АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Механизм коагуляционного гемостаза
Различают три этапа процесса свертывания крови (рис. 14-18). Первый этап завершается образованием активного протромбиназного комплекса на ФЛМ, в состав которого входят факторы X, У
Рис. 14-18. Схема коагуляционного гемостаза (по З.С. Бар кагану, А.П. Момоту, 1999-2001) АРС - активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ППК - плазменный прекалликреин; TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания; t-PA - тканевой активатор плазминогена; PAI - ингибитор активатора плазминогена; ПДФГ - продукты деградации фибриногена; ПДФ - продукты деградации фибрина; VII - фактор неактивный; Vila - фактор активный
и Са2+. Второй этап характеризуется образованием тромбина - активной формы фактора II. На третьем этапе (конечная фаза свертывания крови) происходят формирование и стабилизация сгустка фибрина.
Первый этап каскадно-комплексной схемы свертывания крови включает активацию коагуляционного гемостаза по внутреннему и внешнему механизмам.
Внутренний (контактный) механизм характеризуется последовательной активацией факторов XII, XI, IX, VIII, X. В результате повреждения сосудистой стенки на поверхности тромбоцитарного агрегата образуется комплекс из трех белков - фактора XII (фактор Хагемана), плазменного прекалликреина (ППК) и высокомолекулярного кининогена (ВМК). После связывания с ВМК и калликреином (образуется из ППК под влиянием ВМК) фактор XII превращается в активную протеазу - XIIa, которая взаимодействует с неактивным фактором XI на ФЛМ и активирует его - образуется фактор XIa. Далее фактор XIa комплексируется с неактивным фактором IX и Ca2+ на ФЛМ, что в условиях вспомогательной активации фактором VIIa сопровождается формированием IXa, последующее взаимодействие которого с активной формой фактора VIII-VIIIa (ее образование происходит под действием тромбина - IIa) и Ca2+ на ФЛМ приводит к активации фактора Х.
Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем внешний. Он определяется:
• временем свертывания крови (5-11 мин в норме);
• каолиновым временем - временем свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) активации факторов XII и XI (77-116 с при использовании нефракционированного каолина и 60-98 с при применении легкой фракции каолина);
• активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) - временем свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации факторов XII, XI, IX, VIII (в норме соответствует 30-42 с).
Внешний механизм активации гемостаза предполагает наличие в крови внешнего (в обычных условиях не присутствующего в крови) фактора III (тканевого фактора - ТФ, или тканевого тромбопластина), высвобождающегося из эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток поврежденных сосудов. Под его влиянием происходит
активация фактора VII c образованием VIIa. Реакция стимулируется следовыми количествами плазменных протеиназ - IIa, VIIa, IXa, Xa, циркулирующих в крови. Взаимодействие факторов III и VIIa на ФЛМ в присутствии ионов Са2+ сопровождается активацией фактора Х с образованием Ха.
Свертывание крови по внешнему пути, который в пробирке имитируется добавлением к рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина, обозначается как протромбиновый (тромбопластиновый) тест. Нормальное время свертывания плазмы в присутствии тканевого тромбопластина (протромбиновое время - ПВ) колеблется в пределах 12-15 с. На основе ПВ рассчитываются протромбиновое отношение - ПО (отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы; в норме 0,7-1,1) и международное нормализованное отношение - МНО (ПОМИЧ, где МИЧ - международный индекс чувствительности тромбопластина; в норме от 1,0 до 1,4).
Таблица 14-19. Плазменные факторы свертывания крови
Номер, наименование и природа фактора
| Место образования. Содержание в плазме
| Факторы активации и механизм действия
| I
Фибриноген (структурный белок)
| Гепатоциты 1,8-4,0 г/л (80-120% активности)
| Под действием тромбина превращается в фибрин (Ia - основное вещество тромба)
Участвует в агрегации тромбоцитов Способствует репарации тканей
| II
Протромбин (профермент сериновой протеазы тромбина)
| Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,1 г/л
| Под действием активной протромбиназы превращается в тромбин (IIa)
Активирует фибриноген с образованием фибрина
| III
Тканевой тромбопластин или апопротеин III (трансмембранный белок)
| Эндотелиоциты, макрофаги Не содержится (высвобождается при повреждении стенки сосуда, тканей)
| Кофактор фактора VII, запускает внешний путь свертывания крови
| Продолжение табл. 14-19
IV
Ионы кальция - Са2+
| Гранулы тромбоцитов (плотные тельца), всасывается из кишечника 1,1-1,4 ммоль/л
| Участвует в образовании комплексов плазменных факторов и липидов Входит в состав активной протромбиназы Способствует агрегации тромбоцитов Связывает гепарин Принимает участие в образовании первичной гемостатической пробки и ретракции тромба Тормозит фибринолиз
| V
Проакцелерин
или лабильный фактор
(церулоплазмино-
подобный
связывающий белок)
| Гепатоциты,
