АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Разберитесь. 2. Больному раком средней трети грудной части пищевода 45 лет

1. Почему исследование В. Д. Добромыслова, заключающееся в раз­работке хирургического доступа к пищеводу, получило мировое при­знание?

2. Больному раком средней трети грудной части пищевода 45 лет. Опухоль протяженностью 4 см. Наметьте план лечения.

3. Почему при раке нижней трети грудной части пищевода лучевое лечение применяют с осторожно­стью?

4. Какие из паллиативных опера­ций показаны при стенозирующем раке средней трети грудной части пищевода?

Лечение больных раком пищевода — сложная задача. Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы.

В разработке хирургического лечения большую роль сыграли отечественные хирурги. Впервые в мире оперативный доступ к пищеводу был разработан на трупах И. И. Насиловым в 1883 г. Это был внеплевральный доступ с резекцией нескольких ребер в позвоночной области.

В 1990 г. в Томске В. Д. Добромыслов разработал чресплевральный доступ к пищеводу. Использовав этот доступ, Торек в 1913 г. произвел успешную экстирпацию пищевода у женщины, больной раком. Опера­ция получила название операции Добромыслова — Торека.

Первые успешные операции по поводу рака пищевода в СССР были выполнены в 1945—1946 гг. Б. В. Петровским и В. И. Казанским. А. Г. Савиных разработал технику операций чрезбрюшинным доступом с широким вскрытием диафрагмы. П. А. Герцен, С. С. Юдин и др. внесли большой вклад в разработку пластики пищевода.

Радикальное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли. Рак брюшной части и нижней трети грудной лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудной части применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудной и шейной частей пищевода подлежит лучевому лечению.

Оперативное лечение рака нижней трети грудной части заключается в резекции пищевода и кардиального отдела желудка с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза. При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству проводят лучевое лечение. При этом соблюдают большую осторожность.

При раке средней трети грудной части производят экстир­пацию пищевода по Добромыслову—Тореку. Операцию выпол­няют в 2 этапа. Первым этапом является удаление груднойчасти пищевода. При этом пересеченные шейный и брюшной отрезки вшивают в кожу в виде пищеводной и желудочной стом. В течение последующих 3—6 мес больной питается через гастростому. Если за этот промежуток времени не обнаружены метастазы, то ему производят пластику пищевода.

Искусственный пищевод создают из толстой или тонкой кишки либо выкраивают трубку из большой кривизны желудка. Вновь созданный пищевод располагают в переднем средостении, внутриплеврально или в подкожной клетчатке.

С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство нередко сочетают с лучевой терапией. Облучение проводят до экстирпации пищевода мелкими фрак­циями, доводя суммарную дозу до 30 Гр. Эффективность адъювантной до- и послеоперационной химиотерапии изучается.

Техническая сложность и высокая послеоперационная леталь­ность ограничивают возможности хирургического лечения. Поэтому экстирпацию пищевода выполняют только у физически крепких больных. Подавляющему большинству заболевших опе­рация противопоказана. Для их лечения используют лучевую терапию.

Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах мелкими фракциями разовыми дозами 2 Гр в течение 4—6 нед, суммарную очаговую дозу доводят до 40—45 Гр. Нередко используют лечение расщепленным курсом, при которомпосле облучения в дозе 30—35 Гр делают перерыв на 2 нед, а затем доводят курсовую дозу до 60—70 Гр. По такой же схеме прово­дят облучение при раке верхней трети грудной и при новообразо­ваниях шейной части пищевода.

Отдаленные результаты лучевого лечения уступают оператив­ному, но с учетом высокой послеоперационной летальности различия не столь значительны. В связи с этим в настоящее время многие онкологи при раке средней трети грудной части пищевода предпочитают лучевое лечение. Экстирпацию пищевода производят у лиц с опухолями, нечувствительными к облучению.

