АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) чаще всего является осложнением первичного тромботического процесса в венах, значительно реже -тромбоза правых полостей сердца. Наиболее часто ТЭЛА встречается при сердечно-сосудистых заболеваниях, злокачественных новообразованиях, травматических повреждениях больших трубчатых костей и костей таза, хирургических вмешательствах, инфекциях. К числу редких причин легочных эмболий относят трансвенозную катетеризацию полостей правого сердца (введение зонда-электрода в правый желудочек при полной атриовентрикулярной блокаде).

Источником эмболии в 81% случаев является тромбоз вен нижних конечностей, в 13%— тазовых и подвздошных вен, в б%—в системе верхней полой вены и верхних конечностей. В многопрофильных стационарах ТЭЛА наблюдается у 0,5-1% больных.

По локализации различают: а) массивную ТЭЛА, при которой эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях легочной артерии, молниеносная смерть наступает у 60—75% больных; б) тромбоэмболию долевых и сегментарных ветвей легочной артерии, которая заканчивается смертью в б% случаев; в) тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, которая чаще бывает с двух сторон или справа и никогда не приводит к смерти больных.

Клиническая картина и течение ТЭЛА в значительной мере определяются количеством и калибром обтурированных сосудов, темпами развития эмболического процесса и степенью возникающей при этом непроходимости русла легочной артерии. Решающую роль в диагностике играют клинические данные.

Наиболее характерные клинические симптомы и синдромы ТЭЛА: — внезапная одышка в покое (ортопноэ не характерно!) и пепельный, бледный цианоз. При массивной эмболии наблюдается выраженная синюшность кожных покровов, вплоть до чугунного оттенка; - тахикардия, иногда экстрасистолия, мерцание предсердий; — подъем температуры тела (даже при наличии коллапса), связанный преимущественно с воспалительным процессом в легких и плевре;

— кровохарканье (наблюдается у 1/3 больных) вследствие инфаркта легкого;

— болевой синдром в следующих вариантах: а) ангинозоподобный с локализацией боли за грудиной; б) легочно-плевральный (острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле); в) абдоминальный (острая боль в правом подреберье, сочетающаяся с парезом кишечника, упорной икотой), обусловленный воспалением диафрагмальной плевры, острым набуханием печени;

— при аускультации легких выслушиваются ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке (чаще над правой нижней долей), шум трения плевры;

— артериальная гипотензия (или коллапс) в сочетании с повышением венозного давления;

- синдром острого легочного сердца: патологическая пульсация, акцент II тона и систолический шум во II межреберье слева от грудины, пресистолический (реже) или протодиастолический (чаще) галоп у левого края грудины, набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс (симптом Плеша);

- церебральные расстройства (обусловлены гипоксией головного мозга): сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, двигательное возбуждение или выраженная адинамия, судороги в конечностях, непроизвольные дефекация и мочеиспускание;

— острая почечная недостаточность вследствие нарушения внутрило-чечной гемодинамики (при коллапсе).

Рентгенологические признаки ТЭЛА: выбухание легочного конуса и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); появление дисковидных ателектазов в легких; высокое стояние диафрагмы на стороне поражения; расширение тени верхней полой и непарной вен; инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально (инфаркт легкого).

Электрокардиографические признаки ТЭЛА: сидром S_IQ_III; отрицательные зубцы Т в отведениях V_I-III; подъем сегмента ST в отведениях V_I-III, III, aVF, aVR при снижении в отведениях V_5-6, I, II, aVL; развитие блокады правой ветви пучка Гиса; появление "легочных" зубцов Р.

В настоящее время в связи с внедрением в клиническую практику хирургических методов лечения и профилактики ТЭЛА важно получить информацию о локализации, характере и объеме эмболического поражения, состоянии гемодинамики в большом и малом круге кровообращения, а также об источнике эмболизации.

При подозрении на ТЭЛА, если позволяет состояние больного, обязательным является проведшие перфузионного сканирования легких. Нормальная сканограмма позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть диагноз; при получении же измененной сканограммы /дефекты накопления изотопа, соответствующие очагам олигемии/ необходим тщательный анализ для избежания ошибок, так как сходные сканограммы наблюдаются при других заболеваниях, извращающих кровообращение в легких /эмфизема, бронхоэктазы, поликистоз, опухоли и др./. Если после сканирования легких диагноз ТЭЛА остается сомнительным или выявлено значительное нарушение легочной перфузии, показано проведение ангиопульмонографии. Зондирование легочной артерии показано также при проведении лечебного зондирования легочной артерии /с введением тромболитиков и гепарина к месту окклюзии, для механической фрагментации эмбола/, подготовке больного к эмболэктомии.

Основные ангиографические признаки ТЭЛА: увеличение диаметра легочной артерии; полное (при окклюзии правой или левой ветви легочной артерии) или частичное (при окклюзии сегментарных артерий) отсутствие контрастирования сосудов легкого на стороне поражения; "размытый"; или "пятнистый" характер контрастирования сосудов при множественной, но не полной обтурации долевых, а также сегментарных артерий; дефекты наполнения при наличии единичных пристеночных тромбов; деформация в виде расширения и извитости сегментарных и долевых сосудов при множественном поражений мелких ветвей.

