АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Детские болезни: Учебник (Под редакцией Баранова А.А. и Лыскиной Г.А.),- Москва: Медицина, 2001

2. Максимова В.С., Ситников Ю.Г. Медицинское обследование детей дошкольного и школьного возраста с использованием скрининг - тестов. Методическое пособие для медсестер педиатрических участков, детских образовательных учреждений. М.: ВУНМЦ, 2000.

3. Неотложные состояния у детей: Справочник- М: Медицина, 2004

Задание: внимательно прочитайте ситуационные задачи. Ответьте устно на вопросы, предложенные в конце задач

Ситуационная задача № 1

Василий К., 8 мес. от пятой беременности, протекавшей благоприятно. Родился в срок, с массой тела 3700 г. Период новорожденности протекал без особенностей. Вскармливался грудью беспорядочно. С 3 месячного возраста без совета врача родители стали давать ребенку манную кашу, в возрасте 6,5 мес. отнят от груди. Витамин Д начали давать с 3х мес. нерегулярно. Фруктовые и овощные соки получал редко. Прибавка массы тела была неравномерной, с большими колебаниями - от 200-300 до 1000 г. В зимнее время на свежем воздухе не бывал, в весеннее время - редко. Голову начал держать в возрасте 2 мес., сидит с 7 мес. при поддержке, плохо стоит. Перенес ветряную оспу, 2 раза- острую респираторную инфекцию, средний катаральный отит. Произносит несколько слогов. Материально-бытовые условия удовлетворительные. До поступления в стационар профилактические и лечебные мероприятия не проводились.

При поступлении масса ребенка 8200, рост 67 см. Голова имеет квадратную форму с выступающими лобными и теменными буграми. Большой родничок размером 2,5Х3 см, края его податливые. Затылок уплощен и облысевший. Зубов нет. Грудная клетка сдавлена с боков, нижние края развернутые, на ребрах большие четки. Выражены «браслетки». Имеется искривление в поясничном отделе позвоночника. Общая мышечная гипотония, большой объем движений в суcтавах. Мальчик вялый, мало интересуется окружающим. Резкая потливость, болезненность в кистях при прикосновении. Живот увеличен в объеме.

У данного ребенка рахит, которые подтверждается изменениями со стороны костной системы.

Вопросы:

1. Назовите основные и предрасполагающие факторы, вызвавшие рахит у данного ребенка.

2. Какие клинические признаки рахита наблюдаются у ребенка?

3. Для какого периода рахита характерны изменения костной системы у данного пациента?

4. Какие профилактические и лечебные мероприятия должны были проводиться данному ребенку?

Ситуационная задача № 2

Алеша П, 9 мес., доставлен машиной скорой помощи с жалобами матери на появление у ребенка судорог с потерей сознания и повышения температуры до 38 градусов. Заболел 3 часа назад. При плаче внезапно появились судороги лица, которые быстро распространились на туловище и конечности, ребенок начал синеть. Мать сразу же открыла форточку, поднесла ребенка к окну, он сделал вдох, пришел в сознание, цианоз и судороги прошли через 2-3 мин. Приступ судорог повторялся через 2 часа, судороги были более продолжительными, цианоз кожи более распространенным. Доступ свежего воздуха через форточку облегчения не принес, и тогда был вызван врач скорой помощи. Родители ребенка считают себя здоровыми. Ребенок от первой беременности, которая во второй половине была осложнена токсикозом. Роды срочные. Масса при рождении 2300 г, рост 49 см, закричал сразу. Прикладывание к груди через 12 часов, сосал активно. Период новорожденности протекал без осложнений. После выписки из родильного дома было выявлено недостаточное количество молока у матери и ребенок в возрасте 1 мес. переведен на искусственное вскармливание. Вскармливался неадаптированными смесями, прикорм был введен позже положенного срока. Последнее время пища в основном состояла из коровьего молока, каш, печенья, сухариков. В возрасте 2 мес. у ребенка был диагностирован рахит, но лечения не проводилось. Переболел в 5 мес. мелкоочаговой пневмонией, гнойным отитом. Бытовые условия неудовлетворительные, мало бывает на свежем воздухе. В приемное отделение больницы ребенок доставлен в сонном состоянии после приступа судорог с температурой 38 градусов. Под влиянием лечения температура снизилась, состояние пациента улучшилось. Но через 2 дня приступ судорог повторился: появились подергивания лица и конечностей, длящиеся около 2 мин. После введения сульфата магния судороги прекратились.

