 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Клинические проявления. 2.Клинические проявления внешнесекреторной недостаточности(М.В.Данилов, В.Д. Федоров 1995) 1.Болевой синдром 2.Клинические проявления внешнесекреторной недостаточности 3.Клинические проявления внутрисекреторной недостаточности 4.Синдром билиарной гипертензии (холестаза) 5.Нарушение проходимости ДПК 6.Сегментарная портальная гипертензия 7.Симптомы поражения ЦНС.
ТЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.
1.Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока. Длительность первого периода колеблется от нескольких часов до 2-3 суток, он характеризуется генерализованными нарушениями микроциркуляции, снижением ОЦК, повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Эти расстройства характерны для больных с панкреонекрозом. Причиной считается уклонение протеолитических ферментов в кровь, распределением жидкости между сосудистым, межтканевым и межклеточными пространствами. При панкреонекрозе расстройства микроциркуляции развиваются последовательно и уже через 6 часов от начала заболевания наблюдаются во всех органах и тканях. Нарушения микроциркуляции приводит и к изменению тромбогенного состояния системы гемостаза и ухудшению реологических свойств крови, что создает предпосылки к возникновению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Нарушение гемодинамики в первую очередь проявляются в уменьшении минутного объема сердца. Параллельно происходит уменьшение ударного объема, что приводит к тахикардии и истощению энергетических резервов миокарда. Изменение ОЦК зависит от формы заболевания. При жировом панкреонекрозе ОЦК уменьшается незначительно (до 6%), при геморрагическом дефицит ОЦК достигает 30% и более.
2.Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов. Он начинается с 3-7 суток заболевания и является основной причиной смерти больных в течении первых 2 недель болезни (21,3%). Дыхательная недостаточность наблюдается в 31,5% больных панкреонекрозом. Она проявляется одышкой, выраженным в различной степени акроцианозом, изменениями КЩЦ, чаще в сторону декомпенсированного дыхательного алколоза, снижением парциального давления кислорода в артериальной крови. Плевропульмональные осложнения описывают как левосторонние плевральные выпоты при пункции которых выделяется геморрагический эксудат с повышенным содержанием белка и ферментов поджелудочной железы, ателектазы и панкреатогенные пневмонии. Нарушение функции печени наблюдаются в 18-65% случаев. В результате панкреатогенного токсического повреждения печени развиваются дистрофические изменения гепатоцитов, нарушаются практически все печеночные функции и блокируется ретикуло-эндотелиальная система. Все это составляет сущность синдрома панкреатогенной гепатаргии, патогномоничного для токсического гепатита и острой панкреатогенной дистрофии печени. Поражение почек встречается у 12-17,5% больных. По данным других авторов изменения в моче наблюдаются в 80% случаев в виде олигоурии, анурии (6%), альбуминурия, протеинурия и др.). Причинами являются снижение кровоснабжения почек (гипотония гиповолемия) и циркулирующими в кровотоке панкреатических ферментов, вазоактивных агентов и продуктов распада тканевых белков. Нередким проявлением недостаточности паренхиматозных органов является расстройство психической сферы. В этот симптомокомплекс входят: 1) начальные расстройства психики (27,3%)- беспокойство, возбуждение и эйфория у одних, заторможенность и неадекватность реакций у других; 2) панкреатогенный делирий (30,8%)-спутанность сознания, бред, галлюцинации, симптомы орального автоматизма; 3) панкреатогенная кома. В головном мозге обнаруживаются отек и набухание на фоне резко выраженных расстройств микроциркуляции: микротромбозы, стаз, перивазальный отек и кровоизлияния.
3.Период дегенеративных и гнойных осложнений. Через 1-2 недели некротический процесс в железе прекращается и процесс в зависимости от вирулентности вторичной инфекции, путей ее внедрения- репаративные процессы идут либо по асептическому (неосложненному и осложненному), либо по септическому пути. В первом случае в течении 1,5-2 месяцев и более очаги некроза инкапсулируются, рассасываются и замещаются соединительной тканью, в результате чего развивается интерстициальный или кистозный фиброз и кальциноз поджелудочной железы.
В мировой практике существует множество оценочных таблиц показывающих тяжесть течения острого панкреатита.
Классификация постнекротических осложнений. А). Дегенеративные: - парапанкреатический инфильтрат - киста поджелудочной железы (истинная или ложная) Б). Гнойные: - абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки - флегмонозный или апостематозный панкреатит - абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств (мезоколон и параколон) и брюшной полости (поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные) - флегмона забрюшинной клетчатки, большого сальника и средостения - перитонит В). Висцеральные: - наружные и внутренние свищи: панкреатические, желчные, желудочные, кишечные, панкреатожелудочные и дуоденальные, панкреатобронхиальные и плевральные - аррозивные кровотечения - окклюзионные поражения (сдавление и тромбоз) ветвей брюшной аорты, воротной вены и ее притоков.