мегакариоциты,
тромбоциты
Около 0,01 г/л
(70-150%
активности)
| Активируется фактором IIа
Входит в состав активной протромбиназы Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов Ха и II
| VII
Проконвертин
или стабильный фактор
(профермент сериновой
протеазы)
| Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,005 г/л
(80-120%
активности)
| Активируется фактором
III
Активирует факторы IX, Х (участвует в образовании протромбиназы по внешнему пути)
| VIII:C
Антигемофильный глобулин (церулоплазминоподобный
связывающий белок)
| Гепатоциты 0,01-0,02 г/л (60-250% активности)
| Активируется тромбином Создает оптимальные условия для взаимодействия факторов Ка и X
| VIII:ΒΦ
Фактор Виллебранда (структурный белок)
| Эндотелиоциты, мегакариоциты 80-120% активности
| Стабилизирует фактор VIII
Способствует адгезии тромбоцитов
| Окончание табл. 14-19
IX
Фактор Кристмаса
или компонент
плазменного
тромбопластина,
РТС-фактор
(профермент сериновой
протеазы)
| Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,003 г/л (70-130% активности)
| Активируется факторами XIa, VIIa
Активирует фактор X
| X
Фактор Стюарта-Прауэра (профермент сериновой протеазы)
| Гепатоциты (в присутствии витамина К) Около 0,01 г/л
(80-120%
активности)
| Активируется факторами VIIIа и VIIа Входит в состав активной протромбиназы Переводит протромбин в тромбин (IIa)
| XI
Плазменный предшественник тромбопластина или PTA- фактор, фактор Розенталя (профермент сериновой протеазы)
| Гепатоциты
Около 0,005 г/л (70-130%
активности)
| Активируется фактором Активирует фактор IX
| XII
Фактор Хагемана или контактный фактор (профермент сериновой протеазы)
| Гепатоциты Около 0,03 г/л (70-150% активности)
| Активируется калликреином и ВМК Запускает внутренний путь свертывания крови Активирует ППК, систему фибринолиза
| XIII
Фибринстабилизирующий
фактор
(профермент
трансглутаминазы)
| Гепатоциты, мегакариоциты 0,01-0,02 г/л
(70-130%
активности)
| Активируется тромбином и Ca2+
Стабилизирует фибрин Способствует репарации тканей
| Плазменный прекалликреин (ППК) или фактор Флетчера (профермент плазменного калликреина)
| Гепатоциты Около 0,05 г/л (60-150% активности)
| Активируется ВМК, фактором XIIa Активирует факторы VII, XII, ВМК, плазминоген
| Высокомолекулярный кининоген (ВМК) или фактор Фитцджеральда (гликопротеин)
| Гепатоциты Около 0,06 г/л (80-130% активности)
| Активирует факторы XI, XII, плазминоген, ППК
| Внутренний и внешний механизмы гемостаза тесно взаимосвязаны, их разделение является в некоторой степени условным. Так, фактор VIIa активирует факторы свертывания XII и (в присутствии тканевого тромбопластина и ионов кальция) IX (рис. 14-18). В свою очередь, фактор VII может быть активирован факторами XIIa и XIa. Предполагается, что внешний механизм обеспечивает фоновое свертывание крови. Инициация внешнего пути гемостаза протекает быстрее (12-15 с), чем внутреннего механизма (30-42 с). Это приводит к формированию базового количества тромбина, достаточного для последующей активации факторов внутреннего каскада гемокоагуляции.
После активации фактора X внутренний и внешний пути имеют одинаковое (общее) развитие, и поэтому дальнейшие превращения факторов свертывания крови обозначают как общий путь свертывания крови.
Второй этап характеризуется активацией фактора V и образованием активного протромбиназного комплекса (активной протромбиназы) на ФЛМ из факторов Vа, Ха и Са2+, способствующего превращению протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa).
Третий этап - конечная фаза свертывания крови, характеризующаяся трансформацией растворенного в плазме фибриногена в фибрин, образующий каркас сгустка крови. На этом этапе происходит отщепление тромбином от молекулы фибриногена двух фибринопептидов А и двух фибринопептидов В с образованием фибрин-мономеров, полимеризующихся в димеры и далее - в тетрамеры и более крупные олигомеры, трансформирующиеся в волокна фибрина, образующие сгусток (см. рис. 14-19). Стабилизация сгустка фибрина осуществляется фактором XIII, активирующимся под действием тромбина (IIa) в присутствии ионов кальция, в результате чего водородные связи между мономерами фибрина трансформируются в ковалентные связи, и образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчивыми к различным растворителям (мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.).
Повышенное содержание в плазме крови промежуточных продуктов превращения фибриногена в фибрин служит показателем активации системы свертывания крови и наличия тромбинемии.
• Для оценки конечного этапа свертывания крови используются: тромбиновый тест, с помощью которого определяют время свертывания цитратной плазмы под влиянием стандартизи-
рованного на контрольной (нормальной) плазме тромбина (в норме 14-16 с);
• определение содержания фибриногена в плазме крови хронометрическим методом (по Клаусу - с помощью коагулометра) или гравиметрическим методом (по Рутбергу - по весу сгустка крови). У здорового человека концентрация фибриногена в плазме составляет 2,0-4,0 г/л.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 |
|