У данного ребенка гипокальциемический синдром и симптомы рахита, подострого течения.

Вопросы:

1. Какие причины вызвали гипокальциемический синдром у ребенка?

2. Какое неотложное состояние возникло у пациента, опишите клинические симптомы этого состояния?

3. Какие симптомы скрытого гипокальциемического синдрома могли быть обнаружены у ребенка в начале заболевания?

1.Аквадетрим - препарат для профилактики и лечения рахита, действующим веществом которого является колекальциферол

2. Гипервитаминоз- Д- патологическое состояние, возникающее вследствие интоксикации организма, обусловленной гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях.

3. Гиперкальциемия - повышенное содержание кальция в крови

4. Гиповитаминоз - недостаточное количество витаминов в организме

5. Краниотабес- размягчение затылочной кости

6. Карпопедальный спазм - тоническое сокращение мускулатуры стоп и кистей

7. Лариногоспазм- спазм голосовой щели

8. Мальабсорбция (синдром нарушенного всасывания) характеризуется расстройством всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и возникновением нарушения обменных процессов.

9. Нейротоксикоз - острый инфекционный токсикоз, сопровождающийся тяжелыми

нарушениями со стороны центральной нервной системы

10. Остеомаляция - размягчение костей

11. Полиурия - увеличенное образование мочи

12. Проба Сулковича - проба для установления содержания кальция в моче

13. Рахит- заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежат расстройства фосфорно-кальциевого обмена, нарушение процессов костеобразования и минерализации костей, вызванное преимущественно недостаточностью витамина Д.

14. Рахитические «четки»- избыточное образование остеоидной ткани

15. Рахитические «браслеты»- утолщение эпифизов костей предплечья и голени

16. Спазмофилия - наклонность ребенка к тоническим и клонико- тоническим судорогам

17. Симптом Хвостека - при легком поколачивании щеки между скуловой дугой и углом рта на соответствующей стороне происходит сокращение мимической мускулатуры лица

18. Симптом Люста - поколачивание перкуссионным молоточком ниже головки малоберцовой кости вызывает быстрое отведение и подошвенное сгибание стопы

19. Симптом Труссо - при сдавливании на плече сосудисто-нервного пучка кисть судорожно сокращается, принимая положение «руки акушера»

20. Цианоз - синюшное окрашивание кожи и слизистых оболочек при недостаточности насыщения крови кислородом, замедлении кровотока

21. Эклампсия- состояние, сопровождающееся судорогами, потерей сознания

3.2. Графическая структура на тему: «Рахит у детей»

Рахит- заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит расстройство фосфорно-кальциевого обмена, нарушение процессов костеобразования и минерализация костей, вызванное преимущественной недостаточностью витамина Д

1)Гиповитаминоз Д, из-за недостаточного поступления витамина Д с пищей или в результате его образования в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. 2)Функциональная незрелость ферментных систем кишечника, печени, почек, дефицит белка, недостаток витаминов А, группы С, В, дефицит микроэлементов. 3) Недоношенность, хронические заболевания матери, многоплодие, искусственное вскармливание, заболевания ребенка, несоблюдение гигиенического режима, плохие жилищные условия

1) Нарушение фосфорно-кальциевого обмена из-за недостаточности витамина Д (витамин Д 1 поступает с пищей, витамин Д 2 синтезируется в коже) приводит к уменьшению синтеза кальций- связывающего белка, в результате снижается уровень кальция в крови. 2) Гипокальциемия стимулирует деятельность паращитовидных желез, повышается продукция паратгормона, затем снижается реабсорбция фосфора в почечных канальцах- усиленное выделение фосфатов с мочой- гипофосфатемия- снижение щелочного резерва крови- ацидоз-вымывание солей кальция из костей- нарушение процессов обызвествления- деформация костей

