АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клинические методы исследования костной системы

Анамнез. При заболевании костной системы к основным жалобам, предъявляемым больными, относятся жалобы на боли в костях, суставах, из­менение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнить лока­лизацию болей (суставы, трубчатые или плоские кости), симметричность по­ражения, характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая), условия ее появления и продолжительность (при движении, физической нагрузке, в покое, в зависимости от метеорологических условий, периодичность, постоянство). Целесообразно выявить факторы, способствующие уменьшению болевых ощущений (тепло, покой, применение определенных лекарственных препара­тов). Важно проанализировать формы нарушения подвижности. Последняя может проявляться утренней скованностью суставов, ограничением объема движений из-за боли. Большое значение для диагностики имеет связь нача­ла заболевания с предшествующими инфекциями, среди которых основное значение имеют ангина, грипп, обострение хронических очагов инфекции. Со­ставить представление о развитии костной системы ребенка помогают сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, такие, как темпы роста, воз­раст закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.

Осмотр проводится в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра — сверху вниз. Сначала осматривается голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Форма головы в норме округлая. При разрастании остеоидной ткани мо­жет произойти выпячивание лобных и теменных бугров. В этом случае голова производит впечатление квадратной. Если выдаются только лобные бугры, говорят об «олимпийском» лбе. Избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними формируют ягодицеобразный череп. Иногда на месте большого родничка образуется вдавление, что создает седловидную деформа­цию головы. Продолговатый, вытянутый вверх череп носит название башен­ного. Довольно частыми деформациями затылочной кости являются ее упло­щение и скошенность.

Патологические формы черепа обычно развиваются вследствие перене­сенного рахита, при врожденном сифилисе, патологической ломкости костей и некоторых других заболеваниях. У новорожденных деформация черепа может быть связана с родовой травмой и выражаться черепицеобразным нахождением костей друг на друга, вдавлениями или выпячиваниями в резуль­тате поднадкостничного кровоизлияния (кефалогематомы), мозговой грыжи.

Размеры головы определяются путем измерения ее окружности и после­дующего сравнения с возрастными нормами. Увеличение окружности головы (макроцефалия) может быть связано с избыточным разрастанием остеоидной ткани, например при рахите, или с водянкой головного мозга (гидроцефалия). Ма­ленькая голова (микроцефалия) возникает в связи с внутриутробным недораз­витием головного мозга или при преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающемся при гипервитаминозе D.

Обязательным компонентом осмотра и измерения головы является срав­нительная оценка верхнего и нижнего лица, так как их соотношение непосред­ственно отражает уровень биологического созревания ребенка.

При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние. Деформация костей основания черепа приводит к западению переносицы и пучеглазию, уменьшению поперечных размеров верхней челю­сти с формированием высокого «готического» неба. Передняя часть верхней челюсти выпячивается вперед, нижняя челюсть при этом отходит назад, что носит название прогнатизма. Такое положение челюстей впоследствии приво­дит к формированию неправильного прикуса.

При осмотре зубов необходимо определить их количество на верхней и нижней челюсти, соотношение молочных и постоянных зубов, их форму, на­правление роста, целостность и цвет эмали. Ориентировочно количество дол­женствующих молочных зубов можно высчитать по формуле п-4, где п — воз­раст ребенка в месяцах. Несоответствие сроков прорезывания зубов, обычно запаздывание, чаще всего связано с рахитом. Преждевременное прорезывание зубов или наличие их уже с рождения встречается гораздо реже и не является диагностическим признаком болезни. К аномалиям развития зубов относятся сверхкомплектность (появление лишних зубов), врожденное отсутствие, непра­вильное направление роста (зубы могут быть выдвинуты из зубной дуги, по­вернуты вокруг своей оси, значительно раздвинуты). Бочкообразная деформа­ция резцов верхней челюсти с полулунной вырезкой режущего края (гетчинсоновские резцы) являются одним из признаков врожденного си­филиса.

Некоторые заболевания, сопровождающиеся нарушением минерального и белкового обмена, перенесенные ребенком в период обызвествления зубов, могут привести к гипоплазии эмали. Зубы при этом теряют свой естественный блеск и покрываются углублениями различной величины и формы. Необыч­ный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) может быть обус­ловлен наследственным заболеванием или осложнением лекарственной тера­пии. К частым заболеваниям зубов относится кариес, оказывающий существенное влияние на состояние здоровья ребенка.

