АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Данные объективного обследования больного (Status praesens)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 38 ⁰С. Телосложение правильное нормостеническое. Рост 165 см, вес 56 кг.

Кожные покровы бледно-розовые (бледность носогубного треугольника)., повреждений кожи нет. Подкожная клетчатка развита нормально. Кожа эластичная, тургор в норме. Пастозности,отеков нет. На кожных покровах мелкая пятнисто-папулезная сыпь,ярко-красная,по всей поверхности тела,особенно выражена в естественных складках. Дермографизм белый.

Подчелюстные лимфоузлы 1,0*1,5 см,болезненные при пальпации. Шейные и подмышечные лимфоузлы эластичные,безболезненные. Большой родничок закрыт.

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла.. Конфигурация суставов конечностей не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций верхних и ниж­них конечностей не отмечается.

Щитовидная железа не увеличена. Мышечная система развита соответственно возрасту и полу. Болезненности при пальпации мышц нет, тонус в норме, судорог нет. Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет. Суставы не деформированы, кожа над суставами не изменена. Походка нормальная.

Грудная клетка нормальной формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, эпигастральный угол около 80°.Носовое дыхание умеренно затруднено. Аускультативно над легкими жесткое дыхание,хрипов нет. Частота дыхания 26 в минуту, одышки нет. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в норме.При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких слышен ясный легочной звук.

При осмотре выпячивания и патологической пульсации в области крупных сосудов нет. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 0.5см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный, невысокий. Сердечный толчок не определяется, надчревной пульсации нет.

При перкуссии границы:

относительной сердечной тупости:

правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от края грудины;

левая – в V межреберье на 0.5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

верхняя – по III ребру;

абсолютной сердечной тупости:

правая – по левому краю грудины;

левая – ближе к левой парастернальной линии;

верхняя – IV ребро;

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 сантиметров.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту. Шумов нет.

Сосудистая стенка периферических артерий эластичная. Пульс на лучевых артериях синхронный, частота 88 в минуту. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 110\70 на обеих руках.

Зев гиперемирован, на миндалинах налет. Язык обложен белым налетом. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный.

Селезёнка не пальпируется.

Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Кожа в поясничной области не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Концентрация внимания без усилий. Интеллект развит соответственно возрасту. Сон нормальный. Поведение и критика адекватны обстановке. Настроение спокойное. Походка ровная. Сухожильные и брюшные рефлексы сохранены, симметричны. Менингиальных симптомов нет.

Предварительный диагноз: Скарлатина.

План обследования:

ОАК

ОАМ

Копрограмма

Соскоб на энтеробиоз

Бактериологическое исследование слизи из ротоглотки

Биохимический анализ крови

Результаты лабораторных методов исследования:

ОАК:

Гемоглобин (Hb) - 140 г/л;

СОЭ - 18 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты – 13,4*10⁹ /л;

п-2;

с -58;

э-2;

б-1;

л-30;

м-7

Тромбоциты - 180*10⁹ /л.

Заключение: лейкоцитоз, повышенная СОЭ

ОАМ:

Цвет -желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Желчные пигменты -;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: норма.

Копрограмма:

Макроскопическое исследование

Консистенция плотная

Форма оформленный

Цвет коричневый

Запах каловый, нерезкий

pH 6

Слизь отсутствует

Кровь отсутствует

Остатки непереваренной пищи отсутствуют

Химическое исследование

Реакция на скрытую кровь отрицательная

Реакция на белок отрицательная

Реакция на стеркобилин положительная

Реакция на билирубин отрицательная

Микроскопическое исследование

Мышечные волокна с исчерченностью отсутствуют

Мышечные волокна без исчерченности ед.

Соединительная ткань отсутствует

Жир нейтральный отсутствует

Жирные кислоты отсутствует

Соли жирных кислот незначительное количество

Растительная клетчатка переваренная ед.

Крахмал внутриклеточный отсутствует

Крахмал внеклеточный отсутствует

Йодофильная флора нормальная ед. в препарате

Йодофильная флора патологическая отсутствует

Кристаллы отсутствуют

Слизь отсутствует

Эпителий цилиндрический отсутствует

Эпителий плоский отсутствует

Лейкоциты отсутствуют

Эритроциты отсутствуют

Простейшие отсутствуют

Яйца глистов отсутствуют

Дрожжевые грибы отсутствуют

Заключение: норма.

Соскоб на энтеробиоз:

Яйца остриц не обнаружены.

Бактериологическое исследование слизи из ротоглотки:

выделен гемолитический стрептококк группы А.

Биохимический анализ крови:

Антистрептолизин О (АСЛО)- 200 МЕ/мл

Заключение: выше нормы.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 410 | Нарушение авторских прав