АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тема: «Повреждения и заболевания прямой кишки». (23)

План.

1. Особенности исследования больных.

2. Пороки развития.

3. Трещина заднего прохода.

4. Геморрой. Осложнения геморроя.

5. Выпадение прямой кишки.

1. Методы исследования

Осмотр должен проводиться при достаточном освещении в удобном по­ложении больного (коленно-локтевом и положении на спине в гинекологичес­ком кресле). Для более точной локали­зации патологического процесса в аноректальной области она условно разде­лена подобно циферблату часов в поло­жении больного лежа на спине.

Пальцевое исследование прямой кишки является очень важным диагнос­тическим приемом и должно прово­диться каждому больному, предъявляю­щему какие-либо жалобы на заболева­ние прямой кишки или заднего прохода и всем обратившимся за медицинской помощью после 40 лет. Можно обнару­жить патологию на глубине до 10 см.

Аноскопия и исследование с помощью ректального зеркала. С помощью аноскопа осматривается дистальная часть прямой кишки и анальный канал. Более удобно рассматривать конечный отдел кишки при помощи ректальных зеркал.

Ректороманоскопия проводится ректороманоскопом с во­локнистой оптикой после подготовки кишечника. Осмотреть ки­шечник можно на глубину до 30 см. Можно проводить диагности­ческие и лечебные манипуляции (взятие биопсийного материала, удаление полипов и т.д.).

Ирригоскопия проводится для оценки состояния вышележа­щих отделов толстой кишки.

Селективная артериография применяется для более точной топической диагностики опухолей прямой кишки.

Тазовая флебография, лимфография используется при опухо­лях прямой кишки.

УЗИ с полостными датчиками позволяет определить пато­логию просвета и параректального пространства прямой кишки

Компьютерная рентгенотомография дает более точную оценку объему поражения органа патологическим процессом.

2. Пороки развития прямой кишки.

Из пороков развития наиболее часто встречается атрезия — полное отсутствие про­света прямой кишки. Различают заращение анального отверстия, тазовой части прямой кишки или зараще­ние обоих отделов.

Атрезия может сопровождаться внутренним или наружным свищом. Внутренний свищ открывается в мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, наружный свищ — во влагалище у женщин и в об­ласть мошонки у мужчин.

Классификация:

1. Атрезия заднепроходного отверстия, когда у ребенка при рождении отсутствует анальное отверстие, а прямая кишка сле­по заканчивается в прямокишечной клетчатке;

2. Атрезия прямой кишки со свищами в матку, влагалище,
мочевой пузырь, уретру.

3. Атрезия прямой кишки и заднепроходного отверстия.

Клинически проявляется беспокойством ребенка, срыгиванием, отказом от груди, отсутствием мекония, вздутием живо­та. Если эти симптомы были не замечены, то развивается ост­рая кишечная непроходимость. При свищевой форме будут вы­деления кала из влагалища или из мочевого пузыря.

Медсестре, при отсутствии в первые сутки мекония у ново­рожденного необходимо провести обследование с помощью ре­зинового катетера через заднепроходное отверстие. В норме ка­тетер можно провести на 10 см и более, а при атрезии прямой кишки он, встречая препятствие, сворачивается и выходит об­ратно, меконий на катетере отсутствует. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование в поло­жении ребенка вниз головой. По наличию расстояния от газово­го пузыря в атрезированной кишке и металлической монетки, уложенной на анальное отверстие, судят о высоте атрезии.

Лечение только оперативное. Просвет кишки вскрывают и слизи­стую оболочку сшивают с кожей. При высокой непро­ходимости производят сложные пластические опе­рации.

3. Трещина заднего прохода.

- минимальный дефект стенки заднепроходного канала разной длины и глубины, сопровождающийся выраженным болевымсиндромом.

Трещина заднего прохода - "болезнь малая, но причиняющая много страданий, излечение от которой приносит большую ра­дость" Г.Н. Петров (1863). Это довольно распространенное забо­левание, уступающее по частоте среди проктологических заболе­ваний лишь геморрою и парапроктитам. Возникает как самостоя­тельное заболевание или сочетается с геморроем, вос­палением в области анального отверстия.

Женщины болеют в 1,5 - 2 раза Чаще мужчин.

Причины:

Ø длительные запоры,

Ø поносы,

Ø механи­ческие травмы,

Ø грибковые заболевания кожи,

Ø мочеполо­вая инфекция,

Ø паразиты кишечника (острицы).

Патогенез.

Существуют различные теории происхождения трещины:

v механическая. Повреждение слизистой оболочки анального канала инородными телами, запоры, родовой акт, общее физичес­кое напряжение;

v инфекционная. Трещины образуются под действием инфек­ции анальных желез и их протоков с последующим вскрытием аб­сцессов на слизистую;

v нервно-рефлекторная. Ведущая роль в патогенезе трещины отводится анальному невриту. Способствуют развитию трещины воспалительные заболевания анального канала (геморрой, терминальный проктит и др.), сопровождающиеся изменени­ем слизистой.

Клиническая картина.

1. боль во время акта дефекации, связана с перерастяжением слизистой во время прохождения каловых масс. Боль резкая, жгучая, возникает в момент дефекации (при острой тре­щине) или через несколько минут после нее (при хронической трещине), длится несколько часов, иррадиирует в область крест­ца, копчика, нижние конечности, половые органы. У мужчин боль может приводить к дизурическим расстройствам, у женщин воз­никают расстройства менструального цикла.

2. признаки кровотечения (на каловых массах обнаруживаются капельки крови).

3. кал имеет ленточный вид в результате спазма сфинктера зад­него прохода. Больные длительно задерживают акт де­фекации из-за болей.

Тре­щины часто сочетаются с воспалением кожи вокруг заднего прохода.

Диагностика.