Одновременно с ангиопульмонографией проводится ретроградная илио-каваграфия, позволяющая уточнить источник эмболизации, которым чаще всего являются флотирующие тромбы в подвздошных и нижней полой венах.

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ТЭЛА

Острейшее, "молниеносное" течение, при котором клинические симптомы, связанные с глубокими нарушениями жизненно важных функций, возникают внезапно и катастрофически быстро (от нескольких минут до получаса) и приводят к смерти. Наблюдается при одномоментной полной закупорке эмболом основного ствола или обеих главных ветвей легочной артерии. Инфаркты легких не обнаруживаются.

Острое течение — продолжительностью от нескольких, часов до нескольких дней (максимально 3-5 дней). Характерны внезапное начало и бурное прогрессирующее развитие симптомов дыхательной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности. Связано с быстро нарастающей обтурацией основного ствола и главных ветвей легочной артерии с вовлечением в тромботический процесс долевых и сегментарных ее разветвлений. Встречается развитие легочных инфарктов.

Подострое (затяжное) течение — от одной до нескольких недель, при нем острые проявления начального периода несколько ослабевают и заболевание принимает медленно прогрессирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности. На этом фоне могут возникать повторные эмболические эпизоды, характеризующиеся обострением симптомов или появлением признаков инфаркта легкого. Наблюдается при эмболии крупных и средних внутрилегочных ветвей легочной артерии и часто сопровождается развитием множественных инфарктов легких. Нередко наступает смертельный исход — либо внезапно от повторных эмболий основного ствола или главных ветвей, либо от прогрессирующей сердечно-легочной недостаточности.

Хроническое, рецидивирующее течение с повторными эмболиями долевых сегментарных, субплевральных ветвей легочной артерии, клинически проявляющимися либо картиной легочных инфарктов, либо рецидивярую-щими плевритами (чаще двусторонними) и постепенно нарастающей гипертензией малого круга.

При молниеносном течении ТЭЛА смерть наступает внезапно: больные теряют сознание, наступает резкий цианоз, прекращается дыхание, пульс не определяется, прекращается сердечная деятельность. В клинической практике приходится проводить дифференциальный диагноз с асистолией сердца и фибрилляцией желудочков.

При остром и подостром течении массивных ТЭЛА наиболее часто наблюдаются следующие клинические синдромы:

— острый кардиоваскулярный синдром с картиной коллапса, кардио-генного шока, острого легочного сердца или коронарных нарушений;

— острый плевропульмональный синдром с картиной острой дыхательной недостаточности ("асфиктический синдром"), пульмональной жабы, инфарктов легких;

— острый цереброваскулярный синдром с явлениями глубокого обморока церебральной комы;

— острый абдоминальный синдром с картиной острого заболевания органов брюшной полости.

Даже своевременное распознавание массивных ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную их терапию, поэтому большое значение имеет диагностика эмболий мелких разветвлений легочной артерии, часто (у 37% больных) являющихся предвестником массивной ТЭЛА.

Тромбоэмболию мелких разветвлений легочной артерии можно предполагать в следующих случаях:

— повторные "пневмонии" неясной этиологии, часть которых протекает как плевропневмония. Если при тромбоэмболии вначале появляется боль в грудной клетке, а температура тела запаздывает на один—два дня, то при пневмонии температура тела и озноб предшествуют появлению боли;

- быстро преходящие сухие плевриты: колющая боль, шум трения плевры, иногда субфебрильная температура тела. Эти явления исчезают через 2—3 дня, в отличие от истинного сухого плеврита, который длится 2—3 нед.;

— повторные немотивированные обмороки, коллапсы, нередко сочетаю-щиеся с ощущением нехватки воздуха, тахикардией;

— внезапно возникающее чувство сдавления в груди, протекающее с затрудненным дыханием и последующим повышением температуры тела. На ЭКГ не выявляются признаки коронарной недостаточности или появляются признаки перегрузки правого сердца;

— "беспричинная" лихорадка, не поддающаяся действию противовоспалительной терапии и антибиотиков, и тахикардия;

- преходящая пароксизмальная одышка с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

— появление или прогрессирующее нарастание сердечной недостаточности, резистентной к терапии сердечными гликозидами и салуретиками;

— появление и прогрессивно нарастающая картина хронического или по-дострого легочного сердца, не объяснимая клинико-анамнестическими данными.

Значение перечисленных выше симптомов возрастает при выявлении симптомов флеботромбоза (у 25-50% больных может протекать латентно) или тромбофлебита нижних конечностей. Диагноз флеботромбоза вероятен при выявлении асимметрии окружностей голени (на 1 см и более), появлении боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса) и пальпации по ходу глубоких вен голени. Для диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей используется радиоиндикация с фибриногеном, меченным I (метод менее чувствителен при окклюзии проксимальных отделов бедренных вен и тазовых венозных сплетений). Тромбоз тазовых вен может проявляться дизурией, тенезмами, болями в анальной области, небольшой эритроцитурией.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 353 | Нарушение авторских прав