ДИАГНОСТИКА. Из анамнеза: заболевания печени и желчевыводящих путей, прием обильной сокогонной и желчегонной пищи (острой, жирной, жаренной, злоупотребление алкоголем.
Постоянными симптомами при остром панкреатите (В.С. Савельев и др. 1985) являются локализованная в эпигастрии боль, многократная рвота дуоденальным содержимым и метеоризм.
1.Боль: внезапная, резкая, очень интенсивная в верхних отделах живота с иррадиацией в спину (опоясывающая боль), за грудину, в лопатку. Боли носят постоянный характер. Характерная поза больных при остром панкреатите -коленно-локтевое положение либо лежат неподвижно, боясь пошевелиться. 2. Рвота- носит многократный, неукротимый характер, облегчения не приносит. 3. Метеоризм связан с парезом поперечно-ободочной кишки. Объективные данные: -с-м Гейнеке (вздутие и выраженный тимпанит в верхних отделах живота, в следствии пареза желудка и поперечной ободочной кишки); -мягкий, болезненный живот при отсутствии симптомов раздражения брюшины; -с-м Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты); -с-м Мейо-Робсона (болезненность при поколачивании в левом реберно-позвоночном углу; -с-м Чухриенко (при сотрясении нижней части живота, боль в области поджелудлчной железы); -с-м Кёрте (поперечная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, соответсвующее проэкции поджелудочной железы); -c-м Френкеля( постукивание по мечевидному отростку- боль и появление тошноты); -с-м Лагерлефа (цианоз лица и конечностей); - с-м Мондора( фиалетовые пятна на лице и туловище); - с-м Куллена (желтушность вокруг пупку).
Дополнительные исследования: Лабораторные показатели: а) Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ, признаки сгущения крови); б) биохимические показатели крови (повышение АСТ, АЛТ, повышение уровня биллирубина, гипопротеинэмия, диспротеинэмия, снижение уровня K,Na,Cl,Ca, Mg); повышение уровня амилазы (N=3,8-9,0 мг), в) общий анализ мочи (гипердиастазурия-более 64 ед). г) амилазокреатининовый индекс (АКИ) по формуле: Amu х Crpl АКИ= --------------х 100% Ampl хCru
Amu и Ampl – а-амилаза мочи и плазмы крови в одинаковых единицах, а Cru и Crpl- креатинин мочи и плазмы крови в мкл/л. Величина АКИ более 6% предполагает наличие острого панкреатита.
Ультразвуковые методы исследования: Дооперационное исследование проводится в виде двухмерного УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также дуплексного сканирования абдоминальных и внутриорганных сосудов. С помощью двухмерного УЗИ возможно следующее: -определение размера, формы, контура исследуемых органов и патологических структур; -оценка эхо-структуры органов и очаговых образований; -выявление диффузных и очаговых заболеваний; -диагностика состояния протоковой системы ПЖ и желчных путей; -определение взаимоотношения выявленных патологических образований с другими органами и сосудами.
Дуплексное исследование сосудов позволяет определить: - физиологические характеристики кровотока (линейная и объемная скорость, направление и тип кровотока, уровень периферического сопротивления); - изменение гемодинамики в обдоминальных сосудах вследствие очаговых и диффузных поражений исследуемых органов, окклюзирующих процессов в артериях и венах; - особенности кровотока во внутриорганных сосудах в норме и при заболеваниях ПЖ.
Первым признаком острого панкреатита при УЗИ- увеличение размера железы. Отечная форма сопровождается умеренным увеличением объема железы, Контур железы остается ровным и четким. Форма железы изменяется при локальном остром панкреатите. Чаще всего эхо-стуктура неравномерно гипоэхогенная. При деструктивной форме размеры железы обычно значительно увеличены. Контур железы смазанный, нечеткий, она с трудом отграничивается от окружающих тканей. Эхо-структура гетерогенна, со значительным снижением эхогенности. При увеличении головки ПЖ могут наблюдаться признаки сдавления общего желчного протока, проявляющиеся симптомами механической желтухи. В 20% при остром панкреатите в брюшной полости определяется наличие свободной жидкости. Также она может определяться в плевральной полости, средостении или даже полости перикарда. Изображение абсцесса при УЗИ зависит от стадии его развития. Сформировавшийся абсцесс имеет четкие ровные контуры, эхонегативную структуру с усиленным эхо-рефлексом за дорзальной стенкой.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 531 | Нарушение авторских прав |