Ø При осторожном осмотре в ректальных зерка­лах с подсветкой световодом ректороманоскопа можно видеть ли­нейный разрыв слизистой анального канала различной длины и глубины, в 90 % случаев располагающийся на 6 ч условного ци­ферблата по задней стенке прямой кишки. Края острой трещины ровные и гладкие, дно образовано мышечной тканью сфинктера заднего прохода. При хронической трещине стенка и дно плот­ные, омозолелые, покрыты фиброзным налетом. На ее внутрен­нем и наружном углах вследствие пролиферативных процессов образуются участки избыточной ткани — анальные бугорки (сто­рожевые, пограничные бугорки).

Ø При пальцевом исследовании прямой кишки возникают мучительные боли и спазм сфинктера.

Лечение.

1. Устранить причину – нормализовать стул: молочно-растительная диета, растительное масло, свекла, чернослив, инжир, слива, уменьшить прием хлеба, улучшить перистальтику – утром натощак полстакана холодной воды, вечером – кефир. Исключить из диеты острые блюда и алкоголь. Можно применять слабительные препараты: Сенадексин, Бисакодил, очистительную клизму.

2. Местное лечение зависит от остроты заболевания.

ü свежие трещины лечат путем введения в прямую кишку тампона с облепиховым маслом, маслом шиповника,

ü микроклизмы с лечебными маслами.

ü назначают свечи с анестезином,

ü восхо­дящий душ,

ü сидячие ванны,

3. Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от лекарственной терапии, при хронических формах трещин.

ü Применяют растяжение сфинктера. Под анестезией растягивают паль­цами задний проход, вызывая разрыв слизистой обо­лочки. Поврежденная таким путем слизистая оболочка заживает быстро.

ü При застарелых трещинах их иссе­кают и накладывают швы на слизистую оболочку.

ü В послеоперационном периоде назначают кисель, бульон, чай, соки. Для задержки стула в течение 4— 5 дней дают по 8 капель настойки опия 2—3 раза в день, а затем слабительное: касторку, вазелиновое масло.

ü После дефекации больной принимает сидячие ванны с перманганатом калия или гидрокарбонатом натрия.

4. Геморрой.

- это заболевание дистального отдела прямой кишки и анального канала, возникающее вследствие варикозного расширения вен прямой кишки, сопровождающееся выделением крови и неприятными ощущениями со стороны прямой кишки.

Распространенность.

Геморроем страдает более 10 % взрослого населения. Удельный вес геморроя среди всех проктологических заболеваний составляет 35-40 %.

Этиология и патогенез. Геморроидальные узлы об­разуются в результате гиперплазии кавернозных телец под­слизистого слоя прямой кишки, представляющих собой типич­ную кавернозную ткань с большим количеством прямых артериовенозных анастомозов, через которые артериальная кровь, минуя капилляры, поступает непосредственно в полость кавер­нозных синусов. Кавернозная ткань закладывается в прямой кишке в процессе эмбриогенеза на 3-8-й неделе. С возрастом она становится более развитой. Ее физиологическую роль связывают с обеспечением полной герметизации анального отверстия, т. е. быстрое наполнение кавернозных вен вследствие притока арте­риальной крови придает им упругость, что и приводит к плотно­му смыканию складок слизистой оболочки прямой кишки.

Причины:

Ø врожденная функ­циональная недостаточность соединительной ткани,

Ø врожденная недостаточность венозной системы аноректальной области;

Ø механические факторы, способствующие повышению внут­рибрюшного давления (тяжелая физическая работа, работа в си­дячем положении, работа в стоячем положении, хронические за­поры, беременность, заболевание внутренних органов - легких, печени, сердца, почек, предстательной железы, опухоли брюшной полости);

Ø патология кавернозных сосудистых образований прямой кишки;

Ø эндогенные и экзогенные интоксикации;

Ø инфекционные заболевания;

Ø неврогенные и нейрососудистые нарушения.

Имеются причины, способствующие обострению геморроя: злоупотребление алкоголем; подъем тяжести; прием острой пищи.

Классификация.

Геморрой подразделяется:

1. по этиологии:

а) врожденный,

б) приобретенный - первич­ный и вторичный (симптоматический, наблюдающийся у боль­ных циррозом печени, с опухолями, затрудняющими венозный отток, при сердечно-сосудистых заболеваниях);

2. по локализации:

а) внутренний - геморроидальные узлы находятся над сфинктером прямой кишки. В 2/3 случаев они распола­гаются строго в определенных участках, а именно на 3, 7 и 11 ч по циферблату (в положении больного на спине), т. е. в местах наибольшего скопления кавернозных телец. В 1/3 наблюдений геморроидальные узлы локализуются диффузно;

б) наружный - геморроидальные узлы находятся в месте перехода слизистой оболочки в кожу;

в) смешанный (встречается у 30-40 % пациентов);

3. по клиническому течению:

а) хронический;

б) острый.

4. в зависимости от осложнений:

а) неосложненный;

б) осложненный (отеком, тромбозом, некрозом узлов, выпадением и ущемле-
нием узлов, кровотечением).

Клиническая картина.

1. возникновение зуда и жжения, чувства полноты в об­ласти заднего прохода; повышается отделение слизи, т.к. происходит раздражение слизи­стой оболочки; частые позывы на дефекацию,

2. выделение крови из прямой кишки, выпадение внутрен­них узлов и боль. Сначала больные отмечают окрашивание кро­вью каловых масс, затем выделение капель крови и вы­деление крови в виде струйки с разбрызгиванием ее по стенкам унитаза. Кровь алого цвета, что указывает на ее ге­морроидальный характер. Нередко кровотечение возникает на фо­не общего благополучия. Кровь обычно не смешана с каловыми массами, что позво­ляет дифференцировать геморроидальные и желудоч­но-кишечные кровотечения.

3. Геморроидальные узлы могут выпадать при дефекации, натуживании, физиче­ской работе. Вначале узлы вправляются самостоя­тельно, по мере развития болезни выпадение узлов носит постоянный характер. Они выпадают даже при ходьбе и после вправления сразу же появляются вновь. Такое течение заболевания может продолжаться длительное время с периодическими обострениями после приема алкоголя, тяжелой физической работы.

