АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

нозологического построения темы: «Гипертоническая болезнь»

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Лабораторные методы исследования:

а) клинические:

· общ.анализ крови с тромбоцитами и гематокритом;

· общ.анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко.

б) биохимические:

• мочевина, креатинин сыворотки крови;
• глюкоза крови;
• общий холестерин, холестерин ЛПВП, индекс атерогенности;
• К, Nа, Са сыворотки крови, хлориды;
• мочевая кислота.

Другие клинические и биохимические показатели: проба по Зимницкому; проба с сухоедением, разведением; суточная протеинурия; микроальбуминурия; 3-х, 2-х стаканная пробы; проба Реберга-Тареева - при необходимости дальнейшей дифференциальной диагностики с почечными САГ, АГ на фоне сахарного диабета или уточнения нарушения функции почек при ГБ.

в) гемостазиограмма

г) иммунологические, серологические, бактериологические, гормо­нальные исследования - при необходимости дальнейшей дифференциальной диагностики с соответствующими симптоматическими гипертензиями.

2. ЭКГ покоя.

3. ВЭМ для оценки типа реакции на физическую нагрузку и исключения коронарной недостаточности.

4. Тетраполярная реография (сердечный выброс, ударный объем, общее периферическое сопротивление) для определения типа гемодинамики.

5. Суточное мониторирование АД

6. Эхо-кардиоскопия

7. УЗДГ аорты и крупных ветвей

8. УЗИ почек

9. R-графия грудной клетки в прямой проекции (размеры и конфигурация сердечной тени, наличие признаков легочной гипертензии).

10. Другие ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические иссле­дования - по показаниям при необходимости дальнейшей диф.диагностики с симптоматическими АГ.

11. Консультация специалистов: офтальмолога (глазное дно), невролога, эндокринолога, ангиохирурга и др.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение, факторы, участвующие в формировании ГБ.

2. Патогенез ГБ, особенности патогенеза ГБ в фазу становления и стабилизации.

3. Патогенез основных клинических проявлений ГБ.

4. Классификация ГБ по степени и группам риска.

5. Основные клинико-лабораторно-инструментальные критерии ГБ по стадиям.

6. Основные группы симптоматических АГ с примерами заболеваний.

7. План обследования больного ГБ.

8. Основные принципы лечения ГБ, группы антигипертензивных препаратов.

9. Особенности лечения в зависимости от периода становления и стабилизации, типа гемодинамики, группы риска и сопутствующей патологии.

10. Осложнения и исходы при ГБ. Первичная и вторичная профилактика. Диспансеризация.

К КОНЦУ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1.Выявить у пациента наличие АГ.

2. Провести дифференциальный диагноз по синдрому АГ между ГБ и основными группами САГ.

3. Формулировать диагноз ГБ в соответствии с современной классификацией.

4. Составить план обследования и лечения больного с ГБ.

5. Интерпретировать показатели лабораторных исследований, входящих в стандарт обследования при ГБ; ЭКГ и рентгенологическую картину при гипертрофии левого желудочка и левого предсердия; оценить показатели ЭХОКС, УЗИ почек, исследования глазного дна.

6. Уметь выписать рецепты: каптоприл, эналаприл, валсартан, пропранолол, метопролол, верапамил, нифедепин, амлодипин, фуросемид, гипотиазид, индапамид, триампур, клофелин, дибазол.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

Основная:

1. Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, член-корр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2002. Том 1. – С. 176-190.

2. Лекции по внутренним болезням для IV курса.

Дополнительная:

1. Бокарев И.Н. Артериальные гипертонии и их лечение. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 120 с.

2. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1673-1687.

3. Мацак Н.А. Руководство по кардиологии / Н.А. Мацак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др. Мн.: Беларусь, 2003. – 130-163.

4. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии­ в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия. 2000, № 3. – С.18-24.

5. Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др. М.: Литтерра, 2005. – С. 293-340.

6. Шевченко Н.М. Кардиология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 407-448.

Типовая задача

Больная К., 42-х лет, администратор, предъявляет жалобы на приступообразные головные боли пульсирующего характера в височных областях, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение. Вышеперечисленные симптомы провоцируются эмоциональным напряжением, переутомлением, переменами погоды. Впервые головные боли стали беспокоить около года назад, за помощью не обращалась. При редких случайных самостоятельных измерениях АД цифры варьировали от 130 и 80 до 170 и100. 2 недели назад перенесла тяжелую стрессовую ситуацию, на фоне которой самочувствие ухудшилось: головные боли стали беспокоить ежедневно, преимущественно в утренние часы, возросла их интенсивность.