1 степень (легкая)- минимальные расстройства костеобразования на фоне функциональных нарушений нервной системы, на 2-3 мес. жизни. Болезненность костей черепа (при пальпации) Края большого родничка и черепных швов становятся податливыми. Размягчение затылочной кости (краниотабес), уплощение затылка, голова сплющенной формы, на границе костной и хрящевой части ребер - утолщение (рахитические «четки»). Ребенок раздражительный, беспокойный, часто вздрагивает во сне. Потливость, зуд, облысение затылка. 2 степень -(среднетяжелая)- выраженные изменения костной системы, в 2-3 отделах скелета, размягчение краев большого родничка, раннее или позднее его закрытие, «четки», «браслеты» (утолщение эпифизов костей предплечья и голени), «нити жемчуга» на фалангах пальцев, мягкость ребер, деформация грудной клетки, западение диафрагмы (гаррисонова борозда) 3 степень (тяжелая) изменения со стороны костной системы резко выражены. Размягчения костей основания черепа, западение переносицы, «олимпийский череп», выступание вперед передней части грудной клетки («куриная грудь»), западение («грудь сапожника»), кифоз (рахитический горб), ноги О- или Х- образной формы. Гипотония мышц, лягушачий живот, подвижность суставов (симптом «перочинного ножа»), нарушение статических и двигательных функций. Течение: острое, подострое, рецидивирующее

Уменьшение содержания кальция в сыворотке крови, изменение соотношения кальция и фосфора, повышение активности щелочной фосфатазы, ацидоз. А) коррекция питания, желток, творог, овощное пюре вводятся раньше на 1 месяц. Б) специфическое лечение (витамин Д водный раствор наиболее эффективен, 1 капля 500 МЕ), противорецидивное лечение 2000-5000 МЕ), препараты кальция и фосфора

Графическая структура на тему: «Гипервитаминоз «Д» у детей»

Гипервитаминоз «Д»- патологическое состояние, возникающее вследствие интоксикации организма, обусловленной гиперкальциемией и токсическими изменениями в органах и тканях. Гипервитаминоз «Д»возникает в результате передозировки или индивидуальной повышенной чувствительностью к витамину Д.

Передозировка витамина Дразвивается при приеме больших доз препарата, назначении его в летнее время, при одновременном назначении с препаратами кальция, применении витамина Д без учета содержания кальциферола в молочных смесях. Чувствительны к токсическому действию витамина Д недоношенные и дети, родившиеся с малой массой тела, больные гипотрофией, а также дети, находящиеся на частично грудном и искусственном вскармливании.

Возрастает всасывание кальция в кишечнике, развивается гиперкальциемия, усиленное отложение солей кальция не только в зонах трубчатых костей, но и в почках, стенках сосудов, миокарде, легких и других органах с их необратимым кальцинозом. Нарушаются функции внутренних органов, развивается инволюция тимуса, нарушается иммунитет.

Острая интоксикация развивается при приеме больших доз витамина Д в течение короткого времени (2-10 недель). Признаки кишечного токсикоза и нейротоксикоза. Снижение аппетита, рвота, запоры, уменьшение массы тела, обезвоживание, повешение температуры тела. Вялость, сонливость, потеря сознания на короткое время. Судороги. Систолический шум, тоны сердца приглушены, артериальное давление повышено. Печень увеличена, почечный синдром- полиурия или олигурия. Хроническая интоксикация при небольшой передозировке препарата длительностью более 6 месяцев. Умеренно выраженные симптомы интоксикации: кожа теряет эластичность, сухая с серовато-желтым оттенком, снижение массы тела, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, хронический пиелонефрит, преждевременное закрытие швов между плоскими костями черепа и большого родничка. Повышение плотности костей, кальций избыточно откладывается в зонах роста.

При биохимическом исследовании крови определяется гиперкальциемия, в моче- гиперфосфатурия, гиперкальциурия. Проба Сулковича- повышенное содержание кальция в моче (реактив Сулковича смешивают с двойным оличеством мочи у здоровых детей через 1-2 мин возникает молочноподобное помутнение, при гиперкальциурии- грубое помутнение, при гипокальциурии- смесь прозрачная.