4. Постоян­ная, иногда интенсивная кровопотеря приводит к хронической анемии. В запущенных случаях количество гемоглобина снижается до 10—20 г/л (!).

5. При возникновении тромбоза и некроза появляются нестерпимые боли постоянного характера в заднем про­ходе с иррадиацией в ягодицы, промежность, низ живота. Боли сопровождаются ознобами, затрудненной дефекацией, дизурическими расстройствами. Температура тела повышается до 39 °С. Теряется сон, аппетит, трудоспособность.

Диагностика.

клиника;

жалобы;

осмотр обла­сти заднего прохода, при котором выявляют наружные узлы;

пальцевое исследование прямой кишки;

проведение ректороманоскопии и аноскопии;

колоноскопия (по показаниям), так как источником крово­течения могут быть опухоль кишки, полипы, язвенный колит.

Лечение.

Консервативное лечение проводится в начальных стадиях за­болевания, при отказе больного от оперативного лечения, нали­чии противопоказаний к операции.

1. соблюдение диеты (исключение острых блюд, алкоголя);

2. регуляция функции кишечника (профилактика запо­ров и поносов);

3. соблюдение гигиены заднего прохода (подмыва­ние, восходящий душ после дефекации);

4. медикаментозное лече­ние. Проводится общая и местная терапия.

Местное лечение включает:

v применение ректальных свечей (проктоседил, рилиеф, ультрапрокт, проктогливенол, гинкор Прокто и др.). Свечи вво­дятся в прямую кишку 2-3 раза в день.

v использование мазей и кре­мов (венобене, проктоседил, ультрапрокт), которые наносятся с помощью специальных насадок.

v применяются микроклизм с облепиховым маслом и маслом шиповника, сидячие ванночки со сла­бым раствором калия перманганата.

Для общего лечения назнача­ют:

v эндотелон, венорутон, гливенол, эскузан, детралекс;

v физиотерапевтическое лечение: УВЧ, ультрафиолетовое облу­чение, восходящий душ;

v применение склерозирующей терапии.

v при кровотечении из геморроидальных узлов необходимо проведение гемостатической терапии {кальция хлорид, кальция глюконат, этамзилат, дицинон, викасол). Местно - тампоны с ге­мостатической губкой, 3-аминокапроновой кислотой, свечи с тромбином. При анемизации прибегают к пе­реливанию эритроцитарной массы, кровезаменителей гемодинамического действия.

v при тромбозе узлов к общему лечению добавляют противо­воспалительную и противосвертывающую терапию.

v при выра­женном болевом синдроме прибегают к новокаиновым блокадам.

Оперативное лечение проводится по строгим показаниям (при осложненном геморрое (тромбоз геморрои­дальных узлов, кровотечение)). Операцию делают под местной анесте­зией или наркозом. Применяют два типа вмешатель­ства. Наиболее простым и распространенным методом является перевязка геморроидальных узлов у основа­ния шелковой лигатурой: узлы омертвевают и через 5—8 дней отпадают. Более радикальная операция — иссечение узлов с наложением швов на слизистую оболочку. В настоящее время для иссечения узлов применяют луч лазера. В последние годы на­ходит все большее применение аппаратная геморроидэктомия. Преимущество ме­тода состоит в малой траматичности и быстрой реабилитации больных.

За 3 дня до операции больного переводят на диету без клетчатки, за сутки назначают слабительное (касторовое масло), накануне вечером и утром в день операции тщательно очищают кишечник клизмами. В послеоперационном периоде постельный режим не­обходимо соблюдать 3—4 дня. В послеоперационном периоде на второй день необходимо кор­мить больных, чтобы на 3 - 4-й день уже был стул. Жидкую пищу дают 3 раза в день. Слабительное назначают на 7—8-й день. После дефекации больной принимает сидячую ванну с раствором перманганата калия. Очень важен гигиенический уход за промежностью, адекватное обезболивание.

Осложнения геморроя.

тромбоз ге­морроидальных узлов возникает при инфицировании, травме (геморроидальные узлы становятся плотными, увеличиваются в объеме, цвет их багрово-синюшный);

выпадение геморроидальных узлов из анального от­верстия и в результате отека и рефлекторного спазма сфинктера;

ущемление геморроидальных узлов, которое сопровождается некрозом слизистой оболочки. Температура тела повышается, в крови определяется лейкоцитоз, выявляется гиперкоагуляция;

распространение тромбоза на вены таза, что сопровождается интоксикацией и тяжелым состоянием.

Геморрой может сопровождаться трещинами заднего прохода, язвами, свищами, абсцессами узлов. В области заднего прохода могут возникнуть дерматиты, мокнущая экзема, кондиломы.

5. Выпадение прямой кишки.

- хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся выхождением прямой кишки за пределы заднего прохода и выворачиванием наружу ее стенки.

Частота заболевания составляет 0,3 - 6 %. Заболевание наблю­дается преимущественно в возрасте 30 - 55 лет у лиц, занятых тя­желым физическим трудом. Мужчины болеют в 2 - 3 раза чаще.

Этиология.

• анатомо-конституциональные особенности строения таза, промежности и прямой кишки;

• дегенеративные изменения мышечного слоя кишечной стен­ки, сфинктера прямой кишки и мышечного аппарата тазового дна, возникшие вследствие хронических и воспалительных заболева­ний прямой кишки, нередко сопровождающиеся также нарушени­ем иннервации сфинктера и мышц тазового дна. Сюда же можно отнести некоторые вредные привычки (намеренную задержку стула, половые извращения);

• гипотрофические изменения в прямой кишке, тазовом дне и фиксирующем аппарате прямой кишки, возникающие в результа­те авитаминоза, кахексии различного генеза;

• рубцовое перерождение мышц тазового дна, сфинктера пря­мой кишки, подвешивающего и фиксирующего прямую кишку связочного аппарата после механических травм, тяжелых родов с разрывом промежности и кишки, обширных оперативных вмеша­тельств;

• врожденные или перенесенные заболевания нервной системы.

