АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

I Паспортные данные

Министерство здравоохранения и медицинской

Промышленности Российской Федерации.

Тверская ордена Дружбы народов государственная
медицинская академия.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Заведующий кафедрой: профессор.

Преподаватель: доцент.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной клинический диагноз: Рак нижней трети пищевода с изъязвлением. Очаговый атрофический гастрит в стадии обострения.

Куратор: студент 314 группы

Лечебного факультета

.

Дата курации: 8 мая 1998 года.

I Паспортные данные.

Фамилия, имя, отчество:.

Возраст: 69 лет.

Образование: среднее.

Профессия: шофер.

Место работы: не работает (пенсионер).

Домашний адрес:

Дата поступления в клинику: 21 апреля 1998 года.

Диагноз при поступлении: Хронический гастрит в стадии обострения.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Рак нижней трети пищевода с изъязвлением. Очаговый атрофический гастрит в стадии обострения.

Осложнения: Язвенное кровотечение. Гипохромная анемия.

Сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь. Вторичный хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. ХПН 0.

II. Главные жалобы больного.

При поступлении больной жаловался на боль, запоры, слабость и головокружение, изредка возникающий кашель с мокротой.

1. Боль ноющая, с локализацией в эпигастральной области, иррадиирующая в мезогастральную область; постоянная, слабой интенсивности, усиливающаяся при физической нагрузке, также отмечаются приступы усиления боли, не связанные с какими-либо видимыми причинами. Боль ослабляется после приема пищи.

2. Запоры возникли около месяца назад, сопровождались болями средней интенсивности, головокружением. Запоры постепенно прогрессировали. Частота стула - один раз в сутки. Пациент отмечет, что кал оформленный, дегтеобразный.

3. В момент поступления больной жаловался на умеренную слабость, которая усиливалась после физической нагрузки. В момент вставания с постели у больного часто возникало чувство головокружения, быстро исчезающее в покое.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

ФИО считает себя больным с начала апреля 1998 года. Начало заболевания острое, первым симптомом было появление запоров; стул был оформленный, дегтеобразный (но частота стула при этом не изменилась). Впоследствии появилась постоянная умеренная слабость, которая усиливалась после физической нагрузки, а также боль в эпигастрии. На диспепсические расстройства (тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку) больной не жаловался.

Впервые обратился за помощью в поликлинику Городской больницы №1 в конце первой декады апреля к участковому терапевту (через 10 дней после появления первых симптомов заболевания).

24 апреля 1998 года больной был госпитализирован в терапевтическое отделение Городской больницы №1 в связи выявлением язвы нижней трети пищевода.

Состояние больного было оценено как удовлетворительное. Проводились клинические анализы крови, мочи. Отмечены признаки анемии в связи с язвенным кровотечением. Эндоскопическое и ультразвуковое исследования подтвердили наличие язвы.

В качестве профилактической меры было предложено принимать висмута субцитрат, но пациент не выполнил рекомендацию врача в силу дороговизны препарата и пренебрежительного отношения к своему здоровью.

В связи с окончанием амбулаторного диагностического обследования больной был направлен в стационар, где находится уже 18 суток (с21 апреля 1998 года).

После проведенного лечения больной стал чувствовать себя лучше. Сохраняется слабая ноющая боль в эпигастральной области, но запоров, изменения аппетита (повышения, понижения, анорексии), извращения аппетита, чувства горечи во рту, нарушения глотания, жевания, изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты нет. Частота стула-2 раз в сутки. Кал оформленный, черного цвета (из-за лечения пациента препаратами висмута). Также сохраняется головокружение, связанное с гипохромной анемией.

IV. Функциональный статус (Status functionalis).

Общие расстройства:

Отмечается повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Исхудания, увеличения массы тела, ожирения, лихорадки, озноба, потливости не наблюдается.

Органы дыхания:

Кашель влажный, умеренный, носит приступообразный характер и появляется несколько раз в течение суток вне зависимости от времени суток. Количество мокроты небольшое, по консистенции она вязкая, белесоватого цвета, по характеру-слизистая. Мокрота не имеет запаха и патологических примесей (гноя, крови). Положение тела не влияют на ее отхождение.

Кровохарканья, одышки, приступов удушья, болей в грудной клетке, затруднения носового дыхания, выделений из носа и носовых кровотечений не отмечается.

Органы кровообращения:

Болей в области сердца, сердцебиения, одышки, приступов удушья, перебоев в работе сердца, ощущения тяжести в правом подреберье, отеков, признаков повышения артериального давления (артериальное давление 130/80 мм рт. ст.) нет.

Органы мочеотделения:

Больной жалуется на слабую, ноющую, спонтанно возникающую боль в поясничной области, а также на учащенное мочеиспускание (1 раз в 2 часа). Других дизурических расстройств (полиурии, олигоурии, анурии, никтурии, странгурии), изменения цвета мочи, ее прозрачности, запаха, а также утренних отеков на лице и в других областях не отмечено.

