АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностическая тактика. Прежде всего, определяют, является ли отек местным или генерализованным (асцит и гидроторакс рассматриваются при этом как формы местного отека при отсутствии

Прежде всего, определяют, является ли отек местным или генерализованным (асцит и гидроторакс рассматриваются при этом как формы местного отека при отсутствии застойной сердечной недостаточности или гипоальбуминемии).

При генерализованных отеках начинают с определения уровня альбумина. При тяжелой гипоальбуминемии (менее 2,5 г%) следует определить ее причину (цирроз печени, истощение, экссудативная энтеропатия, гастроэнтеропатия, нефротический синдром) помогают анамнез, физикальное и лабораторные исследования (анализ мочи и др.). Если уровень альбумина в норме, проверяют, нет ли застойной сердечной недостаточности. Наконец, определяют диурез, выявляют состояния олиг- и анурии. В этом случае дифференциальный диагноз проводят между первичной почечной задержкой солей и воды и застойной сердечной недостаточностью.

Лечение отёчного синдрома

Ø Диета

· ограничение приема натрия с пищей;

· больным с нефротическим синдромом (при отсутствии почечной недостаточности) рекомендуют диету с физиологическим количеством белка – около 1 г/кг/сут.

· если развивается почечная недостаточность и отеки уменьшаются, необходимо увеличить прием хлорида натрия (в противном случае может возникнуть дефицит натрия, усугубляющий почечную недостаточность).

Ø Диуретики: (в нефрологической практике применяют следующие 4 группы):

· тиазидные;

· петлевые;

· калийсберегающие;

· осмотические.

Тиазидные диуретики (дихлортиазид, циклометиазид, гидрохлортиазид) – ингибируют реабсорбцию ионов натрия в кортикальном отделе петли нефрона и частично в дистальной части извитых канальцев. Диуретическое действие развивается в течение 1-2 ч, продолжается 10-12 ч и более.

Побочные эффекты тиазидных диуретиков:

· повышают выведение из организма калия с развитием гипокалиемии и иногда метаболического алкалоза, а также магния;

· уменьшают выведение кальция с мочой и повышают его содержание в сыворотке крови;

· уменьшают (обратимо) выведение мочевой кислоты с развитием гиперурикемии;

· нарушают углеводный обмен, приводя к гипергликемии (поэтому их применение при диабетической нефропатии ограничено);

· могут ухудшать почечную недостаточность, в связм с чем при выраженной почечной недостаточности они противопоказаны.

Петлевые диуретики

Фуросемид - оказывает угнетающее влияние на активную реабсорбцию ионов хлора, действует в основном в области восходящей части петли нефрона, а также (в больших дозах) в проксимальныхканальцах. При приёме внутрь всасывается быстро и полностью. Диуретическое действие начинается менее чем через 1 ч после приема, быстро достигает максимума (в течение 15-20 мин) и продолжается в течение 4 ч. Начальная доза составляет 20- 40 мг, максимальная 400 - 600 мг;

Побочные эффекты петлевых диуретиков:

· при длительном применении могут развиться гиперурикемия вплоть до острой подагры, глухота (особенно при ном приёме антибиотиков), тромбоцитопения;

· гипергликемическое действие незначительно;

· очень редко (при одновременном приёме антибиотиков из группы цефалоспоринов) возможно ухудшение функций почек;

· в отличие от тиазидных диуретиков может вызывать потерю натрия с развитием гипонатриемии.

Этакриновая кислота (урегит) - действует так же, как фуросемид, несмотря на то что имеет другую химическую структуру. Пик диуреза наступает через 2 ч после приёма препарата внутрь, диуретическое действие прекращается через 6—9 ч.

Калийсберегающие диуретики (спироналоктон, триамтерен, амилорид)

Спиронолактон (верошпирон) — синтетический стероид, конкурентный антагонист альдостерона. Действует на уровне дистальных канальцев, возможно и собирательных трубочек); не исключается действие на уровне проксимальных канальцев. Диуретическое действие начинается через несколько дней после первого приёма препарата.

Побочные эффекты:

· гиперкалиемия;

· сонливость (редко);

· гирсутизм;

· гинекомастия;

· нарушение менструального цикла;

· не рекомендуется больным с выраженной почечной недостаточностью (особенно при диабетической нефропатии).

Триамтерен - действует в области дистальных канальцев, быстро ингибируя транспорт ионов натрия. Диуретический эффект слабее, чем у тиазидных диуретиков, и прекращается через 10 часов. Назначают в дозе 50—300 мг, обычно 200 мг в 1—2 приёма (после завтрака или обеда). К побочным действиям относят задержку мочевой кислоты, иногда гипергликемию.

Амилорид, назначается в дозе 5-20 мг/сут.

