АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургические заболевания

-Тяжелая гипертензия у больных, нуждающихся в немедленной операции.

-Послеоперационная гипертензия.

-Послеоперационное кровотечение в области перевязки сосудов.

-Обширные ожоги тела.

-Сильное носовое кровотечение.

При осложненных гипертонических кризах требуется немедленное снижение АД, чтобы предотвратить или уменьшить повреждение органов-мишеней. Снижать АД необходимо в течение 1-2 ч (не обязательно до нормального уровня), для чего используется внутривенное введение лекарственных препаратов (табл. 1).

Терапия больных с осложненными гипертоническими кризами должна обязательно проводиться в условиях палат интенсивной терапии, где имеются возможность дозированного внутривенного введения лекарственных препаратов (инфузоматы) и аппаратура для контроля за показателями гемодинамики.

Таблица 1. Антигипертензивные препараты для внутривенного введения, применяемые при лечении гипертонических кризов
Препарат	Дозировка	Начало действия	Длительность действия	Побочные эффекты	Примечания
Нитропруссид натрия (ниприд, нанипрус)	200-700 мкг/мин в виде внутривенной инфузии. Максимальная скорость инфузии - в течение не более 10 мин	Немедленное	1-2 мин	Тошнота, рвота, мышечные судороги, потливость, отравление тиоцианатами и цианидами	Подходит для лечения большинства гипертонических кризов; требуется осторожность при высоком внутричерепном давлении, почечной недостаточности и эклампсии
Нитроглицерин (перлинганит)	5-100 мкг/мин в виде врутривенной инфузии	2-5 мин	3-6 мин	Головная боль, тошнота, рвота, приливы крови к лицу, тахикардия, метгемоглобинемия,толерантность при длительном применении	Особенно показан больным ИБС
Эсмолол (бревиблок)	15-40 мг в течение 1 мин, затем 3-10 мг/мин в виде внутривенной инфузии	1-2 мин	10-20 мин	Тошнота	Особенно показан для лечения гипертонического криза у больных с послеоперационной гипертензией, расслоением аорты, а также с ИБС или аритмиями
Лабетолол(трандейт)	20-80 мг в виде повторных болюсов каждые 10-15 мин (общая доза не более 600 мг)	5-10 мин	3-6 ч	Тошнота, рвота, бронхоспазм, брадикардия, декомпенсация сердечной недостаточности, ортостатическая гипотония, парадоксальная гипертензивная реакция	Подходит для лечения большинства гипертонических кризов; может быть неэффективным у больных, получающих блокаторы - и (или) -адренорецепторов
Диазоксид(гиперстат)	50-100 мг в виде повторных внутривенно вводимых болюсов или 15-30 мг/мин в виде внутривенной инфузии	2-4 мин	6-12 ч	Тошнота, приливы крови к лицу, тахикардия, боль в груди, провоцирование стенокардии, гипергликемии при повторном введении	В последние годы используется редко
Эналаприлат(вазотек)	1,25-6 мг в виде внутривенно вводимого болюса каждые 6 ч	15-60 мин	6 ч	Реакция АД непредсказуема; резкое снижение АД у больных с высокой активностью ренина в плазме крови; острая по чечная недостаточность у больных с двусторонними стенозами почечных артерий	Особенно показан при острой левожелудочковой недостаточности; противопоказан в остром периоде инфаркта миокарда
Фенолдопам	7-20 мг в виде внутривенной инфузии	3-5 мин	30 мин	Тахикардия, головная боль, тошнота, приливы крови к лицу	Подходит для лечения большинства гипертонических кризов; требуется осторожность у больных с глаукомой

При выборе лекарственного препарата следует учитывать особенности его фармакологического действия, а главное, клинические проявления гипертонического криза (табл. 2).

