АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Осложнения острого холецистита и холецистэктомии

Серьезным осложнением калькулезного холецистита является перфорация пузыря как следствие пролежня от крупного камня. Клинически она протекает на фоне приступа холецистита. Внезапно наступает резкое ухудшение вплоть до коллапса. Возникают сильнейшие боли в правом подреберье с напряжением мышц, рвота, брадикардия, сменяемая тахикардией. Лицо становится испуганным, бледным, покрыто холодным потом.

Омертвение участка стенки желчного пузыря при гангренозном холецистите или прободение ее на месте глубокого изъязвления, особенно в зоне давления камнем, приводят к прорыву содержимого наружу. Перфорация может произойти в свободную брюшную полость с исходом в разлитой гнойный и желчный перитонит или в ограниченную полость между органами с образованием гнойников под печенью, диафрагмой и в других местах. Возможно образование гнойной полости около желчного пузыря с выпадением в нее камней. В ряде случаев происходит прорыв содержимого желчного пузыря или абсцесса, в том числе и камней, в просвет приросших полых органов. Образуются так называемые внутренние желчные свищи. Чаще встречаются соустья с двенадцатиперстной или поперечно-ободочной кишкой, реже — с желудком. Именно таким путем попадают в кишечник и отходят через него очень больших размеров пузырные камни, которые могут вызывать кишечную непроходимость. При перфорации желчного пузыря, пораженного острым, деструктивным процессом, в свободную брюшную полость развивается желчный перитонит. Имеются наблюдения, когда такой перитонит возникает вследствие перфорации холедоха или печеночных протоков на месте пролежня камнем. Возможно развитие желчного перитонита без перфорации желчного пузыря. Есть мнение, что наступает увеличение проницаемости стенки желчного пузыря при попадании в -его полость сока поджелудочной железы, что чаще всего бывает при острых холецистопанкреатитах.

Перихолецистит развивается вследствие перехода воспалительного процесса на окружающие желчный пузырь органы. Перихолецистит неминуемо развивается при скоплении гноя в желчном пузыре. Клиническая картина проявляется частыми приступами и тяжелым течением, схожим с эмпиемой.

Холангит. С его присоединением состояние больного резко ухудшается, появляются потрясающие ознобы, гектическая температура, резкая слабость, головные боли, рвота, увеличение печени и ее болезненность, возможно увеличение селезенки. Явления холангита могут выходить на первый план, переходя в сепсис и печеночную недостаточность. Благоприятствует развитию холангита застой желчи, поэтому на фоне тяжелого состояния возникает медленно прогрессирующая желтуха, которая является одним из наиболее важных симптомов холангита. Вышеперечисленные симптомы обычно остаются после исчезновения местных симптомов, присущих холециститу,— напряжения брюшной стенки и резкой болезненности в зоне пузыря. В тяжелых случаях холангита наблюдается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ. Рентгенологически определяется высоко стоящий правый купол диафрагмы за счет увеличения печени. Возможен реактивный выпот в правой плевральной полости.

Закупорка камнем одной из магистралей наружной желчевыводящей системы. Клиника зависит от места обтурации. При закупорке пузырного протока происходит полное выключение желчного пузыря из системы. Если не присоединяется инфекция, то развивается водянка желчного пузыря. Клиника ее сводится чаще всего к сильным болям в правом подреберье, продолжающимся несколько дней. При этом остаются нормальными температура, кал и моча. Нет желтухи и зуда. При пальпации зоны желчного пузыря прощупывается грушевидная опухоль, вначале умеренно болезненная, затем эластичная, гладкая, безболезненная, связанная с печенью, иногда достигающая больших размеров.

Более тяжелая картина наблюдается, если обтурируется камнем общий желчный проток. В подавляющем большинстве случаев холедохолитиаз является вторичным вследствие миграции сюда мелких камней из желчного пузыря. Самым частым осложнением камней магистральных протоков является желтуха. Она возникает на фоне острого приступа желчнокаменной болезни: сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и надплечье, сопровождается рвотой, напряжением мышц в правом подреберье. Боль может быть купирована в течение первых суток, однако уже на 2-й день появляются характерные симптомы обтурации — вначале пожелтение склер, мягкого нёба и потемнение мочи, затем желтушное окрашивание кожных покровов. Стул становится обесцвеченным, серым, моча темно-коричневого цвета; появляется зуд. В случаях, когда камень проходит в двенадцатиперстную кишку или смещается кверху в расширенную зону протока, состояние быстро улучшается, желтуха идет на убыль, исчезая к 10—15-му дню. Если камень не отошел в кишечник, то приступы с желтухой повторяются, клинически они обычно протекают тяжелее предыдущих.