Паллиативное лечение преследует цель устранения дисфагии и продления жизни больных, которым радикальное вмешатель­ство невозможно. С этой целью используют лучевую терапию, лечение лучами лазера и паллиативные хирургические вмеша­тельства. Лучевую терапию проводят в виде наружно-дистан­ционного облучения. Суммарная доза зависит от состояния больного. Лучевая терапия нередко приводит к уменьшению опухоли и восстановлению проходимости пищевода. Такой же результат удается получить с помощью лазерного излучения. Пучок лучей подводят к опухоли через эзофагоскоп. По сравнению с радио­активным излучением распад опухоли наступает быстрее, однако процессе лечения возможны осложнения в виде перфораций, медиастинита, образования свищей.

Находят применение паллиативные хирургические вмешательства: гастростомия, интубация (реканализация) пищевода, диафрагмо-круротомия, наложение пишеводно-желудочного соустья. Две последние операции применяют редко, только при раке кардиального отдела желудка и брюшной части пищевода.

Гастростомия была впервые выполнена профессором Москов­ского университета В. А. Басовым в 1842 г. Операция заклю­чается во введении в желудок через брюшную стенку резиновой трубки для кормления больных.

Наиболее известными методами гастростомии являются спо­собы Витцеля, Кадера и Топровера. Недостатком их является подтекание желудочного содержимого вокруг трубки. Для устра­нения этого недостатка в настоящее время применяют различные модификации клапанно-трубчатых гастростом.

Интубация пищевода имеет столь же продолжительную исто­рию. Она была впервые выполнена в 1845 г. Лерой д'Этиолем.

При этой процедуре проходимость пищевода восстанавли­вают с помощью плотной трубки, вводимой в канал опухоли. Интубационные трубки делают из полиэтилена. На конце они имеют воронкообразное расширение, которое препятствует проскальзыванию трубки вниз. Трубку обычно вводят через рот. Канал опухоли предварительно расширяют путем бужирования. Существует опасность перфорации стенки пищевода бужом. Избежать ее удается при использовании полых пищеводных бу­жей, устанавливаемых по направителю. В качестве направителя используют прочную длинную нить, которую больной проглаты­вает за 2 дня до процедуры или специальный металлический стержень, который под контролем эзофагоскопа проводят через просвет опухоли. На буж, продвинутый через канал опухоли, надевают интубационную трубку и специальным полиэтиленовым толкателем проталкивают через пищевод, устанавливая в просвете опухоли (рис. 2).

Рис. 2. Методика интубации пищевода.

А — через эзофагоскоп в канал опухоли по предварительно проглоченной больным нити-направителю проводят полый буж. Б — на буж надевают полиэтиленовый протез и продвигают его руками, а затем толкателем в канал опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода малоэффективна. Времен­ную ремиссию иногда удается получить при использовании блеомицина, цисплатина, адриамицина, метотрексата и их комби­наций.

Отдаленные результаты лечения рака пищевода неудовлет­ворительны. Радикальное хирургическое лечение приводит к 5-летнему выздоровлению 9—15 % больных. Эффективность за­висит от стадии заболевания. При I стадий 5-летнего излечения достигают у 60 % больных. В 2 раза ниже выживаемость больных со II стадией рака пищевода. Еще хуже отдаленные результаты лечения больных с III стадией заболевания. Соче­тание хирургического вмешательства с лучевой терапией повы­шает эффективность лечения.

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения приводит к выздоровлению 6 % больных. Химиотерапия отдаленных результатов не улучшает. Паллиативное лечение на несколько месяцев продлевает жизнь больных, делая ее менее мучи­тельной после ликвидации дисфагии.

Трудоспособность и диспансеризация. Больные раком пище­вода нетрудоспособны. После радикальных операций им предо­ставляется II группа инвалидности.

Диспансеризация излеченных осуществляется онкологами, проводится в те же сроки, что и больных с другими злока­чественными новообразованиями внутренних органов.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 721 | Нарушение авторских прав