Таблица 2. Выбор антигипертензивных препаратов для парентерального введения при гипертонических кризах I типа
Форма криза	Рекомендуемые препараты	Препараты, применение которых нежелательно
Гипертоническая энцефалопатия	Нитропруссид натрия, лабетолол,диазоксид, триметафан (фуросемид)	Kлонидин, -метилдопа, резерпин, -адреноблокатор (оказывают седативное действие)
Острый отек легких Нитропруссид натрия, нитроглицерин(фуросемид)	Диазоксид, лабетолол, -адреноблокатор,	антагонист кальция, гидралазин (вызывают рефлекторную тахикардию или оказывают кардиодепрессорное действие)
Острый инфаркт миокарда	Нитроглицерин, нитропруссид натрия, лабетолол, -адреноблокатор (особенно эсмолол)	Антагонисты кальция, диазоксид, гидралазин, миноксидил (вызывая рефлекторную тахикардию, увеличивают потребность миокарда в кислороде)
Нестабильная стенокардия	Нитроглицерин, нитропруссид натрия,лабетолол, -адреноблокаторы,верапамил, дилтиазем	Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, никардипин, исрадипин и др.), диазоксид, гидралазин, миноксидил (вызывая рефлекторную тахикардию, увеличивают потребность миокарда в кислороде)
Острое расслоение аневризмы аорты	Нитропруссид натрия или триметафан (обязательно в комбинации с -адреноблокатором), лабетолол	Антагонисты кальция (особенно дигидропиридинового ряда), диазоксид, нитроглицерин, гидралазин, миноксидил (усиливают сокращения сердца и скорость изгнания)
Острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический или геморрагический инсульт)	Никаких антигипертензивных препаратов или нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабетолол, эсмолол,триметафан	Kлонидин, -метилдопа, -адреноблокаторы (кроме эсмолола), антагонисты кальция (особенно дигидропиридинового ряда)
Субарахноидальное кровоизлияние	Никаких антигипертензивных препаратов либо антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (особенно нимодипин) или нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабетолол, эсмолол, триметафан	Kлонидин, -метилдопа, -адреноблокаторы (кроме эсмолола)
Острая почечная недостаточность	Нитропруссид натрия, лабетолол, фенолдопам, антагонисты кальция (как правило, в сочетании с внутривенной инфузией больших доз фуросемида)	Триметафан, ингибиторы АПФ, -адреноблокаторы
Эклампсия/преэклампсия	Лабетолол, диазоксид, гидралазин, -метилдопа, антагонисты кальция, клонидин, нитропруссид натрия (только в случаях рефрактерности к другим препаратам)	Триметафан, диуретики, -адреноблокаторы, другие антигипертензивные препараты, безопасность которых во время беременности не установлена
Kатехоламиновый криз (феохромоцитома, сочетание тирамина с ингибиторами МАО)	Лабетолол, фентоламин ( -адреноблокатор), нитропруссид натрия, нитроглицерин	-Адреноблокаторы (без предварительного назначения -адреноблокатора)
Синдром отмены (внезапная отмена клонидина, гуанфацина, -адреноблокатора)	Лабетолол, фентоламин, нитропруссид натрия; возобновление прерванной терапии (т.е.назначение клонидина, гуанфацина или -адреноблокатора - соответственно внутривенно, под язык или внутрь)	-Адреноблокаторы без предварительного назначения -адреноблокатора в случае внезапной отмены клонидина или гуанфацина
Послеоперационная гипертензия	Эсмолол, нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабетолол, никардипин (или нифедипин, или исрадипин), диазоксид гидралазин; антагонисты кальция особенно показаны после трансплантации почки	Триметафан (может усугублять послеоперационную кишечную непроходимость)
Травма головы	Нитропруссид натрия, триметафан, гидралазин	Kлонидин, -метилдопа, резерпин, -адреноблокатор (оказывают седативное действие)

К гипертоническим кризам II типа (hypertensive urgencies) относятся случаи тяжелой гипертензии, которые не сопровождаются быстрым прогрессированием поражения органов-мишеней и не представляют непосредственной угрозы жизни больного, поэтому у больных с гипертоническим кризом II типа, как правило, рекомендуется снижать АД до безопасного уровня в течение 24-48 ч. Под
"неосложненными" гипертоническими кризами понимают все случаи тяжелой гипертензии с кровоизлияниями и экссудатом (с отеком соска зрительного нерва или без него), за исключением тех, которые относят к гипертоническим кризам I типа.

Для лечения гипертонических кризов II типа, как правило, используется пероральное введение антигипертензивных препаратов (табл. 3).

