АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ДАНІ. 3. Адреса: м. Київ, вул. Індустріальна 134, кв.,79

ПРОТОКОЛ КЛІНІКО-АНАТОМІЧНОГО АНАЛІЗУ

І. КЛІНІЧНА ЧАСТИНА

ПАСПОРТНІ ДАНІ

Иванов Ахмед Усамавич. 46 р.

2. Стать: чоловіча;

3. Адреса: м. Київ, вул. Індустріальна 134, кв.,79.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ДАНІ

1. Термін перебування хворого в стаціонарі: 25 діб (з 1.09.2000 р. по 25.09.2000р.);

2. Характеристика клінічних проявів захворювання: Зоб ІІІ ст., екзофтальм, тахікардія. Різка загальна слабкість, швидка втомлюваність, дратівливість, немотивоване хвилювання, зниження працездатності, тремор кінцівок, підвищення апетиту, біль в ділянці серця, задишка. Зниження маси тіла (на 3 кг за тиждень) субфібрільна температура, Діарея. При об’єктивному обстеженні стан важкий, шкіра тонка, волога, тепла, підшкірно-жировий шар не виражений. Тахікардія (120 уд/хв), діплопія. Симптоми Штельвага (зниження чутливості рогівки), Грефе (підвищений тонус м’язу, що піднімає верхню повіку), Мебіуса (переважання тонусу косих м’язів ока над тонусом прямих), гіперпігментація навколо очей. В анамнезі — черепно-мозкова травма (5.06.00.). Миготлива аритмія тахіформа серцева недостатність ІІІ ст.

Результати лабораторно-діагностичних та клінічних обстежень:

- загальний аналіз крові (23.09.2000р.): ерітроцити - 5,64*10¹² /л, Hb - 130г/л, лейкоцити - 6,2*10⁹ /л, ШОЕ - 10 мм/ч, ЦП - 0,96, Ht - 43,3%, тромбоцити – 200*10⁹ /л, юні – 0,1%, палочкоядерні – 4,0%, сегментоядерні – 64,1%, еозинофіли - 3,8%, лімфоцити - 18,7%, моноцити - 9,3%.

- біохімічний аналіз крові (23.09.2000р.): АЛТ – 0,2 мкмоль/л; АСТ – 0,1 мкмоль/л; білірубін загальний – 18,5 мкмоль/л(непрямий – 15 мкмоль/л, прямий – 3,5 мкмоль/л); цукор - 4,6 ммоль/л; альбумін - 25 г/л; глобулін - 30 г/л; α-1 3%, α-2 14%, β 17%, γ 27%. Загальний білок - 55 г/л; холестерин – 2,1 ммоль/л; тімолова проба 2 ЕД, лужна фосфатаза - 50 МЕ/л; фібріноген - 4,1 г/л. ПТІ 89%.

- ттг — 0,20 мкМЕ/мл. Тироксин — 320 нмоль/л Трийодтирнин — 470 нмоль/л

- Аналіз сечі від 23.09.2000р.: 150 мл, питома вага - 1016; реакція нейтральна; білок - сліди; глюкоза – не виявлена; лейкоцити - 0-2 в полі зору.

4. Клінічний епікриз: хворий Иванов Ахмед Усамавич доставлений ШМД 1.09.2000р. у кардіологічне відділення КМКЛ №1. При надходженні до стаціонару скаржився на: різку загальна слабкість, зниження апетиту, біль в ділянці серця, що ірадіює в ліве плече, руку. Також відмічалася різка задишка, що виникає в спокої та при найменших рухах. Значна м’язева слабкість, швидка втомлюваність, дратівливість, немотивоване хвилювання, зниження працездатності, тремор кінцівок, підвищення апетиту, зниження маси тіла (на 3 кг за тиждень) субфібрільна температура, Діарея. При об’єктивному обстеженні стан важкий, шкіра тонка, волога, тепла, підшкірно-жировий шар не виражений. Тахікардія (120 уд/хв), діплопія. Симптоми Штельвага (зниження чутливості рогівки), Грефе (підвищений тонус м’язу, що піднімає верхню повіку), Мебіуса (переважання тонусу косих м’язів ока над тонусом прямих), гіперпігментація навколо очей. В анамнезі — черепно-мозкова травма (5.06.00.). Миготлива аритмія тахіформа серцева недостатність ІІІ ст.

Не дивлячись на проведену терапію вказані симптоми наростали і 25.09.2000р. о 08:50 настала смерть за наявності явищ фібріляції шлуночків та дихальної недостатності.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

1. Папілярная аденокарцинома щитовидної залози. Важка ступінь важкості. Збільшення щитовидної залози ІІІ ст. СН ІІІ ст.
2. Метаболічна дилятаційна кардіоміопатія. Миготлива аритмія тахісистолічна форма, фібріляція шлуночків серця. Ракова кахексія
3. Інсуліннезалежний цукровий діабет.

ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИИ ДІАГНОЗ

1. Гостра серцева недостатність. Зупинка серця в систолі.

2. Дифузний токсичний зоб. Збільшення щитовидної залози ІІІ ст.

3. Інсуліннезалежний цукровий діабет. Гіпостатична пневмонія.

ТЕКСТ ПРОТОКОЛУ

Зовнішній огляд. Труп чоловічої статі; вік: дорослий, статура: нормостеническое, угодованість: слабка,. Товщина підшкірно-жирового шару на рівні пупка 1,5см. тіла грудини 0,5см. Шкірні покриви бліді, з петехіальним висипом на тулубі, набряки на нижніх та верхніх кінцівках.

Порожнини тіла. Плевральні, черевна вільні від рідини і зрощень;

Серозні покриви: гладкі, блискучі, місцями крововиливи

Органи дихальної системи. Слизова оболонка гортані, трахеї, головних, часткових бронхів гладка, блискуча. Вісцеральна плевра: гладка, блискуча.

Легені не збільшені,долі не зрощені; на ощупь, шкірясті, ущільнені, у виді вогнищ в області верхньої частки правої легені.

Просвіти бронхів не розширені, стінки стовщені дифузно. Легеневої стовбур, артерії, їхні внутрілегеневі розгалуження: просвіт порожній, містить рідку кров,

Наднирники не збільшені, мозковий шар частково аутолізований;

Сечостатева система. Сечостатева система. Навколониркова жирова клітковина розвинена помірно. Жирові капсули не зрощені з фіброзними. Нирки не збільшені фіброзні капсули знімаються легко; поверхня гладка, Паренхіма блискуча співвідношення коркового і мозкового шарів звичайне. Шари диференціюються чітко. Лоханки не розширені містять прозору рідину, слизува оболонка гладка, блискуча, чиста. Сечоводи; просвіт широкий, Сечовий міхур містить сечу 100 мл., слизова оболонка бліда, чиста, блискуча Передміхурова залоза не збільшена, гладка, эластична, рухлива.

Серцево-судинна система: просвіт аорти і магістральних артерій широкий, інтима гладка, блискуча; Порожнина перикарда вільна від рідини і зрощень, містить 30—50 мол. прозорої рідини. Листки перикарда гладкі, блискучі. В порожнині перикарду 100 мл прозорої рідини жовтуватого кольору.

Серце збільшене (280гр 9х11х4см). Зупинене в систолі. Ендокард пристінковий гладкий, блискучий. Стулки напівмісяцевих клапанів аорти, легеневого стовбура, мітрального, тристулкового клапанів не деформовані, гладкі, блискучі. Порожнина правого лівого шлуночка не розширена, порожні, містять вільні пухкі згортки крові. Міокард нерівномірно щільний, блискучий: коричнюватий, дифузійні дрібні сірувато-білі прошарки. Коронарні артерії звиті, стінки не стовщені. Просвіт артерій широкий, вільний.

Органи травлення. Стравохід не звужений, слизова оболонка сіро-рожева, подовжньо складчаста, блискуча. Шлунок звичайної форми, слизова оболонка рівномірно складчаста. Вміст тонкого та товстого кишківника відповідає анатомічним відділам. Брижейка тонкої і товстої кишки без особливостей. Жовчні шляхи прохідні.

Жовчний міхур звичайної форми і розмірів; серозні покриви гладкі, блискучі, слизова оболонка дрібноворсинчаста в порожнині темнооливкова жовч.

Печінка не збільшена в розмірах, щільна, краї заокруглені поверхня гладка, на розрізі з малюнком “мускатного горіха”. Просвіт воротної вени і печінкової артерії широкий,вільний.

Підшлункова залоза стоншена деформована; паренхіма середньодольчата, сіро-жовта, бліда блискуча.

Селезінка збільшена; в'яла; капсула гладка; пульпа соковита, тьмяна; зішкряб з поверхні пульпи помірний.

Центральна нервова система. Цілісність кіст черепа не порушена.

