитовидной железы. Но реально этот метод также нельзя отнести к интраоперационному мониторингу, так как он выполняется не в ходе операции, а по окончании определенного этапа. Этот метод уже констатирует повреждение или неповреждение нерва. К тому же невозможно определить и быть уверенным, что применен достаточный уровень раздражения нерва (стимуляции), чтобы вызвать движение стенок глотки.

Пятый. Мониторинг нерва с помощью внутримышечных электродов. При этом для обнаружения реакции голосовых связок используются чрескожные электроды, вводимые в голосовые связки через cricothiroid мембрану (т.е. снаружи через всю переднюю стенку шеи) или эндоскопически (изнутри через ротовую полость с помощью специальных инструментов). Сигнал с электородов при этом снимается специальным аппаратом - электромиографом.

И у этого метода есть существенные недостатки:

- сложность точного размещения электродов;

- возможность их смещения;

- риск повреждения глотки;

- возможность повреждения эндотрахеальной трубки.

Шестой. Неинвазивный мониторинг возвратного нерва. Этот метод по своей сути идентичен вышеописанному, но разработан с целью исключить недостатки и недостатки ранее упомянутых методик. В этой методике контроль возвратного нерва во время операции определяется методом регистрации ответного сокращения голосовых связок, регистрируемых с помощью специальных электродов, расположенных на эндотрахеальной трубке (или ларингеальной маске). Этот метод контроля возвратного нерва на сегодняшний день считается наиболее совершенным и чувствительным и позволяет значительно снизить процент послеоперационных осложнений.

Гипопаратиреоз

Различают временный и постоянный гипопаратиреоз, а по клиническим признакам — явный и скрытый, острый и хронический. Временный гипопаратиреоз встречается значительно чаще постоянного и не вызывает серьезных затруднений в лечении. При гипопаратиреозе происходит падение уровня кальция в крови, что сопровождается повышением мышечной возбудимости и развитием тетанических судорог скелетной мускулатуры. Нижний порог содержания общего кальция в крови, при котором развивается тетания, вариабелен и составляет от 1,44 до 1,84ммоль/л.

Как правило, тетания у больных после операций на ЩЖ проявляется в первые 3—5 дней, иногда уже в первые сутки. Судорогам обычно предшествуют парестезии: ощущения «ползания мурашек», покалывание, чувство онемения в области лица, конечностей и туловища. Возникающие судороги захватывают чаще всего мышцы конечностей и лица. В ряде случаев они могут распространяться на мышцы глотки, гортани, диафрагму и вызывать ларингоспазм и асфиксию. Судорожное сокращение круговой мышцы рта и мышц рук придает пациентам своеобразное выражение лица («рыбий рот») и положение кистей в виде «руки акушера». Судороги сопровождаются мучительной болью, возникающей вследствие ишемии мышц. При скрытом гипопаратиреозе явные судороги отсутствуют, но могут быть вызваны путем электрического или механического раздражения периферических нервов. Диагностика послеоперационного гипопаратиреоза несложна и, помимо клинических проявлений, заключается в определении уровня кальция в крови (общего и, особенно, ионизированного) и фосфора в крови и моче.

Лечение послеоперационного гипопаратиреоза может вызывать значительные трудности. Заместительная терапия паратгормоном не оправдала возлагавшихся на нее надежд в связи с частой аллергией на препарат и быстрым привыканием организма к гормону. Использование экзогенного паратгормона эффективно лишь как временная мера при острой паратиреоидной недостаточности. Вследствие медленного развития терапевтического эффекта паратгормон непригоден для купирования приступа тетании. С этой целью обычно используют внутривенное струйное введение 5—10 мл 10%-го раствора хлорида кальция, раствора глюконата кальция или капельное введение 200 мл 1%-го раствора хлорида кальция. Данное мероприятие быстро снимает приступ судорог. При необходимости препарат кальция вводится повторно.

Дальнейшее лечение послеоперационного гипопаратиреоза осуществляется с помощью поддержания нормального уровня кальция в крови пероралъным приемом глюконата кальция (или других его препаратов), иногда в значительных дозах (до 6—8 г в сутки). Одновременно может

вводиться паратгормон (20—40 Ед в сутки). Нужен также прием препаратов витамина Д (02 в дозе 100—120 тыс. МЕ в сутки или 03 — 20 тыс. МЕ в неделю внутримышечно). В настоящее время предложено много комбинированных препаратов, содержащих кальций и витамин Д. Кроме того, больным рекомендуют диету с высоким содержанием кальция (молочные продукты, овощи). Для ограничения поступления в организм фосфора перед едой назначают прием 20—40 мл гидроокиси алюминия, который связывает фосфор пищи в нерастворимые и невсасывающиеся соединения.

Ввиду того, что терапия постоянного хронического гипопаратиреоза консервативными средствами далеко не всегда бывает успешной, уже давно предпринимаются попытки решить эту проблему хирургическим путем. Некоторые авторы использовали с этой целью пересадку трупного щитовидно-паращитовидного комплекса на сосудистой ножке. При пересадке подобных комплексов в ткани бедра или большого сальника был получен положительный результат в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет. Ряд авторов и сейчас используют почти забытое предложение В. А. Оппеля производить больным имплантацию под кожу вываренной («бульонной») косточки с целью создания депо кальция. Успешными оказались, и внутримышечные пересадки свежей или замороженной аллокости, лишенной надкостницы, в область спины, живота или бедра. Создание таких депо кальция эффективно

Методы профилактики гипопаратиреоза при операциях на ЩЖ предполагают субфасциальную методику оперирования с визуальным контролем околощитовидных желез. Предлагались различные способы их окрашивания, однако они не нашли широкого практического применения. Если субфасциальная методика операции неприменима (распространенный РЩЖ), паращитовидная железа удалена случайно или лишена кровоснабжения, следует прибегнуть к гетеротопической аутотрансплантации размельченной паратиреоидной ткани в толщу лестничных или кивательных мышц. Возвращение 1—2 паращитовидных желез обычно обеспечивает потребность организма в паратгормоне.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 2651 | Нарушение авторских прав