При лечении гипертонических кризов применяются эффективные лекарственные препараты с быстрым началом антигипертензивного действия при приеме внутрь. Дозы препаратов подбираются индивидуально в зависимости от реакции АД.

Парентеральное введение препаратов возможно, но не является обязательным. Госпитализация больных с гипертоническими кризами II типа не обязательна, однако они должны находиться под наблюдением лечащего врача не менее 6 ч после начала антигипертензивной терапии для своевременного выявления побочных эффектов назначенных препаратов, включая ортостатическую гипотонию.

Разделение гипертонических кризов на две категории условно. В зависимости от тяжести клинических проявлений и уровня АД некоторые из гипертензивных состояний, перечисленных в табл. 2 (например, гипертоническая энцефалопатия, мозговой инсульт,послеоперационная гипертензия, синдром отмены), в одних случаях могут рассматриваться как гипертонические кризы I типа (hypertensive emergencies), в других - как кризы II типа, а в третьих - вообще не расцениваться в качестве гипертонического криза.

У больных с гипертоническим кризом I типа целевого уровня АД необходимо достигнуть в первые часы после начала инфузионной терапии, в то время как у больных с гипертоническим кризом II типа АД можно снижать медленнее - в течение нескольких часов или дней. Быстрое и значительное снижение АД может ухудшить кровоснабжение головного мозга, сердца и почек, а в некоторых случаях вызвать развитие ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда или острой почечной недостаточности. Чтобы избежать этих осложнений, связанных с резким снижением АД, у большинства больных с гипертоническими кризами не рекомендуется снижать среднее АД более чем на 20-25% от исходного уровня, систолическое АД ниже 160 мм рт.ст., диастолическое АД ниже 100 мм рт.ст.

Наибольшие споры вызывает вопрос о том, к какой категории неотложных состояний относить случаи мозгового инсульта и субарахноидального кровоизлияния. Например, M. Freed и G. Grines (1994) инфаркт головного мозга с тяжелой гипертензией, а также тяжелую "рикошетную" гипертензию, тяжелую гипертензию перед неотложной операцией и послеоперационную гипертензию относят к категории гипертонических кризов II типа.

Как известно, АД часто повышено в первые часы после развития острого нарушения мозгового кровообращения, однако оно снижается до исходного уровня в течение 24-48 ч после начала заболевания. Предполагают, что повышение АД в первые часы и дни после развития мозгового инсульта представляет собой компенсаторную реакцию на "поломку" механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и требуется для поддержания адекватной перфузии головного мозга. Поэтому антигипертензивная терапия не показана в первые часы острого инсульта, если систолическое АД меньше 200 мм рт.ст., а диастолическое АД меньше 110 мм рт.ст. У больных с артериальной гипертензией в анамнезе допускаются даже более высокие пороговые значения АД, например больше 220/120 мм рт.ст. при повторных измерениях. В США в некоторых медицинских центрах не прибегают к введению антигипертензивных препаратов в первые 12 ч после развития ишемического инсульта даже при более высоких значениях АД. Более того, существует мнение, что применение антигипертензивных препаратов вообще опасно у больных инсультом, поскольку всегда есть риск, что они вызовут критическое снижение мозгового кровотока.

Считается, что в тех случаях, когда у больного с ишемическим инсультом нет геморрагической трансформации, инфаркта миокарда, отека легких или острого расслоения грудного отдела аорты, антигипертензивную терапию следует начинать, если при повторных измерениях систолическое АД превышает 220 мм рт. ст., диастолическое АД - 120 мм рт.ст. или среднее АД - 130 мм рт.ст.

Целевые уровни АД, которых следует достигнуть в течение нескольких часов, зависят от типа нарушения мозгового кровообращения и величины исходного АД. Так, при ишемическом или геморрагическом инсульте АД снижают до 180-185/105-110 мм рт.ст. у больных с артериальной гипертензией в анамнезе и до 160- 170/95 100 мм рт.ст. у больных, у которых до этого АД было нормальным. Препаратами выбора считаются каптоприл, лабетолол, нимодипин и нифедипин, которые принимают внутрь не разжевывая. Допускаются также подкожное введение клонидина и внутривенное введение лабетолола, нитропруссида натрия, нитроглицерина, урапидила и эналаприлата. Через 48-72 ч необходимо обсудить вопрос о целесообразности дальнейшего снижения АД.