К производящим причинам относятся:

• состояния, при которых имеется постоянное значительное повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, роды, запоры, поносы, изнурительный кашель, затруднен­ное мочеиспускание);

Классификация.

ü В зависимости от глубины распространения на стенку кишки патологического процесса выделяют:

а) выпадение слизистой;

б) выпадение всех слоев прямой кишки.

ü По степени выпадения прямой кишки выделяют три стадии:

I. стадия - выпадение прямой кишки только при дефекации с последующим самостоятельным быстрым ее вправлением;

II. стадия — выпадение прямой кишки при физической нагруз-
ке. Самостоятельно кишка не вправляется. Больные вправляют ее
рукой;

III. стадия - выпадение кишки при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение. После вправления кишки рукой она вновь быстро выпадает.

ü В зависимости от нарушения функции запирательного аппарата выделяют три степени его недостаточности:

I степень - недержание газов;

II степень - недержание газов и жидкого кала;

III степень - недержание твердого кала.

Клиническая картина.

Заболевание развивается постепенно, по иногда появляется внезапно. Симптомы зависят от вида выпа­дения, степени и нарушения функции запирательного аппарата. Основной жалобой является

выхождение прямой кишки,

боли в низу живота и в заднем проходе,

ложные позывы на дефекацию.

со временем выпавшая кишка травмируется, образуются эрозии и язвы, возникает кровотечение.

может быть ущемление выпав­шей кишки, ее малигнизация.

Диагностика.

Ø жалобы;

Ø клиника;

Ø осмотр (при натуживании в положении "на корточках" наблюдается легкое открытие заднего прохода и выворачивание наружу прямой кишки в виде розетки, рога, цилиндра длиной от 5 до 20 см., слизистая кишки багрового цвета, нередко с эрозиями и изъязвлениями, легко кровоточит).

Лечение зависит от стадии заболевания.

Консервативное лече­ние применяется в начальной стадии выпадения у детей в возрас­те 8-10 лет и у лиц преклонного возраста при наличии противо­показаний к хирургическому вмешательству. Лечение направлено на устранение предрасполагающих и производящих причин. В ранней стадии заболевания, особенно у детей, применяется инъекционный метод. Основан на введении в параректальную клетчатку 70 % этанола (до 25 - 30 мл) из трех точек на глубину 5-7 см. Курс можно повторять через 2-3 недели.

Основной способ лечения при данном заболевании - опера­тивный, который заключается в фиксации (подвешивании) пря­мой кишки, пластики диафрагмы таза и промежности, резекции выпадающей части кишки, сужении заднего прохода и комбина­ции нескольких методов.

В послеоперационном периоде назначают постель­ный режим, диету с ограничением клетчатки. Тяжелая физическая работа после этих операций противопо­казана

1. Парапроктит.

2. Параректальные свищи.

3. Рак прямой кишки.

4. ПМП при травмах и инородных телах прямой кишки.

5. ПМП при кровоточащем и ущемленном геморрое.

6. ПМП при выпадении прямой кишки.

7. Уход за больными.

18.1. Повреждения прямой кишки

Повреждения прямой бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного тела.

Клинически пациент отмечает боли внизу живота и в заднем проходе, тенезмы (позывы на стул), кровотечения из прямой кишки, усиление болей во время акта дефекации, при наличие раны, выделение из нее газов и кала. При наличии инородного тела в прямой кишке у больного наблюдается задержка газов и стула, тенезмы и выделение во время них грязно — слизистых выделений.

Оказание первой медицинской помощи складывается из обез­боливания, наложения холода на область промежности и госпи­тализации в проктологическое отделение. Инородное тело вне стационара удалять нельзя.

При незначительных повреждениях проводится консерватив­ное лечение: обезболивание, введение тампонов с мазями в пря­мую кишку.

При больших повреждениях проводится первичная хирур­гическая обработка раны через прямую кишку с ушиванием и дренированием.

Инородное тело удаляется только после анестезии, расшире­ния сфинктера с помощью ректальных зеркал. Применение сла­бительных средств категорически запрещается.

Парапроктит. Воспаление околопрямокишечной клетчатки происходит в результате внедрения инфек­ции через слизистую оболочку или кожные покровы при травме, геморрое, запорах, поносах. В случаях инфицирования анаэробными микробами наблюдается гнилостное течение. Гнойники могут располагаться под слизистой оболочкой или под кожей. Встречается очень глубокое расположение гнойников вдоль прямой кишки до границы малого таза. Гнойное расплавление может захватить всю клетчатку таза.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 39__40° С, озноба. В области заднего прохода появ­ляется боль, усиливающаяся при дефекации. При осмотре определяются припухлость, болезненность, гиперемия кожных покровов, а при поверхностном расположении гнойника — флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются.

При глубоко расположенных гнойниках боли ло­кализуются внизу живота,.возможны позывы на стул и учащенное мочеиспускание. Болезненность и размяг­чение определяются только при глубоком пальцевом исследовании стенок прямой кишки. Возможны диагно­стические ошибки, при которых острый парапроктит принимают за аппендицит или воспаление женских половых органов.

Лечение. В начальной фазе консервативное: антибиотики (мономицин, стрептомицин), тепловые ванночки. Не следует медлить со вскрытием гной­ника. Если гнойник вскрывается самостоятельно, то образуется свищ, через который гнойная полость опорожняется не. полностью, что ведет к возникнове­нию хронического рецидивирующего парапроктита и

свищей.

Гнойник вскрывают под местной анестезией или наркозом, гной удаляют, полость обследуют пальцем, все карманы вскрывают, рыхло тампонируя салфет­ками, смоченными мазью Вишневского. В послеопера­ционном периоде назначение антибиотиков не обяза­тельно. Производят периодические перевязки со сменой тампонов и промывают полость антисептическими раст­ворами. При гранулирующей ране делают теплые ван­ночки с антисептическими растворами. Необходимо добиваться выполнения грануляциями полости изнутри и не давать кожной ране закрыться раньше времени.