Прекращение приема витамина Д и препаратов кальция. Госпитализация. Дезинтоксикационные мероприятия. Из диеты исключают продукты, богатые кальцием, увеличивают продукты растительного происхождения (овощные блюда, каши, соки). Обильное питье. Для связывания кальция- холестирамин, альмагель, ксидифон, витамины А, Е, группы В.Для снижения уровня кальция гормон тиреокальцитонин. По показаниям проводится инфузионная терапия с введением кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В

Графическая структура на тему: «Гипокальциемический синдром»

Гипокальциемический синдром- заболевание, характеризующееся наклонностью к тоническим и клонико-тоническим судорогам

Гипокальциемическим синдромомболеют дети раннего возраста (от 3 месяцев до 2 лет), страдающие рахитом и находящиеся на искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями. Заболевание развивается в результате приема больших доз витамина Д или ранней весной, когда при повышенной инсоляции происходит гиперпродукция витамина Д в коже

Различают латентную (скрытую) и явную формы спазмофилии. Латентная- длится несколько месяцев, под влиянием провоцирующих факторов(плач, рвота, повышенная температура, инфекционное заболевание) переходит в явную. Симптом Хвостека- при легком поколачивании щеки между скуловой дугой и углом рта на соответствующей стороне происходит сокращение мимической мускулатуры лица. Симптом Труссо- при сдавливании на плече сосудисто-нервного пучка кисть судорожно сокращается, принимая положение «руки акушера». Симптом Люста- поколачивание перкуссионным молоточком ниже головки малоберцовой кости вызывает быстрое отведение и подошвенное сгибание стопы. Явная спазмофилия проявляется в виде ларингоспазма, карпопедального спазма и экламптических приступов. Ларингоспазм - частичное или полное закрытие голосовой щели, появляется затрудненный вдох, напоминающий «петушиный» крик. Карпопедальный спазм- тоническое сокращение мускулатуры стоп и кистей. Кисти в виде «руки акушера», стопы и пальцы в виде резкого подошвенного сгибания. Эклампсия- потеря сознания, приступы тонико-клонических судорог.

При биохимическом исследовании крови определяется гиперкальциемия, гиперфосфатемия, алкалоз

Для купирования судорог применяют седуксен, раствор натрия оксибутирата (ГОМК), внутривенно вводят 10% раствор кальция глюконата. При ларингоспазме необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, оросить кожу холодной водой, раздражать корень языка шпателем, при необходимости искусственное дыхание до появления первого вдоха. После приступа питье в виде чая, ягодных или фруктовых соков. Детям, находящимся на искусственном вскармливании рекомендуется донорское молоко или кисломолочные смеси. Увеличивают количество овощного прикорма, фруктовых и овощных соков. Применяются препараты кальция.

Со стороны матери

Со стороны ребенка

· Возраст < 17 и > 35 · Токсикозы беременности · Экстрагенитальная патология (заболевания обмена веществ, желудочно-кишечного тракта, почек) · Дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6) · Несоблюдение режима дня (недостаточная инсоляция, гиподинамия) · Осложненные роды · Неблагополучные социально-экономические условия

· Время рождения (чаще болеют дети, рожденные с июня по декабрь) · Недоношенность, морфофункциональная незрелость · Большая масса при рождении (больше 4 кг) · «Бурная» прибавка в массе в течение первых 3 мес. жизни · Раннее искусственное вскармливание · Дети, получающие в виде прикорма углеводную пищу · Недостаточное пребывание на свежем воздухе · Недостаточный двигательный режим · Заболевания кожи, печени, почек · Синдром мальабсорбции · Частые острые респираторные вирусные инфекции · Прием противосудорожных препаратов

Фоновые состояния

Сопутствующая патология

· Отягощенная наследственность по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена (наличие большого родственников первой линии с рахитом) · Недоношенность · Морфофункциональная незрелость · Внутриутробная гипотрофия · Дети из двоен или от повторных родов с малыми промежутками между ними · Недостаточная продолжительность кормления грудью или кормление грудью без введения прикорма · Вскармливание неадаптированными молочными смесями · Снижение двигательной активности (тугое пеленание, иммобилизация) · Недостаток воздействия солнечного света

· Синдром мальабсорбции (целиакия, муковисцидоз, наследственные заболевания и аномалии развития поджелудочной железы, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.) · Применение противосудорожных препаратов у детей с судорожным синдромом · Хроническая патология печени, желчевыводящих путей · Хроническая патология почек · Частые острые респираторные заболевания · Распространенные поражения кожи