При субарахноидальном кровоизлиянии АД снижают до исходного уровня, причем наиболее обоснованным представляется внутривенное введение антагониста кальция нимодипина. Есть данные о том, что у больных с субарахноидальным кровоизлиянием нимодипин (нимотоп) предотвращает дальнейшее усиление ишемии головного мозга, связанное с рефлекторным спазмом внутримозговых артерий. После снижения АД до желаемого уровня переходят на прием нимодипина внутрь (H. Adams, Jr. и соавт., 1994; W. Smucker и соавт., 1995; E. Hund и W. Hacke, 1998). У больных с гипертонической энцефалопатией и острым нарушением мозгового кровообращения нарушается ауторегуляция мозгового кровотока. Кроме того, у больных с длительной гипертензией повышается низкий предел ауторегуляции мозгового кровотока (с 75 до 95-115 мм рт.ст. среднего АД). Поэтому у больных с гипертонической энцефалопатией или острым нарушением мозгового кровообращения, развившимися на фоне длительной и тяжелой (или плохо леченной) артериальной гипертензии, особенно высока вероятность развития ишемии головного мозга при резком снижении АД во время лечения гипертонического криза.

При гипертонической энцефалопатии безопасным считается снижение систолического АД приблизительно до 160-170 мм рт.ст., диастолического АД до 100-110 мм рт.ст. в течение первых 24 ч (M. Houston, 1989; J. Garcia, Jr. и D.Vidt, 1987).

У больных с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) цель антигипертензивной терапии заключается в снижении диастолического АД примерно до 100 мм рт.ст. или до появления симптомов ишемии миокарда либо головного мозга (D. Calhoun и S. Oparil, 1990).

При остром расслоении аневризмы аорты требуется быстрое снижение систолического АД до 100-120 мм рт.ст. или до появления симптомов и признаков ишемии головного мозга, миокарда или почек (M. Alpert и J. Bauer, 1985; J. Garcia, Jr. и D. Vidt, 1987; M. Houston, 1989; R. Gifford, 1991; D. Calhoun и S. Oparil, 1990).

После трансплантации почки диастолическое АД не должно превышать 110-120 мм рт.ст., так как более высокое АД может повреждать мелкие артерии в пересаженной почке. В качестве иммуносупрессанта после трансплантации почки обычно используется циклоспорин, который в 25-30% случаев вызывает развитие артериальной гипертензии. В патогенезе вызванной циклоспорином гипертензии важную роль играет констрикция почечных артерий, которая ведет к снижению эффективного почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации. Антагонисты кальция считают препаратами выбора для лечения циклоспоринсвязанной гипертензии, учитывая, что они предупреждают вазоконстрикторные эффекты циклоспорина (в отличие от ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - АПФ, которые в этих случаях неэффективны). Поэтому именно антагонисты кальция рекомендуется использовать для лечения гипертонического криза после трансплантации почки (P. Ruggenetti и соавт., 1993; M. van der Schaaf и соавт., 1995; S. Textor и соавт., 1997; N. Kaplan, 1998).

У больных с послеоперационной гипертензией и кровотечением АД снижают до нормального уровня (M. Alpert и J. Bauer, 1985; M. Houston, 1989; R. Gifford, 1991).

У беременных женщин с преэклампсией диастолическое АД необходимо поддерживать на уровне 110 мм рт.ст. Если это невозможно, показано срочное родоразрешение. Оптимальной считается ситуация, когда перед родами АД удается контролировать в течение 12- 24 ч, однако это не всегда возможно. Для лечения и профилактики судорог можно использовать магния сульфат (M. Alpert и J. Bauer, 1985; M. Houston, 1989). Эклампсия - единственная патология, при которой оправдано использование магния сульфата в качестве антигипертензивного и одновременно противосудорожного препарата.

Особую осторожность рекомендуется соблюдать при лечении гипертонического криза у больных ИБС с помощью нифедипина и других короткодействующих антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, учитывая возможное проишемическое действие этих препаратов. Сублингвальное применение нифедипина и никардипина не рекомендуется также у больных с ишемическим инсультом, поскольку он может вызвать резкое снижение АД. Кроме того, следует иметь в виду, что дилатация мозговых артерий, вызываемая нифедипином и другими короткодействующими антагонистами кальция, может усилить отек головного мозга у больных с гипертонической энцефалопатией или инсультом, которые утрачивают способность ауторегулировать мозговой кровоток на верхнем пределе среднего АД.

