АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Причиной артериальной эмболии в большинстве случаев является миг-рирующий тромб, образовавшийся в одном из отделов сердечно-сосудистой системы: в левых отделах сердца, в артериальном русле или в легочных венах. При парадоксальных эмболиях источник эмболии локализуется в правых отделах сердца или в венах большого круга кровообращения и тромб попадает в артериальное русло вследствие врожденного или приобретенного дефекта перегородок сердца или открытого артериального протока.

Заболевания сердца являются причиной эмболии в 90—95% случаев, 5—10% случаев приходится на эмболии из аневризм аорты, магистральных артерий и другие причины. Среди заболеваний сердца наиболее часто приводят к эмболии диффузный и постинфарктный миокардиосклероз, осложненный мерцательной аритмией и застойной недостаточностью кровообращения, острый инфаркт миокарда — в 50—55% случаев, ревматические пороки сердца (особенно митральный стеноз) — в 40—43% случаев. Септический эндокардит и врожденные пороки сердца как причина эмболии встречаются в 1—2% случаев. В подавляющем большинстве случаев артериальные эмболии наблюдаются у больных с мерцательной аритмией. В этих случаях тромбы образуются в сердечных ушках и могут легко отделяться при восстановлении синусового ритма.

Среди других заболеваний, которые редко приводят к артериальной эмболии, необходимо отметить пневмонию, опухоли легких, добавочное шейное ребро, опухоли сердца, тромбоз искусственного клапана сердца. В случаях пневмонии тромботические массы образуются в легочных венах и затем с током крови попадают в левое предсердие, левый желудочек и артерии большого круга кровообращения. Добавочное шейное ребро может приводить к сегментарному стенозу подключичной артерии с развитием постстенотического аневризмоподобного расширения, в котором создаются условия для тромбообразования, что является предпосылкой для эмболии артерий верхних конечностей.

Острый тромбоз артерии, как правило, развивается на фоне атероскле-ротического поражения сосуда, артериита, травмы сосудов, механического сдавления артерий извне (добавочное шейное ребро, увеличение матки, опухоль), резкого ухудшения регионарного кровотока вследствие нарушений общей гемодинамики (коллапс, сердечная недостаточность).

Наиболее часто наблюдаются эмболии в висцеральные ветви брюшной аорты (до 40% всех случаев), артерии головного мозга (до 35% случаев), бифуркацию аорты и артерии конечностей (25%).

Клинические проявления артериальных эмболий определяются главным образом локализацией окклюзии сосуда.

Тромбоэмболия почечных артерий. Начало заболевания характеризуется внезапным появлением резкой боли в левой или правой половине живота, иногда с иррадиацией в поясничную область (неиррадиирует в пах и половые органы в отличие от почечной колики!). Боль продолжается от нескольких часов до 1-2 сут, сопровождается тошнотой, рвотой, олигурией; в моче появляются эритроциты, белок. Нередко отмечаются артериальная гипертензия, положительный симптом Пастернацкого. Выявляются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. В некоторых случаях повышается температура тела. При внутривенной урографии и радиоизотопной ренографии - картина "нефункционирующей" почки. Точный диагноз устанавливается с помощью ангиографии.

В клинической картине заболевания выделяют несколько синдромов: 1) абдоминальный синдром, протекающий с картиной "острого живота" и явлениями кишечной непроходимости на почве рефлекторного пареза кишечника;

2) "мочекаменный" синдром с картиной "почечной колики" (боль в 'поясничной области вследствие массивной гематурии, дизурических расстройств, растяжения почечной капсулы);

3) "нефритический" синдром, обусловленный нарушением кровообращения в пораженной, а иногда и в здоровой почке. Клинические проявления: гематурия, лейкоцитурия, альбуминурия, олиго- или анурия, иногда гиперазотемия;

4) сердечно-сосудистый синдром (наиболее выражен при массивных тромбоэмболиях почечных артерий), который проявляется в следующих клинических вариантах: а) кратковременное повышение артериального давления; б) развитие шока; в) усиление симптомов коронарной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Тромбоэмболия селезеночной артерии. В клинической картине наиболее характерны боли в левом подреберье. Могут наблюдаться повышение температуры тела, явления метеоризма, иногда симптомы раздражения брюшины, шум трения брюшины, выслушиваемый при вдохе. Селезенка обычно увеличивается. Боли быстро исчезают, больные мало фиксируют на них внимание. В большинстве случаев при жизни не диагностируется.

Тромбоэмболия мезентериальных артерий. Заболевание начинается с острых болей в животе, сопровождающихся тошнотой и рвотой, позывами на дефекацию. В течении заболевания выделяют стадии ишемии, инфаркта кишечника, перитонита.

Стадия ишемии. Больные жалуются на резкие, мучительные боли в животе, которые не бывают опоясывающими. Наркотики боль не купируют. Больные беспокойны — беспрестанно меняют положение в постели, не находя такого, какое уменьшало бы боль. При осмотре: язык суховат, но не обложен. Живот вздут незначительно, участвует в акте дыхания. Напряжение брюшных мышц не выражено, но пальпация живота резко болезненна. Перистальтика обычная. Пульс учащен, артериальное давление часто повышено.