Нередко камень прочно застревает в терминальном отделе холедоха, и течение болезни принимает более тяжелый характер. Боли с трудом поддаются действию наркотиков и спазмолитиков, длятся несколько дней. Местные симптомы значительно выражены. Повышается температура, сопровождающаяся ознобами. Желтуха нарастает быстрыми темпами до ярко-лимонной окраски, прогрессирует мучительный зуд, возможны носовые кровотечения. Указанная картина характерна для холангита и холемии. Течение процесса расценивается как затянувшаяся острая обтурационная желтуха. Она опасна развитием печеночной недостаточности.

Таким образом, обтурация камнем гепатикохоледоха почти всегда имеет своеобразную клинику. Однако следует подчеркнуть, что не всегда наличие камней в холедохе сопровождается желтухой. Существуют так называемые бессимптомные камни, когда временно нет ни болевой реакции, ни колик, ни приступов. Однако рано или поздно они дают о себе знать характерными тяжелыми симптомами. Такие камни могут оставаться просмотренными во время операции.

При формировании подпеченочного или поддиафрагмального абсцесса постепенно вырисовываются местные его симптомы: резкая болезненность с четкими границами, ограниченное выпячивание брюшной стенки. Из общих симптомов наблюдаются высокая температура, ознобы, учащение пульса, характерная для воспаления картина крови.

С развитием разлитого перитонита тяжесть клинической картины нарастает весьма быстро. На первое место выходят симптомы диффузного перитонита: напряжение брюшной стенки, вздутие живота, задержка стула и газов, учащение пульса, икота, срыгивания. Язык сухой, лицо серого цвета, запавшие глаза. Смерть наступает через 2—4 дня.

Острый холецистопанкреатит - сочетанное острое воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы

Обычным вариантом является содружественное серозное воспаление второго органа. Распознать ситуацию можно только клинически по преимущественной локализации болевого синдрома. Частым вариантом является отечный панкреатит при остром холецистите, не требующий хирургического лечения.

Дифференциальный диагноз проводят со всеми теми заболеваниями, которые перечислены в дифференциальной диагностике холецистита. При наличии желтухи диагностическое отличие следует проводить от: 1) опухоли протоков, 2) рака Фатерова соска, его папилломы, аденомы, 3) рака двенадцатиперстной кишки, 4) рака головки поджелудочной железы, 5) панкреатита, 6) стриктуры гепатикохоледоха, 7) стеноза Фатерова соска, 8) пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки, 9) болезни Боткина, 10) цирроза печени, 11) гемолитической желтухи.

Диагностика основана на данных клинического обследования, лабораторно-инструментальных исследований (общий анализ крови, биохимические показатели, УЗИ).

В безжелтушный период диагноз желчнокаменной болезни почти в 90% случаев устанавливают с помощью рентгенологического исследования, которое включает обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, холецистографию, инфузионную холецистохолангиографию. Для диагностики внутренних желчных свищей следует применять рентгеновское исследование желудочнокишечного тракта, фиброгастродуоденоскопию.

Лечение. При установлении диагноза калькулезного холецистита вопрос должен решаться в пользу операции — холецистэктомии. При стойкой обтурационкой желтухе необходимо оперативное лечение, не позднее 10 дней от начала ее появления. Оперативное вмешательство при камнях желчных протоков сводится к холедохотомии, холедоходуоденостомии, трансдуоденальной сфинктеропластике. При сочетании с холангитом — наружное дренирование.

Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков, сосудов, органов брюшной полости встречаются при холецистэктомии, когда затруднена ориентировка в анатомических образованиях вследствие выраженных воспалительно-рубцовых изменений пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или анатомических вариантов желчных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще происходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного протока, реже их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток. Повреждения внепеченочных желчных путей встречаются при резекции желудка (в 0,5% случаев), особенно по поводу низких постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. При резекции желудка возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его полное пересечение. У большинства больных повреждение магистральных желчных протоков выявляют во время операции, реже в послеоперационном периоде, при развитии наружных желчных свищей или механической желтухи. Оперативная коррекция повреждения внепеченочных желчных путей требует у каждого больного индивидуального выбора восстановительно-реконструктивных операций.

В последнее время широкое распространение получили малоинвазивные методы в диагностике и лечении осложнений острого холецистита.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав