АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Обострение хронического пиелонефрита

Может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться: резким и значительным повышением температуры тела (до 39—40° С, иногда и выше), потрясающими ознобами, потами, артралгиями, миалгиями, быстрым нарастанием симптомов общей интоксикации - слабости, вялости, разбитости, тошноты, рвоты, т. е. признаками тяжелого инфекционного заболевания. Лихорадка обычно ремитирующего характера, иногда —постоянного. Типичным проявлением заболевания являются боли в области поясницы, иногда тупые, иногда достигающие значительной интенсивности. Весьма часто, как следствие и одновременно текущего цистита, появляется дискомфорт при мочеиспускании, поллакиурия или дизурия.
При осмотре обычно обращают на себя внимание одутловатость лица, пастозность или отечность век, чаще под глазами, особенно по утрам, бледность кожных покровов, признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Можно наблюдать умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Как правило, обнаруживаются болезненность при надавливании в костовертебральном углу соответствующей стороны, положительный симптом Пастернацкого, иногда удается прощупать плотную болезненную почку. Одновременная бимануальная пальпация поясничной и подреберной областей позволяет нередко определить локальную болезненность в пояснице и ощутить даже незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом, характерный уже при переходе серозного воспаления в гнойное, как правило, удается выявлять при гнойном пиелонефрите. Определяется учащенный пульс, при отсутствии сочетанной патологии — тенденция к гипотонии. В острую фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.
При лабораторном обследовании выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ, степень выраженности которых зависит от активности воспалительного процесса в почках; появляется или нарастает лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л и лишь в отдельных случаях достигающая 2,0 г и более в сутки); во многих случаях обнаруживаются активные лейкоциты; наблюдается умеренная либо выраженная полиурия с гипостенурией и никтурией.
Упомянутая симптоматика, особенно при наличии в анамнезе указаний на острый пиелонефрит, позволяет сравнительно легко, своевременно и правильно определить диагноз хронического пиелонефрита.
Нередко единственными проявлениями хронического пиелонефрита могут быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия различной степени, бактериурия, протеинурия, чаще не превышающая 1 г/сут)
В практическом отношении целесообразно выделять клинические формы хронического пиелонефрита. Знание этих форм облегчает диагностику этого заболевания.
Латентная форма характеризуется скудной клинической симптоматикой. Больных могут беспокоить немотивированная слабость, познабливание, некоторые пациенты отмечают никтурию, неинтенсивные боли в поясничной области, которые нередко объясняют остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Такая неопределенная симптоматика порой уводит от правильного диагноза. Необходимо часто производить общий анализ мочи, пробу по Нечипоренко, исследование мочи на бактериурию. Удается обнаружить лейкоцитурию (иногда только после преднизолоновой пробы), бактернурию. Помогает диагностике УЗИ почек.
Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. В периоде обострения клиническая симптоматика отчетливая, присутствуют изложенные ранее клинические симптомы и лабораторные данные. Иногда клиническая симптоматика в периоде обострения трудно отличима от острого пиелонефрита, данные анамнеза позволяют предположить хронический пиелонефрит. Выраженное обострение может осложниться папиллярным некрозом. В периоде обострения усугубляется тяжесть ХПН. После купирования обострения наступает фаза ремиссии, клинико-лабораторные проявления болезни постепенно затихают.
Гипертензивная форма характеризуется тем, что на первый план в клинической картине выступает синдром артериальной гипертензии. Мочевой синдром при этом выражен незначительно и порой непостоянно. При наличии у больного артериальной гипертензии всегда необходимо исключать хронический пиелонефрит как ее причину.
Анемическая форма характеризуется доминированием в клинике анемии, обусловленной нарушением продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации. Чаще выраженная анемия наблюдается при развитии ХПН. Изменения в моче могут оказаться незначительными и непостоянными. Терапевт должен у любого больного проверять содержание в крови креатина, чтобы своевременно диагностировать ХПН и провести обследование для исключения хронического пиелонефрита.
Септическая форма развивается в период выраженного обострения хронического пиелонефрита, сопровождается высокой температурой тела, потрясающими ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бактериемией. Распознается эта форма обычно легко, потому что, как правило, имеется яркая клинико-лабораторная симптоматика обострения хронического пиелонефрита.
Гематурическая форма хронического пиелонефрита — редкая форма, в клинической картине на первый план выступает макрогематурия. В этой ситуации необходимы очень тщательное обследование больного и исключение всех возможных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов, выраженного нефроптоза. Только после исключения всех возможных причин гематурии и IgA-нефропатии и констатации диагностических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заключение о существовании у больного гематурической формы хронического пиелонефрита.