При анаэробной инфекции вводят противогангреноз-ную сыворотку, антибиотики широкого спектра (моно­мицин, канамицин), сульфаниламидные препараты (этазол). При тяжелой интоксикации показано перели­вание жидкостей: 5% раствора глюкозы, гемодеза, крови. Питание должно быть высококалорийным, с ма­лым содержанием шлаков.

Параректальные свищи. Они возникают после нера­дикального лечения острого парапроктита, при тубер­кулезе прямой кишки, в результате травм и повреж­дений.

Клиническая картина. Свищевые ходы от­крываются на коже вокруг заднего прохода или внутри прямой кишки на слизистой оболочке, в некоторых Случаях свищевой ход может быть полным — может открываться на коже и в прямой кишке на слизистой оболочке. Свищи обычно имеют извитой ход, вокруг них развивается грануляционная и рубцовая ткань. Через свищевой ход отделяется гной и кал (при пол-пых свищах). При закупорке свищевого хода возникает воспаление с гиперемией кожных покровов и инфильт­рацией окружающих тканей. После прорыва свища и отделения гноя воспаление стихает.

Диагноз устанавливается на основании анам­нестических данных — указаний на острый парапрок-шт, жалоб на постоянное отделение гноя и каловых масс из свища, боль, зуд, жжение в области заднего прохода. Ход свища определяют при помощи фистуло-|р;к|)ии: вводят контрастное вещество в свищевой ход, после чего производят рентгенограмму. Ход уточняют с помощью зонда. Эти методы позволяют определить характер свища (полный, неполный).

Лечение. Консервативное лечение бесперспек­тивно. Основным методом является хирургический. Однако и после хирургического лечения возможны ре­цидивы заболевания.

Операцию производят под наркозом. Иссекают сви­щевой ход от внутреннего отверстия до наружного, рану не зашивают. Применяется также лигатурный ме­тод: ход постепенно прорезают шелковой лигатурой, введенной в просвет свища, которую в процессе лече­ния постепенно затягивают. Можно также рассечь свищ, превратив его в открытую рану, которая зажи­вает вторичным натяжением.

18.4.2. Рак прямой кишки

Рак прямой кишки составляет 80% всех опухолей толстой кишки. Из этиологических причин развития опухолей прямой кишки следует указать на хрони­ческие сигмоидиты и проктиты, злокачественное пере­рождение полипов, особенно при множественном поли­позе, стриктуры, повторные травмы кишки.

Раковые опухоли могут располагаться в анальной, ампулярной, надампулярной и ректосигмоидальной об­ластях. Рак анальной области является плоскоклеточ­ным, а в вышележащих отделах опухоль имеет строе­ние аденокарциномы или скирра^Метастазирование рака происходит по лимфатическим сосудам в лимфати­ческие узлы малого таза, парааортальные, паховые. \/Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, надпочечники, кости.^Фак может прорастать окружающие органы: матку, мочевой пузырь, пара-ректальную клетчатку.

с^Раком прямой кишки заболевают лица среднего и пожилого возраста, чаще мужчины.и/Наиболее ча­стыми симптомами являются кровотечение, обычно незначительное, выделение слизи и гноя, ложные по­зывы на стул. В запущенных случаях возникает непро­ходимость кишечника, запор*., могут чередоваться с по­носами. У больных раком обнаруживаются анемия, желтушность кожных покровов, сильные боли в обла­сти крестца и малого таза, расстройства мочеиспус­кания при прорастании опухолью мочевого пузыря.

Бессимптомное течение наблюдается только при небольших опухолях.

Диагноз. Заболевание диагностируют на основа­нии пальцевого исследования, при котором могут быть обнаружены низко расположенные опухоли. При паль­пации опухоль имеет бугристую поверхность, плотную консистенцию. Для уточнения диагноза производят ректороманоскопию с биопсией опухоли. При ректосиг­моидальной расположении опухолей производят ир-ригоскопию, которая позволяет выявить протяжен­ность опухолевого процесса. В ряде случаев ирриго-скопия показана при ампулярных раках. При осмотре через ректоскоп или аноскоп опухоль может иметь вид! язвы с подрытыми краями или циркулярно сужи­вать,просвет кишки. Иногда из-за опухоли прямой киш­ки возникают профузное кровотечение, полная непро­ходимость кишечника.

Диагноз рака прямой кишки часто устанавливается поздно вследствие запоздалого обращения больных к врачу. Часто при опухолях прямой кишки диагности­руют геморрой в результатёлтренебрежения пальцевым исследованием прямой кишки., Вторая ошибка заклю­чается в игнорировании ректороманоскопии при пато­логии прямой кишки. Гистологическое исследование кусочка опухоли позволяет произвести дифференциаль­ный диагноз опухоли и других заболеваний прямой кишки: туберкулеза, неспецифических язв и т. д.

Лечение. Рак заднего прохода может быть изле­чен с помощью лучевой терапии, рак остальных от­делов прямой кишки — только с помощью хирургиче­ских операций. В запущенных случаях, при прора­стании опухолью окружающих органов, или при отда­ленных метастазах производят паллиативную опера­цию, заключающуюся в создании искусственного зад­него прохода. В результате этой операции ликвиди­руется непроходимость кишечника, стихает воспа­ление в области опухоли. Искусственный задний про­ход создают путем наложения стомы на сигмовидную кишку — это наиболее простой вариант операции. Возможны и более сложные вмешательства, при ко­торых кишку пересекают, центральный конец ее выво­дят в рану и окутывают кожей. Такой «хобот» можно пережимать тесьмой и таким образом регулировать деятельность кишечника. Дистальный конец зашивают наглухо и погружают в брюшную полость.

Характер радикальных операций зависит от локали­зации опухоли в прямой кишке. Так, при низко распо­ложенных раковых анальных опухолях или ампулярных выполняют ампутацию прямой кишки с наложением искусственного заднего прохода. При более высоком расположении опухоли производят резекцию прямой кишки с низведением выше расположенного отрезка сигмовидной кишки и сохранением сфинктера прямой кишки. Слизистую оболочку кишки подшивают к коже.