Стадия инфаркта кишечника. Боли несколько стихают, но усиливаются тошнота и рвота. Язык сухой, обложен. Появляется вздутие живота, напряжение мышц живота не обнаруживается. Кишечные шумы не выслушиваются. Тахикардия - II 0—120 ударов в минуту, появляется тенденция к снижению артериального давления.

Стадия перитонита. Состояние больного становится тяжелым, увеличивается интоксикация и присоединяются явления перитонита. Рвота и тошнота становятся непрерывными, что приводит к выраженным нарушениям водно-электролитного баланса. Нарастает вздутие живота вследствие стойкого пареза кишечника. Однако у половины больных живот продолжает участвовать в акте дыхания. Появляется напряжение мышц брюшной стенки, в брюшной полости определяется жидкость.

Стадия ишемии занимает первые 6 ч, стадия инфаркта — следующие 6—12 ч, переходя в стадию перитонита.

Лейкоцитоз достигает чрезвычайно высоких цифр. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и юных нейтрофилов отмечается уже на ранних стадиях заболевания.

Рентгенологически устанавливается отсутствие перистальтики, газ в петлях кишечника. Лапароскопия позволяет установить диагноз на ранних стадиях болезни. Наиболее информативным методом диагностики является ангиография, позволяющая определить локализацию окклюзии, протяженность поражения, компенсаторные возможности коллатерального кровообращения.

Тромбозы и эмболии аорты и магистральиых артерий конечностей. Возникают, как правило, на фоне резко выраженного атеросклероза сосудов. В зависимости от особенностей развития начального периода и интенсивности нарастания симптомов выделяют следующие клинические варианты тромбоэмболии бифуркации аорты и периферических артерий:

- молниеносная форма, когда тромбоз в области бифуркации аорты и подвздошных артерий проявляется внезапным развитием шока со смертельным исходом в течение первых суток;

- острая форма развития тромбоэмболического процесса, когда от момента первых симптомов окклюзии артерий до развития гангрены проходит от 2 до 5—10 дней;

— подострая форма, при которой тромботический процесс в пораженной артерии развивается в течение 15-30 дней и заканчивается некрозом тканей. Характерна для тромбоза магистральной артерии, который развивается на фоне облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, и развитое коллатеральное кровообращение обеспечивает ту или иную компенсацию кровообращения в конечности.

Локализуются эмболы, как правило, в области ветвления или сужения артерий. Наиболее типичны следующие уровни эмболических окклюзий терминального отдела брюшной аорты и артерий конечностей: бифуркация аорты; общая подвздошная артерия в области бифуркации; бедренная артерия в области бифуркации; подключичная артерия; подколенная артерия; подмышечная артерия; плечевая артерия в области отхождения глубокой артерии плеча; плечевая артерия в области бифуркации. В 25% случаев наблюдаются множественные эмболии в сосуды одной и той же конечности или сочетанное поражение артерий конечностей, внутренних органов и головного мозга.

Клиническая картина тромбоэмболии бифуркации аорты. Начало заболевания характеризуется внезапно возникающими болями в обеих ногах, нижней половине живота; боли иррадиируют в поясницу, крестец, промежность. Отмечается быстрое похолодание обеих ног с ощущением их онемения и мышечной слабости. Кожа вплоть до паховых складок и ягодиц становится бледной, затем мраморной. Верхняя граница нарушения всех видов чувствительности также быстро поднимается и достигает уровня паха. Активные движения конечностью становятся невозможными уже через 2—3 ч, а через 8—12ч развивается мышечная контрактура. Поскольку эмбол в бифуркации имеет вид "наездника", он не полностью окклюзирует одну из подвздошных артерий. В этой связи картина ишемии может быть более выраженной в одной из конечностей. Пульсация бедренных артерий обычно отсутствует. Вследствие ишемии тазовых органов возможны ложные позывы на мочеиспускание и дефекацию.

Клиническая картина тромбоэмболии магистральных артерий конечность. Первым симптомом заболевания является резчайшая боль в конечности ("артериальная колика"). Интенсивность боли обусловлена выраженным спазмом как магистральной артерии, так и коллатералей. Через 2—4 ч с момента окклюзии спазм уменьшается, в связи с чем боль в конечности несколько стихает. Характерными являются жалобы больных на чувство онемения, похолодания, ощущение "ползания мурашек" в пораженной конечности. Объективные признаки: бледность кожных покровов, затем присоединяется цианоз (при выраженной ишемии отмечается "мраморный рисунок"); снижение кожной температуры, более выраженное в дистальных отделах конечности; отсутствие пульсации артерии дистальнее окклюзии; нарушение тактильной, болевой, температурной и глубокой чувствительности (в тяжелых случаях — полная анестезия); нарушение активных движений в суставах конечности вначале в дистальных, а затем и в проксимально расположенных; ограничение и болезненность пассивных движений в суставах конечности вплоть до мышечной контактуры (при начинающихся некротических явлениях).

Для определения уровня окклюзии магистральной артерии, компенсации коллатерального кровотока используют ангиографию, сфигмографию, реовазографию и др.

Часто эмболии бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей могут сочетаться с эмболиями висцеральных ветвей (почечных и брыжеечных артерий). Внезапное появление болей в животе или пояснице заставляет заподозрить эмболию брыжеечных и почечных артерий и диктует необходимость ангиографии.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 520 | Нарушение авторских прав