Из анамнеза жизни известно, что мать больной страдала артериальной гипертензией с 40 лет, умерла от инфаркта миокарда в возрасте 60 лет. Пациентка курит в течение последних 10 лет, 1 пачка/ 2 суток. Заболевания почек, черепно-мозговые травмы в анамнезе отрицает.

Объективно из патологии: состояние Индекс массы тела 29. Окружность талии 90 см. Окружность талии\ окружность бедер = 1. Верхушечный толчок и левая граница относительной сердечной тупости – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Акцент 2-го тона над аортой, ЧСС 88 ударов в минуту стоя, 78 – лежа. АД 160 и100 мм.рт.ст. Д=S.

Дополнительные исследования: общий анализ крови и мочи – норма; креатинин сыворотки крови – 88 мкмоль\л; глюкоза 4,8 ммоль\л; общий холестерин – 5,2 ммоль\л. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: ангиопатия сетчатки, вены расширены, артерии склерозированы, сужены, симптомы Салюса II. УЗИ почек: норма. Допплерография сосудов шеи – норма.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать? Укажите его диагностические критерии.
2. Кратко сформулируйте основные звенья патогенеза данного заболевания.

3. Укажите факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, имеющиеся у пациентки и наличие поражений органов-мишеней.

5. Какое исследование необходимо провести для более полной характеристики поражения сердца? Какую информацию мы можем получить?

6. Укажите принципы лечения, основные группы препаратов выбора.

7. Назовите жизнеугрожающие осложнения при данном заболевании

Эталон ответов к типовой задаче:

1. Гипертоническая болезнь.

Диагностические критерии:

- цифры АД более 140 и 90, полученные при повторных измерениях с временным интервалом более недели;

В пользу эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) свидетельствует отсутствие клинических признаков симптоматических АГ, отягощенная наследственность по ГБ.

2. Патогенез: наличие предрасполагающих факторов (наиболее вероятно – генетически детерминированных) → воздействие триггеров (средовые и поведенческие факторы) → дисбаланс прессорных и депрессорных механизмов с преобладанием прессорных влияний (гиперфункция симпатоадреналовой системы → активация и\или дисбаланс ренин-ангиотензиновой системы→ вторичный гиперальдостеронизм → активация синтеза антидиуретического гормона). Патофизиологические последствия: дисфункция эндотелия и клеточных мембран, функциональная констрикция артериол и венул, повышение пред- и постнагрузки, задержка натрия и воды почками, увеличение ОЦК, клубочковая гиперфильтрация. Структурные последствия: ремоделирование левых отделов сердца с исходом в гипертрофию и дилатацию; крупных сосудов с утолщением слоя интима-медиа; артериолосклероз в органах-мишенях (мозг, сетчатка глаза, почки).

3. Факторы риска: немодифицируемый - отягощенная наследственность по ССЗ. Модифицируемые: избыточная масса тела с распределением жира по абдоминальному типу; курение. Поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, изменения сосудов сетчатки.

4. ЭХОКС для уточнения степени гипертрофии, массы миокарда левого желудочка, оценки сократительной способности, определения типа дисфункции (диастолическая, смешанная) исключения поражения клапанов.

5. Принципы лечения:

Немедикаментозные мероприятия: отказ от курения, снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления поваренной соли до 4-5 г в день, увеличение физической активности (ходьба пешком в быстром темпе в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю), рациональный режим труда и отдыха.

Медикаментозная терапия показана сразу, с учетом группы риска. Начало терапии – минимальные дозы препарата одной из основных групп (предпочтительны ретардные формы с однократным приемом в течение дня). Основные группы в данном случае: диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-рецепторов, блокаторы кальциевых каналов.

При неэффективности монотерапии в течение 2-4 недель показано комбинированное лечение (диуретик + бета-блокатор,диуретик + ингибитор АПФ, диуретик +блокатор АТ рецепторов; антагонист кальция + ИАПФ). При 2-3 степени АГ комбинированная терапия может быть назначена сразу, на начальном этапе.

7. Жизнеугрожающие осложнения: острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, отек легких, расслаивающая аневризма аорты.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 973 | Нарушение авторских прав