При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают ее форму. Обра­щают внимание на деформацию грудной клетки, наличие куриной груди (в этом случае грудина выпячивается вперед в виде киля), перипневмонической борозды Филатова — Гаррисона (западение на месте прикрепления диа­фрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца), груди «са­пожника» или воронкообразной груди (западение грудины) и т. д.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка: при нор-мостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической он тупой, при астенической — острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук ставят ребром со­ответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной.

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли ис­кривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад — кифоза, в сторону — сколиоза (последнее всегда па­тология). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди или сзади можно заметить, что одно плечо выше другого и одна рука прилегает к туловищу (при свободно висящих руках) плотнее, чем другая, а также асимметрию рас­положения треугольников талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии).

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья и плеча. Длиннорукость свойственна некоторым врожденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана). Нередко выявляется относительная короткость предплечья или кисти рук. На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, что свойственно остеопатиям, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов (проявление ревматоидного артрита).

При осмотре нижних ко­нечностей необходимо обра­тить внимание на симмет­ричность ягодичных складок, количество складок на внут­ренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление их, плоскостопие.

Пальпация головы позволяет судить о плотнос­ти костей черепа, состоянии швов и родничков. Врач, осу­ществляющий пальпацию, прикладывает руки к голове ребенка таким обра­зом, чтобы ладони находились на височных областях, а большие пальцы — на лбу. Средним и указательным пальцами обследуются теменные и заты­лочная кости, а также швы и роднички. Кости ребенка на ощупь плотны, у новорожденного несколько податливы при надавливании в области краев родничка и швов. Патологическое размягчение костей можно выявить, надав­ливая 4 пальцами обеих рук на затылок ребенка. Чешуя размягченной затылочной кости будет при этом прогибаться, как пергамент (краниотабес). Этот симптом свойствен рахиту. Костные дефекты могут располагаться в области теменных бугров и стреловидного шва. Такой вариант костного поражения характерен для ксантоматоза. У детей первого года жизни особое внимание уделяется исследованию родничков. Пальпируя большой родничок, прежде всего необходимо определить его размер, который из­меняется по перпендикулярам, проведенным от стороны к стороне. Изме­рение этого расстояния от угла к углу нельзя считать правильным, так как в этом случае трудно решить, где кончается родничок и начинается шов. Необходимо тщательно ощупать соединительнотканную перепонку и костные края родничка, определив при этом, имеется ли выбухание, западение, пульса­ция родничка, насколько ровные и плотные его края, нет ли зазубренности и излишней их податливости. Раннее закрытие большого родничка может быть проявлением патологически быстрых темпов окостенения и отмечается у де­тей с микроцефалией. Позднее закрытие родничка обычно встречается при ра­хите, гидроцефалии. При повышении внутричерепного давления края недавно закрывшегося родничка могут вновь разойтись. Вследствие эластичности тка­ней, покрывающих большой родничок, у здорового ребенка можно заметить небольшие колебания его поверхности, синхронные с дыханием и пульсом, а также умеренное выпячивание при напряжении и крике. Усиление пульсации родничка, а также значительное его выпячивание указывают на повышение внутричерепного давления, что может быть связано с гидроцефалией или вос­палением оболочек мозга (менингит). При очень сильном напряжении род­ничка прекращается его пульсация. Западение родничка обычно связано с по­терей большого количества жидкости (эксикоз).

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утол­щение в области перехода костной их части в хрящевую. Пальпация прово­дится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Нередко при пальпации обнаруживается значительное полушаро­видное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую. Симметрично по обе стороны грудины эти утолщения создают впечатление ряда бус. Их называют рахитическими «четками».

При пальпации костей конечностей следует следить за поведением ребен­ка, так как при некоторых заболеваниях пальпация костей оказывается болез­ненной. Могут быть обнаружены и различные деформации и утолщения ко­стей, выявляемые лишь пальпацией. Можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки). Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке в лучезапястном суставе. При наличии браслеток ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно об­наружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга).

Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной системы при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выясняется форма суставов, наличие деформаций. Обращается внимание на окраску кожи в области суставов, ее изменения. Ве­личину суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне. Же­лательно измерение амплитуды движений (угломером) — как пассивных, так и активных.

После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности), определяя при этом температуру, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие утолщения, отечность, точную локализацию болевых точек. Важно установить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки методом флюктуации и симптомом «плавающего надколенника». Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота толчкообразное надавливание одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом «плавающего надколенника» более достоверен. Проводится он следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно про­изводя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае на­личия выпота надколенник свободно колышется в жидкости.