Тверда мозкова оболонка дещо напружена; повнокров'я судин не виражене. М'які мозкові оболонки без особливостей. Синуси твердої мозкової оболонки вільні. Пазухи (фронтальні, гайморові) вільні. Ексудат на оболонках відсутній. Кількість рідини при виділенні головного мозку помірне. Борозни півкуль головного мозку звичайної глибини. Звивини не змінені. Границі між сірою і білою речовиною чіткі. Бічні шлуночкі не розширені; эпендима блискуча; вміст серозний. Судинні сплетення блискучі, відмічається странгуляційна борозна від часткового вклинення стовбуру та півкуль мозочка у великий потиличний отвір. Артерії основи головного мозку тонкостінні, прозорі; просвіт широкий, заповнений рідкою кров'ю;

Щитовидна залоза збільшена в розмірах (10х6х3 см) поверхня дрібно вузлова. Консистенція шільна. На розрізі — паренхіма нерівномірного забарвлення, повнокрівна.

КЛІНІКО—ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНИЙ ЕПІКРИЗ

Обгрунтування діагнозу: на основі клінічних проявів захворювання: Зоб ІІІ ст., екзофтальм, тахікардія. Різка загальна слабкість, швидка втомлюваність, дратівливість, немотивоване хвилювання, зниження працездатності, тремор кінцівок, підвищення апетиту, біль в ділянці серця, задишка. Зниження маси тіла (на 3 кг за тиждень) субфібрільна температура, Діарея. При об’єктивному обстеженні стан важкий, шкіра тонка, волога, тепла, підшкірно-жировий шар не виражений. Тахікардія (120 уд/хв), діплопія. Симптоми Штельвага (зниження чутливості рогівки), Грефе (підвищений тонус м’язу, що піднімає верхню повіку), Мебіуса (переважання тонусу косих м’язів ока над тонусом прямих), гіперпігментація навколо очей. В анамнезі — черепно-мозкова травма (5.06.00.). Миготлива аритмія тахіформа серцева недостатність ІІІ ст.

даних лабораторних методів дослідження:

- загальний аналіз крові (23.09.2000р.): ерітроцити - 5,64*10¹² /л, Hb - 130г/л, лейкоцити - 6,2*10⁹ /л, ШОЕ - 10 мм/ч, ЦП - 0,96, Ht - 43,3%, тромбоцити – 200*10⁹ /л, юні – 0,1%, палочкоядерні – 4,0%, сегментоядерні – 64,1%, еозинофіли - 3,8%, лімфоцити - 18,7%, моноцити - 9,3%.

- біохімічний аналіз крові (23.09.2000р.): АЛТ – 0,2 мкмоль/л; АСТ – 0,1 мкмоль/л; білірубін загальний – 18,5 мкмоль/л(непрямий – 15 мкмоль/л, прямий – 3,5 мкмоль/л); цукор - 4,6 ммоль/л; альбумін - 25 г/л; глобулін - 30 г/л; α-1 3%, α-2 14%, β 17%, γ 27%. Загальний білок - 55 г/л; холестерин – 2,1 ммоль/л; тімолова проба 2 ЕД, лужна фосфатаза - 50 МЕ/л; фібріноген - 4,1 г/л. ПТІ 89%.

- ттг — 0,20 мкМЕ/мл. Тироксин — 320 нмоль/л Трийодтирнин — 470 нмоль/л

- Аналіз сечі від 23.09.2000р.: 150 мл, питома вага - 1016; реакція нейтральна; білок - сліди; глюкоза – не виявлена; лейкоцити - 0-2 в полі зору.

був встановлений клінічний діагноз:

1. Папілярная аденокарцинома щитовидної залози. Важка ступінь важкості. Збільшення щитовидної залози ІІІ ст. СН ІІІ ст.
2. Метаболічна дилятаційна кардіоміопатія. Миготлива аритмія тахісистолічна форма, фібріляція шлуночків серця. Ракова кахексія
3. Інсуліннезалежний цукровий діабет. Гіпостатична пневмонія.

При проведенні патологоанатомічного дослідження була встановлена основна та безпосередня причина смерті та сформульований патологоанатомічний діагноз:

1. Гостра серцева недостатність. Зупинка серця в систолі.

2. Дифузний токсичний зоб. Збільшення щитовидної залози ІІІ ст.

3. Інсуліннезалежний цукровий діабет. Гіпостатична пневмонія.

Отже, в даному випадку має місце розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням.

Основними ланками танатогенезу є: Фібріляція шлуночків, що виникла внаслідок метаболічної тиреотоксичної кардіоміопатії, чому сприяла невірна діагностика, а отже неадекватне лікування основного захворювання (тиреотоксикоз).

Щодо аналізу правильності проведених досліджень та терапії лікарями лікувальної установи, слід відмітити помилкову діагностику та недооцінку ступеню важкості даного хворого, що відіграло вирішальну роль в розвитку ускладнень основного захворювання у хворого, які обумовили безпосередню причину смерті.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 370 | Нарушение авторских прав