АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Основным методом адекватного патогенетического лечения тромбоэмбо-лических осложнений является применение тромболитических средств (фиб-ринолизин, стрептокиназа, урокиназа) и антикоагулянтов прямого (гепарин) и непрямого (производные кумарина, индандиона) действия. Тромболитическая терапия. Основные принципы:

1. Тромболитик следует применять как можно раньше с момента возникновения тромбоза или эмболии.

2. Доза препарата должна быть оптимальной, т.е. обеспечивать надежный лизирующий эффект и не оказывать повреждающего действия на систему свертывания крови.

3. По окончании лечения тромболитическим препаратом необходимо продолжать антикоагулянтную терапию для предупреждения ретромбоза.

Одним из наиболее эффективных тромболитических средств является стрептокиназа (стрептаза, авелизин, стрептолиаза, стрептодеказа). Лечение стрептокиназой начинают с внутривенной капельной инфузии инактивирующей дозы препарата - 250 000 ЕД, которая вводится в течение 30-40 мин. Препарат растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Одновременно с инактивирующей дозой внутривенно вводят 30 мг преднизолона для предупреждения аллергических реакций. Дальнейшее введение стрептокиназы: внутривенно капельно со скоростью 1000 000-150 ОООЕД/ч в течение 18-244. Через 3-4 ч после отмены стрептокиназы начинают гепаринотерапию. Гепарин вводят внутривенно капельно в течение 7-10 дней. Суточная доза препарата 30 000-40 000 ЕД. За два дня до его отмены назначают антикоагулянты непрямого действия, продолжительность лечения которыми должна составлять не менее трех недель.

Лечение фибринолизином обычно проводят совместно с гепарином. Начинают с внутривенного капельного введения 40 000-60 000 ЕД фибринолизина и 10 000-15 000 ЕД гепарина, растворенных в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Это количество фибринолизин-гепариновой смеси вводят в течение 5-6 ч. При необходимости введение ее может быть продолжено в последующие 5—6 ч или повторено на вторые, третьи и четвертые сутки. В промежутках между введением фибринолизина продолжают внутривенное капельное введение гепарина из расчета 10 000 ЕД каждые 4 ч. После отмены фибринолизина в течение 7—10 дней проводят лечение гепарином (30 000-40 000 ЕД/сут) с переходом на прием антикоагулянтов непрямого действия.

Стрептодеказа - стрептокиназа, иммобилизированная на водорастворимой матрице. Препарат вводят однократно в дозе 3 000 000 ЕД/в 50 мл физиологического раствора/ внутривенно струйно в течение 3-5 мин, причем предварительно вводится пробная доза 300 000 ЕД. В дальнейшем проводится лечение гепарином.

Лечение гепарином проводится не только в сочетании с тромболитически-ми препаратами, но и как самостоятельный способ антикоагулянтной терапии острых тромбозов (эмболий) той или иной локализации. Гепарин вводят в суточной дозе 40 000-50 000 ЕД. Начальная доза препарата составляет 10 000 - 15 000 ЕД и вводится внутривенно струйно. В дальнейшем гепарин вводится внутривенно капельно круглосуточно или внутривенно струйно каждые 4—6 ч. Этот метод обеспечивает постоянный уровень препарата в крови и позволяет избежать колебаний в свертываемости крови, что наблюдается при его внутримышечном введении. За два дня до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия; по достижении эффекта (протромбиновый индекс 40—50%) гепарин отменяют, постепенно уменьшая его дозу и удлиняя интервал между введением до 6—12 ч.

Эффективность тромболитических препаратов и гепарина повышается при введении их непосредственно к месту окклюзии сосуда. В последние годы при лечении ТЭЛА используют лечебное зондирование легочной артерии - инфузию тромболитических препаратов и гепарина через зонд, установленный в легочной артерии при ангиопульмонографии, с предварительной фрагментацией тромба катетером.

Хирургическое лечение. При эмболиях бифуркации аорты, подвздошных, бедренных, подключичных и плечевых артерий широко используется непрямая ретроградная эмболэктомия с помощью баллонного катетера типа Фогарти. При другой локализации эмболов возможно как хирургическое, так и консервативное лечение. Эмболэктомия не показана при агональном состоянии больных, в случаях гангрены нижней конечности, при наличии ишемии напряжения у больных старше 80 лет, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Эмболэктомия при ТЭЛА не получила широкого распространения, так как даже при использовании экстракорпорального кровообращения дает высокую летальность.

Основные принципы консервативной терапии. Устранение болевого синдрома при ТЭЛА: внутривенно 1 мл 2% раствора промедола, 4 мл 50% раствора анальгина, антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, или пиполь-фен, супрастин), спазмолитики (4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или но-шпы, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина). При выраженном болевом синдроме используют нейролептанальгезию (внутривенно 2 мл 0,005% раствора фентанила и 2 мл 0,25% раствора дроперидола).

Устранение артериальной гипотензии и симптомов шока: внутривенные инфузии низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин), полиглюкина под контролем за уровнем центрального венозного давления, глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон или урбазон), 1% раствора мезатона, 0,2% раствора норадреналина гидротартрата.

Для купирования явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности вводят внутривенно сердечные гликозиды (коргликон, строфантан, дигок-син).

Лечение артериальных эмболий начинают с внутривенного введения больших доз спазмолитиков (2% раствор папаверина гидрохлорида или но-шпы, галидор по 4 мл 4 раза в сутки, ксантинола никотината, или компламина, по 300 мг 3-5 раз в сутки); гепарина 10 000-15 000 БД; реополиглюкина по 10мл на 1кг массы тела больного. Практикуется следующая схема введения реополиглюкина: в течение 6 ч вводят 5000 мл препарата с добавлением 20 000 ЕД гепарина и 900 мг ксантинола никотината (компламина), затем в течение 12 ч вводят 1000 мл 5% раствора глюкозы с добавлением 15 000 ЕД гепарина и 1800мг ксантинола никотината (компламина), в последующие 6 ч повторяют введение смеси реополиглюкина, гепарина и ксантинола никотината (компламина). Если отмечается уменьшение ишемии конечности, перфузия продолжается в течение 4-5 дней.

В связи с необходимостью длительных и многократных внутривенных инфузий и определения центральной гемодинамики больным целесообразно произвести катетеризацию подключичной вены.

В комплексной терапии артериальных эмболий используется также гипербарическая оксигенация.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 417 | Нарушение авторских прав