Радикальные операции на прямой кишке травма­тичны, сопровождаются значительной кровопотерей, поэтому в предоперационном периоде в качестве под­готовки больным переливают кровь, плазму. За два дня до операции больных переводят на бесшлаковую диету, кишечник очищают с помощью слабительных (вазелиновое масло) и клизм.

В послеоперационном периоде возмещают крово-потерю, назначают обезболивающие и сердечные сред­ства.

В первые дни больному дают жидкую высококало­рийную пищу, диету постепенно расширяют после вос­становления функций кишечника, стул регулируют назначением растительных слабительных. Если боль­ному наложен искусственный задний проход, следует обучить его мерам гигиены, которые заключаются в об­мывании и высушивании кожи вокруг искусственного заднего прохода. Больного учат пользоваться калопри-емником: надевать, снимать и промывать его. После паллиативных операций или при неоперабельной опухоли для облегчения страданий больному назна­чают обезболивающие средства в постепенно возра­стающей дозировке. В настоящее время применяется химиотерапия иноперабельных опухолей с помощью циклофосфана и 5-фторурацила.

Отдаленные результаты при радикальном лечении рака прямой кишки довольно благоприятны. Более 5 лет после операции живут свыше 50% больных. Результаты тем лучше, чем раньше произведено хирургическое вмешательство.

18.3. Заболевания прямой кишки

18.3.1. Трещина заднепроходного отверстия

Причиной трещины заднего прохода может быть чрезмерное растяжение анального отверстия каловыми массами, частые за­поры или жидкий стул, геморрой, осложненные роды, частые потницы у детей в области промежности, глистная инвазия.

Основным симптомом является боль во время акта дефека­ции. На каловых массах обнаруживается алая кровь. При ос­мотре анального отверстия видны щелевидной формы трещи­ны, края которой плотные. Трещина часто сочетается с воспале­нием кожи вокруг заднего прохода.

В лечении назначают свечи с анестезином, восходящий душ и сидячие ванны с отваром трав (ромашка, календула, чистотел и др. противовоспалительные травы) при температуре воды в 38-39°С до 10-15 минут. После ванн рекомендуется смазывать трещины маслом шиповника или облепихи, солкосериловой, пгреднизолоновой или прополюстной мазью.

Обязательно решается вопрос о нормализации диеты.

Оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от лекарственной терапии.

18.3.2. Выпадение прямой кишки

Причиной выпадения прямой кишки, является недоразви­тие.(у детей) или слабость (у взрослых людей) мышц тазового дна и сфинктера.

Различают частичное и полное выпадение прямой кишки. При начальных стадиях выпадает только слизистая кишки, позднее выпадение становится полным. Выпавшая кишка име­ет рельефную слизистую розового цвета. Если выпавшая кишка долго остается невправимой, она отекает, кровоточит, изъязв­ляется или ущемляется. Выпадение обычно происходит после акта дефекации, но в тяжелых случаях может выпадать при кашле, чихании, крике.

При выпадении прямой кишки ее необходимо вправить. Пе­ред вправлением обязательно осматривается слизистая кишки, чтобы исключить ущемление и некроз. Пациента укладывают на гинекологическое кресло или в коленно-локтевое положе­ние, детей можно уложить на спину с приведенными ногами к животу. На выпавшую кишку накладывается салфетка, смо­ченная в вазелиновом масле, пальцами раздвигается сфинктер ануса, и кишка вправляется. После вправления необходимо ле­жать в течение 1 часа, у детей рекомендуют после вправления сблизить ягодицы и зафиксировать их полосками лейкопласты­ря. При невозможности вправить кишку, пациента необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение.

Лечение начинается с консервативных мероприятий: исклю­чается натуживание при дефекации, физиолечение (ультразвук, УВЧ), лечебная физкультура, массаж мышц промежности. При консервативном безуспешном лечении применяется оператив­ное вмешательство.

18.3.3. Геморрой

Геморрой — варикозное расширение вен в области заднепро­ходного отверстия.

Причиной геморроя являются все заболевание, которые вы­зывают застой венозного кровообращения в брюшной полости. К предрасполагающим факторам относятся: наследственные, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К производящим факторам относятся: тяжелый физический труд, длительный кашель, натуживание при дефекации, опухоли малого таза и др.

Геморрой может быть наружным, внутренним (в подслизистой области анального канала), одиночным и множественным, острым и хроническим, неосложненным и осложненным кровотечением, воспалением, тромбозом, выпадением узла, ущемлением узла.

Заболевание начинается постепенно. Вначале появляются неприятные ощущения в области ануса в виде тяжести, зуда, влажности. Эти явления постепенно прогрессируют, больной во время дефекации при натуживании замечает появление шишек из ануса. При осмотре геморроидальные узлы в диаметре со­ставляют 1—2 см. В спокойном состоянии узлы находятся в спав­шемся состоянии, а при напряжении и дефекации становятся напряженными и плотными. В период осложнения при крово­течений во время или после акта дефекации выделяется из пря­мой кишки кровь. Кровотечение бывает различной интенсивно­сти: кровь'может выделяться каплями, струйкой, на белье или туалетной бумаге. Кровотечение вызывает постепенно нараста­ющую анемию. При осмотре в Этом случае обнаруживается в области шишки различной величины, кровоточащие язвы. Ос­ложнение геморроя тромбозом узлов сопровождается сильными болями, резко усиливающимися при акте дефекации, задержке стула. Положение пациента резко усугубляется, если тромбиро-ванный узел выпадает и ущемляется сфинктером. Появляются резкие боли, и больной обычно вызывает скорую помощь. При осмотре геморроидальный узел плотный и болезненный, крас­но-синего оттенка. Геморроидальные узлы могут воспаляться, тогда появляются симптомы воспаления: подъем температуры тела, интоксикация, сам узел и слизистая вокруг красного цве­та, болезненны и горячие при пальпации. При внутренних ге­морроидальных узлах клиническая картина более выражена.