Рентгенологические исследования костей проводят по различным показаниям. Главные из них — подозрения на воспалительно-де­структивные поражения костей (остеомиелиты) или опухоли костной системы. Под контролем рентгенологических данных осуществляется лечение перело­мов костей. Нередко рентгенологические данные применяются для диагности­ки костного возраста при эндокринных заболеваниях или изучения структуры костной ткани при болезнях обмена веществ. Уменьшение плотности костных структур (остеопороз) особенно часто наблюдается в раннем детском возра­сте при нарушении баланса кальция и фосфора (рахит), но может быть след­ствием и эндокринно-обменных заболеваний у старших детей. Очаговые раз­режения кости наблюдаются при гиперпаратиреозе, а общий остеопороз — при увеличении активности надпочечников или лечении препаратами глюкокортикоидного ряда.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к данным лабораторного, в частности биохимического, исследования. При ме­таболических заболеваниях костей исследуются уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделиро­вания и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также определение уровней оксипролина в крови и моче.

Патологические состояния костной ткани у детей

Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и при­обретенными. Из врожденных аномалий наиболее часто наблюдаются вро­жденный вывих бедра, а также различные пороки развития отдельных частей скелета. На втором месте стоят врожденные дисплазии скелета, при которых имеются аномалии формирования самих тканей опорно-двигательного аппа­рата. Они делятся на хондро- и остеодисплазии и проявляются различными деформациями скелета, возникающими в процессе роста ребенка. Приобретенные заболевания костей в раннем возрасте представлены главным образом рахитом. Рахит является обменным заболеванием, он воз­никает при разнообразных неблагоприятных воздействиях на организм ребен­ка, в том числе при нарушениях баланса кальция, фосфора и недостаточ­ности витамина D. Клинически симптомокомплекс рахита представлен прежде всего изменениями костной системы. Они имеют в основе размягчение костей и гиперплазию остеоидной ткани. Ранним признаком размягчения (остеомаляции) является возникновение податливости костей, образующих края большого родничка. Позднее участки размягчения появляются в области малого родничка и стреловидного шва, а в дальнейшем становится мягкой вся чешуя затылочной кости (краниотабес). При этом может происходить уси­ленный рост окружности головы — рахитическая гидроцефалия. Остеомаляция грудной клетки проявляется образованием ладьевидных вдавлений на бо­ковых поверхностях и другими деформациями, остеомаляция позвоночника — кифозом в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков. При ходьбе кифоз сменяется лордозом. Длинные трубчатые кости искривляются дугообразно, плечевые кости и предплечья — дугой, выпуклой кнаружи, но­ги—в виде буквы О или Х-образно.

Комплекс остеоидной гиперплазии проявляется формированием лобных бугров, теменных бугров, «браслеток» и «четок». В крови при этом обнаружи­вается повышение содержания щелочной фосфатазы, снижение уровня фосфо­ра, реже — гипокальциемия.

Остеомаляция с костными деформациями может возникать и у детей старше года. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику раз­личных рахитоподобных заболеваний, связанных с недостаточной утилиза­цией кальция из кишечника или избыточной потерей кальция и фосфора с мо­чой. В основе таких заболеваний, называемых иногда поздним рахитом, лежат врожденные нарушения обмена витамина D (неспособность к образова­нию его активных дериватов) либо врожденная неполноценность канальцевого аппарата почек (тубулярная недостаточность реабсорбции фосфатов). Тог­да ставят диагноз почечного рахита.

Среди приобретенных заболеваний костей нередки остеомиелиты, ко­торые начинаются высоким подъемом температуры, ухудшением общего со­стояния ребенка и только через несколько дней — болями в костях с ограниче­нием движений. Вокруг пораженного участка кости формируются отек мягких тканей, гиперемия кожи и другие признаки острого гнойного воспаления.

У детей школьного возраста (10—14 лет) регистрируется самая высокая частота травматических поражений костной ткани — переломов костей. У де­тей встречаются и опухоли костей, частота возникновения которых увеличи­вается в те возрастные периоды, когда происходит наиболее интенсивное вытяжение.

Заболевания суставов редко носят врожденный характер. Чаще всего по­ражаются коленные суставы. Причиной их поражения могут быть травмы (травматические артриты), инфекции (инфекционные артриты). При артрите появляются боли в суставе и ограничение подвижности, а также деформация сустава за счет накопления экссудата в его полости и суставной сумке. Нередко артрит сопровождается реакцией окружающих сустав мягких тканей. Течение травматических и инфекционных артритов чаще благоприятное, однако если артрит гнойный, то его течение носит тяжелый характер. Наконец, у детей на­блюдаются ревматические артриты и артриты как проявления системных за­болеваний соединительной ткани.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 848 | Нарушение авторских прав