Золотой стандарт диагностики хронического пиелонефрита – выявления бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с анемнестическими и физикальными признаками пиелонефрита.
Анализ крови повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (у части больных при хроническом пиелонефрите).
Исследование мочи (обнаружению лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии). – общий анализ, анализ по Нечипоренко, по Каковскому – Аддису.
Протеинурия обычно незначительна и не превышает, за редким исключением, 1,0 г/л (чаще от следов до 0,033 г/л), а суточная экскреция белка с мочой менее 1,0 г.
Лейкоцитурия может быть различной степени выраженности, но чаще количество лейкоцитов составляет 5-10, 15-20 в поле зрения, реже достигает 50-100 и более. Изредка в моче обнаруживаются единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.
Гематурия, чаще микрогематурия, возможна при хроническом пиелонефрите, и встречается в 30 % случаев.
При отсутствии протеинурии и лейкоцитурии необходимо обязательно проводить анализы мочи в динамике многократно, в том числе по Каковскому - Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, а также посев мочи на микрофлору и степень бактериурии. Если в суточном количестве мочи содержание белка превышает 70-100 мг, количество лейкоцитов в пробе по Каковскому - Аддису составляет более 4 х 106/сут, а при исследовании по Нечипоренко более 2,5 х 106/л, то это может говорить в пользу пиелонефрита.
Диагноз пиелонефрита становится более убедительным, если в моче больных обнаружены активные лейкоциты или клетки Штернгеймера - Мальбина. Однако не следует переоценивать их значение, поскольку установлено, что они образуются при низком осмотическом давлении мочи и вновь превращаются в обычные лейкоциты при повышении ее осмотической активности.
Бактериурия. Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 105 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи: для пиелонефрита диагностически значимой величиной является 104 КОЕ/мл и выше, а в случае выделения стафилококков — 103 КОЕ и выше. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить у всех пациентов в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, озноб), а также в ОРИТ обязательно исследование гемокультуры. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2—3 дня до исследования.
Исследование концентрационной способности почек (анализ мочи по Зимницкому) - наблюдается полиурия с гипо- и изостенурией.
Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга). Клубочковая фильтрация снижается в далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита.
Биохимическое исследование крови
Протеинограмма: в фазу обострения наблюдаются патологические сдвиги с гипоальбуминемией, гипер-альфа1, альфа2 -глобулинемией, в поздних стадиях с гипо гамма глобулинемией.
Концентрация азотистых шлаков – наблюдается рост уровня мочевины, креатинина, остаточного азота, как результат снижения клубочковой фильтрации и нарушения выделительной функция почек.
Электролитный гомеостаз: гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, которые иногда достигают значительной выраженности, обусловлены полиурией и большой потерей ионов с мочой.
Ультразвуковой и рентгенологический методы исследования.
УЗИ: неодинаковые размеры почек, неровность их контуров, необычное расположение, деформация и расширение чашечно-лоханочной систем, ассиметричность размеров и контуров, уменьшение размеров.
Лучевая диагностика.
R-графия обзорная: возможно выявление рентген позитивных камней.
Экскреторной урография: сведения о нарушении структуры и функции почек, состоянии чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей. Экскреторная урография позволяет выявить изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашечках, лоханке или мочеточниках. Позволяет судить о состоянии суммарной выделительной функции почек. Экскреторная урография проводиться лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства, противопоказана при ХПН.
В пользу пиелонефрита свидетельствуют:
- спазм либо булавовидное расширение чашечек, нарушение их тонуса, деформации и расширения лоханок, изменения формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты, сморщивание почки или почек (уменьшение размеров).
Инфузионная урография или ретроградная пиелография п роводится при выраженной ХПН, так как контрастирование почечной ткани и мочевых путей у этих больных резко снижено.
Если контуры почек при обзорной и экскреторной урографии четко не выявляются, а также при подозрении на опухоль почки используются пневморетроперитонеум (пневморен).
Радиоизотопная ренография и сцинциграфия: размеры почек обычные или уменьшены, накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.
Компьютерная томография - информативный, но дорогой метод диагностики, используется в сложных дифференциально диагностических случаях.
Прижизненная пункционная биопсия почки также проводится в плане дифференциальной диагностики. При хроническом пиелонефрите используется крайне редко.

Обязательным компонентом комплексной терапии является диета, предусматривающая исключение из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе. Пища должна быть достаточно калорийной (2000-2500 ккал), содержать физиологически необходимое количество основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы), хорошо витаминизированной.
Жидкость можно принимать без ограничения в виде витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей, а также минеральной воды, особенно полезен клюквенный морс (до 1,5-2 л в сутки). Рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.
Ограничение жидкости необходимо в тех случаях, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией, при которой требуется и более строгое ограничение поваренной соли (до 4-6 г в сутки).
В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа — лечение обострения (т. е. активной фазы заболевания) и противорецидивное лечение.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 638 | Нарушение авторских прав