Для обследования геморроя используют пальцевое исследо­вание прямой кишки, ректороманоскопию, лабораторные иссле­дования крови.

Неосложненные формы геморроя подлежат консервативно­му лечению. В лечении применяется лечебная физкультура, нормализация диеты для обеспечения жидкого стула (включа­ют много свеклы, моркови, яблоки, простоквашу, кефир), ис­ключение из диеты острых продуктов и спиртных напитков, применение ванночек после акта дефекации и на ночь с проти­вовоспалительными травами или антисептиками, восходящий душ. При кровотечении назначают кровоостанавливающие ле­карственные препараты (свечи с адреналином, микроклизмы с 1-2 % раствором кальция хлорида, дицинона), обезболиваю­щие свечи (с анестезином, новокаином). При воспалении -про­тивовоспалительные средства (свечи с ихтиолом, с гидрокарти-зоном, антибиотики и сульфаниламиды).

18.3.4. Уход за пациентом

Исход операции зависит от подготовки пациента к оператив­ному вмешательству и ухода после нее.

При подготовке к операции за 2 дня пациенту ограничивают прием пищи, исключаются продукты, содержащие клетчатку. Вечером за 1 сутки до операции назначается масляное слаби­тельное. Вечером перед операцией пациенту тщательно очища­ют кишечник сифонной клизмой. За 2 часа до операции ставит­ся клизма и после нее газоотводная трубка.

После операции назначается постельный режим на 1—2 дня. Два дня пациент находится на парентеральном питании, потом его переводят на жидкую пищу. На 3 день на ночь назначается масляное слабительное (20 мл касторового масла), при отсутствии эффекта делается клизма из 100-150 мл подсолнечного масла. После акта дефекации обязательно проводится сидячая ванночка со слабым раствором калия перманганата. В дальнейшем следят, чтобы у пациента был постоянно мягкий стул. Для этого коррек­тируют диету, рекомендуют утром натощак употреблять подсол­нечное масло.

Перевязки проводятся ежедневно. Перед перевязкой обяза­тельна теплая сидячая ванночка. Перевязки проводятся осторож­но, тампоны из прямой кишки удаляются после обезболивания.

18.4. Рак прямей кишки

Причиной рака прямой кишки могут быть хронические за­болевания прямой кишки: полипы, частые воспаления, свищи, геморрой, туберкулез; влияния канцерогенов.

Клиническая картина рака прямой кишки развивается мед­ленно и зависит от локализации опухоли. Рак верхнего отдела обычно вызывает симптоматику частичной кишечной непрохо­димости, ампулярная форма сопровождается патологическими примесями в кале, а анальный рак нарушает функции сфинкте­ра и проявляется местными симптомами.

Чаще всего заболевание начинается незаметно. Появляется «дискомфорт прямой кишки»: после акта дефекации остается чув­ство наполненности в кишке, давление в промежности, тенезмы, запоры с чередованием беспричинных поносов. Периодически наступает вздутие живота, урчание, давящие боли внизу живота, отдающие в промежность. После приема слабительных или клиз­мы отходит большое количество кала. Состояние постепенно ухуд­шается, больной теряет аппетит, худеет, бледнеет, появляется слабость, уменьшается работоспособность. Рак прямой кишки может осложниться непроходимостью кишечника, кровотечени­ем, прободением, нагноением, образованием свищей.

Для диагностики проводится рентгенологическое исследова­ние — ирригоскопия (виден дефект наполнения прямой киш­ки), ультразвуковое исследование, ректороманоскопию или ко-лоноскопию, пальцевое исследование прямой кишки.

Лечение проводится комплексное: лучевая терапия, химио­терапия, оперативное лечение. Операция проводится в два эта­па. Сначала удаляется опухоль, и кишка выводится на пере­днюю брюшную стенку (образуется колостома) (рис. 81). После улучшения состояния больного проводится второй этап опера­ции— пластика прямой кишки.

Уход за пациентом. Особого внимания требуют пациенты с колостомой, из которой постоянно выделяется кал. Очищать кишку необходимо 2 раза в день с помощью резинового зонда, присоединенного к кружке Эсмарха. Закругленный конец зон­да осторожно вводится в свищ и вливается в кишку 500— 600 мл воды или 150—200 мл растительного масла. После опо­рожнения кишечника необходимо вокруг колостомы обработать кожу антисептическими препаратами, высушить салфетками и смазать кожу цинковыми мазями или присыпками. В колосто-му вводится марлевый шарик, пропитанный маслом, поверх нее накладывается сухая большая салфетка, ватники и укрепляет­ся повязкой или бандажом. Дома больным рекомендуют носить

18.5. Парапроктит

Парапроктит — это гнойное заболевание околопрямокишеч­ной клетчатки.

Парапроктит может быть острым и хроническим. По лока­лизации различают подкожные, подслизистые, седалищно-нря-мокишечные и тазово-прямокишечные парапроктиты.

Причиной острого парапроктита является инфекция, попа­дающая в околопрямокишечную клетчатку. Чаще всего заболе­вание возникает у больных, страдающих геморроем, прокти­том, трещинами заднего прохода, запорами.

Заболевание начинается внезапно. Появляются боли в про­межности около заднего прохода или в прямой кишке. Боли бы­стро усиливаются и становятся пульсирующими. При поверхнос­тном процессе (подкожный и седалищно-прямокишечный) паци­ент замечает у себя болезненное, отечное и гиперемированное образование в области промежности. Нормально сидеть и ходить пациент не может. Появляются повышение температуры тела и симптомы интоксикации. При глубоком процессе (подслизистый и тазово-прямокишечный) пациент отмечает у себя боли в пря­мой кишке, резко усиливающиеся при акте дефекации. В общем анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор­мулы влево, ускорение СОЭ.

Диагностику проводят пальпацией промежности или паль­цевым обследованием прямой кишки.