Нервная система:

Больной жалуетсяна временами возникающую головную боль умеренной интенсивности, приступы головокружения при резком изменении положения тела. Нарушений сна, приступов кратковременной потери сознания, нарушения памяти, зрения, слуха, обоняния, кожной чувствительности (тактильной, температурной) нет. Нарушений эмоциональной сферы (повышенная раздражительность, возбудимость, плаксивость) нет. Нарушения координации движений, болей по ходу нервных стволов и нервных корешков не отмечается.

Эндокринная система:

Жажды, сухости во рту, чувство голода, жара или зябкости больной не испытывает. Ожирения, исхудания, выпадения волос нет.

Опорно-двигательный аппарат:

Пациент жалуется на относительно постоянную колющую боль средней интенсивности в правом голеностопном суставе. Болей в других суставах, а также костях, мышцах и по ходу позвоночника нет. Мышечной слабости и утренней скованности в движениях не отмечено.

Половая система:

Имеет место ослабление половой функции в связи с возрастом.

V. История жизни (Anamnesis vitae).

Краткие биографические сведения:

Родился 17 июля 1929 года в городе. В семье он был первым ребенком. Родился недоношенным. Материально-бытовые условия своей семьи в тот период были неудовлетворительными.

В детстве часто страдал простудными заболеваниями, но рос и развивался нормально. В школе учился хорошо, занимался футболом, впоследствии играл за команду Калининского вагоностроительного завода.

После окончания восьмилетней школы поступил в ремесленное училище. В 1949 году поступил в летное училище, где учился до 1953 года и был комиссован в связи с заболеванием почек.

Трудовую деятельность начал в 14 лет на Калининском вагоностроительном заводе в связи с началом Великой Отечественной Войны (собирал ящики для авиабомб). Работа была связана с низкими температурами в помещении, недостаточной освещенностью, тяжелой физической нагрузкой, повышенным уровнем шума.

В последующем он работал связистом. Затем перешел на работу в ОТК Калининского вагоностроительного завода на должность контроллера, где и проработал до 1959 года включительно. Затем работал шофером в автоколонне. Из неблагоприятных производственных воздействий отмечает сквозняки, воздействие низких температур, вибрации, несоблюдение режима питания, психоэмоциональное напряжение, повышенную нагрузку на зрение. На пенсию вышел в 1989 году в связи с достижением пенсионного возраста. После выхода на пенсию не работал. Инвалидности не имеет.

Бытовой анамнез:

Проживает с женой в двухкомнатной квартире на пятом этаже пятиэтажного дома. Ведет активный образ жизни. Питание удовлетворительное, режим питания соблюдается. Материальное положение семьи - благополучное, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Перенесенные болезни:

В детстве часто болел гриппом, острыми респираторными заболеваниями. В 1953 году перенес пиелонефрит (в 1957 году снят с диспансерного учета по этому заболеванию), в 1959 году - двустороннюю крупозную пневмонию. В 1975 году была перенесена операция по поводу острого аппендицита. Больной также перенес сотрясение мозга и находился по этому поводу на лечении в ОКБ.

Семейный анамнез:

Отец скончался в возрасте 53 лет от заболевания почек, мать скончалась в возрасте 67 лет от рака легкого, младший брат скончался от острого нарушения мозгового кровообращения. Двоюродная сестра страдает от аллергических реакций, проявляющихся в виде крапивницы. Брат отца страдал хроническим пиелонефритом. Хронических инфекционных заболеваний (сифилиса, туберкулеза, СПИДа) в семье нет.

Вредные привычки:

В течение жизни пациент вел правильный образ жизни: не курил, не злоупотреблял алкогольными напитками, не употреблял наркотические и токсические вещества.

Аллергологический анамнез:

Непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ не отмечено. При употреблении спиртных напитков возникает аллергический ринит.

VI. Объективное исследование.

Настоящее состояние (Status praesens).

1. Общий осмотр:

Общее состояние больного-удовлетворительное, сознание ясное, внешний вид соответствует паспортному возрасту, положение активное.

Телосложение правильное, тип конституции-гиперстенический.

Масса тела -79 кг, рост -164 см.

Выражение лица-нормальное. Патологических изменений величины, формы, положения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при пальпации не выявлено.

Цвет кожи и слизистых нормальный, влажность умеренная, тургор кожи не изменен, патологических изменений кожи в виде сыпи, рубцов, телеангиоэктазий, ксантеллазм, шелушения нет.

Выраженность подкожно-жирового слоя умеренная, отмечено увеличение жироотложения в области живота, отеков нет.

Затылочные, околоушные, подчелюстные и подподбородочные, шейные передние и задние, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 724 | Нарушение авторских прав