Между прочим, еще в 1985 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (US Food and Drug Administration) отказалось утвердить сублингвальное применение нифедипина для лечения гипертонических кризов, указывая, что такую практику нельзя считать ни безопасной, ни эффективной. Кстати, следует развеять распространенный миф о пользе так называемого сублингвального применения нифедипина при лечении гипертонических кризов или тяжелой гипертензии. Дело в том, что еще в 80-е годы прошлого века было показано, что нифедипин плохо всасывается через слизистую оболочку полости рта (R. McAllister, Jr. и соавт., 1986; J. van Harten и соавт., 1987), поэтому прием капсулы (или таблетки, или капель) нифедипина под язык сам по себе не ускоряет наступления его антигипертензивного действия. Для более быстрого снижения АД капсулу (или таблетку) нифедипина нужно не класть под язык, а разжевать и проглотить, так как всасывание нифедипина в основном происходит в кишечнике (D. Schumann, 1991; E. Dicker и соавт., 1992; S. Oliver, 1992; E. Grossman и соавт., 1998). Если капсула (или таблетка) нифедипина остается неповрежденной, то нет существенных различий в фармакодинамике нифедипина при приеме внутрь и под язык. Отсюда следует, что возможны два способа перорального применения нифедипина - проглатывание цельной капсулы (или таблетки) и проглатывание после предварительного разжевывания.

При выборе терапии у больного с гипертоническим кризом следует оценивать как риск, связанный с высоким АД, так и вероятность развития осложнений при лечении криза.

От гипертонических кризов следует отличать псевдокризы (pseudoemergencies), т.е. ситуации, при которых повышенное АД не представляет непосредственной угрозы жизни или здоровью больного и потому не требуется быстрое его снижение с помощью антигипертензивных средств. К таким псевдокризам, с одной стороны, относят бессимптомные и малосимптомные случаи нелеченой (или плохо леченной) тяжелой гипертензии, а с другой - ряд заболеваний или синдромов, клинические симптомы которых напоминают те, что обнаруживаются у больных с гипертоническим кризом.

В первом случае очень высокие уровни АД часто связаны с отменой ранее проводившейся терапии. Таким больным следует назначить обычные антигипертензивные препараты внутрь, возможно, использование комбинации из двух или трех препаратов. Если проводившаяся ранее терапия была эффективной и хорошо переносилась, ее просто возобновляют. Если проводившаяся ранее терапия была неэффективной или плохо переносилась, назначают антигипертензивные препараты других классов. Больные с нелеченой (или плохо леченной) тяжелой гипертензией не нуждаются в госпитализации, однако они должны находиться под наблюдением врача в течение нескольких часов после начала (или возобновления) пероральной антигипертензивной терапии. Затем больных отпускают домой с рекомендацией повторно посетить лечащего врача через 24-48 ч для того, чтобы он оценил эффективность назначенной терапии.

Заболевания или синдромы, которые имитируют гипертонический криз, обычно протекают с умеренным повышением АД (диастолическое АД не выше 100-110 мм рт.ст.), которое не требует назначения антигипертензивных препаратов (табл.4).

Итак, природа гипертонических кризов такова, что антигипертензивную терапию приходится начинать до того, как закончено обследование больного. Подходы врача к лечению больного с высоким АД различны и определяются тем, имеет ли он дело с гипертоническим кризом или просто с нелеченой (либо плохо леченной) тяжелой гипертензией. При некоторых формах гипертонических кризов требуется немедленное снижение АД, для чего, как правило, используется внутривенное введение антигипертензивных препаратов. В других случаях необходимо более постепенное снижение АД, которого обычно можно достигнуть с помощью приема препаратов внутрь или под язык. Выбор лекарственных препаратов в каждом конкретном случае зависит от типа гипертонического криза, его формы, состояния жизненно важных органов и особенностей фармакодинамики препаратов, их возможных побочных эффектов при внутривенном введении и пероральном приеме.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 456 | Нарушение авторских прав