Лечение парапроктитов — немедленное оперативное вмеша­тельство. Абсцесс вскрывается со стороны промежности или слизистой прямой кишки и проводится дренирование. В лече­нии обязательно назначают антибиотики, сульфаниламиды, ви­тамины. Перевязки проводятся ежедневно, уход такой же как и при геморрое.

Хронический парапроктит проявляется вялым течением про­цесса, периодическими обострениями и наличием свищей. По локализации разделяется на подкожный, подслизистый, седалищ­но-прямокишечный и тазово-прямокишечный. Свищи могут быть неполными (поверхностными или внутренними) и полными, ког­да свищ сообщает просвет прямой кишки с промежностью.

Причиной перехода острого процесса в хронический являет­ся: слабая сопротивляемость организма, плохое заживление паны, пюоникновение в naHv кала и газов, обшипный гнойный

При обострении появляются боли, отек мягких тканей, ги­перемия, повышение температуры тела. Образовавшийся гной­ник самостоятельно вскрывается с образованием свища. Из сви­щевого хода выделяются газы, кал или гной, которые пациент замечает у себя на белье.

Для диагностики свища используется зонд, введенный в свищ; фистулография - рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в свищ; введение в свищ 1 % раствора метиленовой сини или водного раствора бриллиантовой зелени и тампона в прямую кишку.

Лечение должно быть оперативным. Основные принципы лечения заключаются в полном иссечении свища, обеспечением гладкого течения раневого процесса, повышения защитных сил организма.

Уход за пациентом проводится также как и при геморрое.

18.6. Сестринский процесс

при заболеваниях прямой кишки

1-й этап — сестринское обследование пациента.

При расспросе пациента с патологией прямой кишки медсе­стра выясняет, нет ли затруднения, нарушения акта дефека­ции, тенезмов, изменения формы кала, примесей в нем (крови, слизи, гноя). Осмотр области заднего прохода проводится в по­ложении пациента на спине с согнутыми и разведёнными нога­ми, на гинекологическом кресле или на боку. Для обозначения локализации патологического процесса в прямой кишке пользу­ются схемой циферблата часов. При осмотре обращают внима­ние на наличие трещин, отека, покраснения, геморроидальных узлов. Особенностями этого этапа при заболеваниях прямой кишки является непосредственное участие медсестры в подго­товке и проведении обследования. Подготовка к обследованию прямой кишки проводится очень тщательно и начинается за несколько дней до самого обследования. За 2-3 дня исключает­ся из продуктов питания газообразующая пища: черный хлеб, молоко, картофель, капуста, горох и пр. За сутки до обследова­ния назначают 30 мл касторового масла. Вечером и утром сле­дующего дня проводят очистительные клизмы.

Перед исследованием за 2 часа вводят в прямую кишку газо­отводную трубку.

При ирригоскопическом исследовании медсестра перед'ис­следованием вводит пациенту в прямую кишку бариевую взвесь. При этом необходимо убедить пациента в удержании взвеси в кишечнике на протяжении всего ис тедования. После исследо­вания и удаления взвеси из кишечника сестра наблюдает за пациентом в течение 30 мин., так как при быстром опорожне­нии плотно наполненного кишечника возможны явления кол­лапса.

Во избежании этого необходимо уложить пациента в постель, измерить артериальное давление и подсчитать пульс.

При ректороманоскопии или колоноскопии сестра ведет под­готовку ректоскопа или эндоскопа и помогает при исследова­нии врачу.

2-й этап — диагностирование или определение проблем пациента.

После оценки состояния пациента и оценки самоухода, мед­сестра выставляет сестринские диагнозы. При заболеваниях прямой кишки они могут быть следующими:

9 недостаточное питание из-за отсутствия аппетита; I нарушение опорожнения кишечника из-за страха боли, или нарушения диеты, или наличия образования в ки­шечнике и пр. Ь нарушение двигательной активности из-за боли; В стеснение в общении из-за наличия колостомы; I невозможность осуществить самостоятельно личную ги­гиену в области ануса из-за операции; Ь нарушение двигательной активности в послеоперацион­ный период и др. После постановки сестринских диагнозов сестра решает воп­рос об -их приоритетности

3-й этап — планирование сестринских вмешательств. Медсестре необходимо ознакомить пациента со своей оценкой его состояния и потребности в уходе, выслушать мнение пациен­та и определить цели ухода для каждой проблемы вместе с ним, определить возможность семьи участвовать в сестринском про­цессе. При заболеваниях прямой кишки возможны следующие сестринские вмешательства: наблюдение за состоянием пациен­та, проведение перевязок послеоперационной раны, организация диетического питания с проведением беседы с родственниками и пациентом о необходимости соблюдения диеты, помощь во избе­жании проблемы, связанной с нарушением режима дефекации, осуществить по назначению врача постановку клизмы или газо­отводной трубки.

При наличии колостомы: правильно установить режим пита­ния, рекомендовать пациенту исключить молочные продукты, ре­гулярно обрабатывать колостому и кожу вокруг нее, подобрать соответствующие средства ухода за колостомой, подобрать для пациента конкретный вид калоприемника, обучить пациента и его родственников пользоваться калоприемником.

4-й этап - реализация плана сестринских вмешательств.

Сестринские вмешательства всегда проводятся в сотрудниче­стве с другими медицинскими работниками. Так в данном слу­чае подключаются лабораторные исследования, диетологи, фи­зиотерапевты, лечебная физкультура. В этот период надо коор­динировать действия медсестры с действиями пациента, других медработников, родственников, учитывая их планы и возмож­ности.

5-й этап — оценка сестринских вмешательств.

Оценка сестринских вмешательств проводится постоянно. Эффективность сестринского ухода определяется после дости­жения поставленных целей. Медсестра в сестринской истории болезни фиксирует мнение пациента об оказанной ему помощи, выполнение плана по уходу, эффективность сестринских вме­шательств, побочные действия и неожиданные результаты при выполнении сестринских вмешательств.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 195913 | Нарушение авторских прав