Осмотические диуретики – неметаболизируемые и неабсорбируемые в почках вещества, которые фильтруются в клубочках, повышают осмолярность первичной мочи и тем самым снижают канальцевую реабсорбцию. Маннитол – вводят медленно внутривенно в виде 10-20% раствора из расчета 0,5 – 1 г/кг массы тела.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Какие диуретики следует использовать для лечения отечного синдрома при ХГН и выраженной ХПН? а ) фуросемид; б)тиазидные; в)этакриновую кислоту; г)верошпирон. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, б, в,

3) а, в

4) а, б, в, г

2. Какие признаки помогают отличить нефритический вариант гломерулонефрита от сердечных отеков (застойные почки)? а) отсутствие заболеваний сердца; б) локализация отеков на нижних конечностях; в) увеличение печени; г) суточная протеинурия более 3 граммов. Выберите правильную комбинацию ответов

1) г

2) б, в, г

3) а, б, в, г

4) б, в

5) а, г

3. Клиническими проявлениями facies nefritica являются: а) отеки лица; б) акроцианоз; в) геморрагическая сыпь на лице; г) бледность кожи; д) набухание шейных вен. Выберите правильную комбинацию ответов

1) а, в, г

2) а, б, в

3) а, б,д

4) а, г

5) а, в, д

4. Для отеков, обусловленных варикозной болезнью вен нижних конечностей характерно:а) отёки более выражены к вечеру, за ночь они уменьшаются; б) процесс чаще односторонний; в) на поздней стадии болезни присоединяются трофические язвы, дерматит, экзема, рецидивирующие рожистые воспаления; г) при осмотре имеется разница в объёме конечностей; д) ассимметрия кожной температуры. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, в, г

3) а, г, д

4) а, б, в, д

5) все ответы верны

5. Для отеков, обусловленных тромбофлебитом глубоких вен голеней характерно: а)умеренный отёк голени в области лодыжки; б) характерны боли в икроножных мышцах; в) местное повышение температуры; г) местного повышения температуры не наблюдается. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, б, в

3) а, б, г

6. При тромбофлебите общей бедренной вены: а) резкие боли в верхней трети бедра, болезненность при пальпации по ходу поражённой вены; б) отёк голени и стопы; в) увеличены паховые лимфоузлы с больной стороны; г) увеличены паховые лимфоузлы с обеих сторон; д) расширены подкожные вены в надлобковой области. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, б, в

3) а, б, г

4) а, б, в, д

5) а, б, г, д

7. При тромбозе или сдавление наружной и общей подвздошной вены:а) отёк конечности развивается быстро; б) возможен отёк ягодичной области и гениталий; в) отёк массивный, плотный; г) отек не массивный, мягкий; д) при надавливании ямки не остаётся; е) при надавливании остается ямка; ж) нога цианотична, больше в дистальном отделе. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, в, д

2) а, б, е, г

3) а, б, г, ж

4) а, б, в, д, ж

8. Для тромбоза печёночной вены характерны следующие признаки: а) могут быть отёки ног; б) боли в животе; в) асцит; г) гепатомегалия, спленомегалия; д)олигоанурия. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б

2) а, б, в

3) а, в, г

4) а, б, в, г

5) все ответы верны

9. Для окклюзия в зоне почечного сегмента характерны следующие признаки: а) боли в пояснице; б) боли в животе; в) олигоанурия; г) мочевой синдром; д) нефротический синдром; Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, в, г

2) б, в, г

3) а, в, г, д

10. Для инфраренальной окклюзии характерно: а) отёки полностью охватывают ноги, распространяются на ягодицы, половые органы, переднюю брюшную стенку; б) умеренный отёк голени в области лодыжки; в) отмечается расширение подкожных вен; г) множественные трофические язвы на голенях; д) у мужчин развивается импотенция. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, в, г

2) б, в, г

3) а, в, г, д

4) б, в, г, д

11. При сердечной недостаточности: а) сильнее отекают ноги, особенно к вечеру; б) отеки лица, преимущественно утром; в) отеки тестоватой консистенция, при надавливании остаётся долго не исчезающая ямка; г) кожа над областью отёков холодная, цианотичная; д) кожа над областью отеков теплая, гиперимирована; е) отёки нарастают медленно, распространяются снизу вверх; ж) отеки нарастают быстро, распространяются сверху вниз. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, в, г, е

2) б, д, е

3) б, д, ж

4) б, в, д, е

12. Для отеков почечного генеза характерно: а) более выражены утром; б) к вечеру могут исчезать или уменьшаться; в) могут быть постоянными; г) более выражены к вечеру; д) отёки нарастают медленно, распространяются снизу вверх. Выберите правильную комбинацию ответов.

1) а, б, в

2) а, д

3) б, д

4) г, д

Для отеков больных циррозом печени характерны следующие признаки: а) наличие асцита; б) отеки лица, преимущественно утром; в) асцит нередко сочетается с кровотечениями из варикозных вен пищевода и обычно сопровождается развитием коллатералей под кожей живота; г) асцит плохо поддаётся лечению; д) быстрый эффект от проводимой лекарственной терапии. Выберите правильную комбинацию ответов.

А, в

Б, д

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 434 | Нарушение авторских прав