АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кетоацидотическая кома. Ведущим патогенетическим фактором является метаболический ацидоз, связанный с накоплением в крови кетоновых тел

Ведущим патогенетическим фактором является метаболический ацидоз, связанный с накоплением в крови кетоновых тел.

Этиология: 1. Недостаточное введение геноулина.

2. Увеличение потребности организма в инсулине при беременности, сопутствующих заболеваниях, стрессе.

Главным звеном патогенеза этого осложнения является развитие метаболического ацидоза, связанного с накоплением в крови кетоновых тел. В результате этого происходит угнетение функций центральной нервной системы, а также, из-за стимуляции центральных хеморецепторов, появляется глубокое, частое и шумное дыхание типа Куссмауля. Дополнительным фактором развития данного вида комы является нарушение водно-электролитного обмена. Выделение глюкозы с мочой приводит к осмотическому диурезу и полиурии с потерей ионов натрия, калия, магния и фосфора. В результате этого организм теряет воду и электролиты. Потери воды, увеличение концентрации глюкозы и кетоновых тел вызывают повышение осмотичности крови, что приводит к дегидратации тканей. В конечном итоге резко уменьшается объем циркулирующей крови, снижается сердечный выброс и минутный объем крови, развивается гипотензия и недостаточность периферического кровообращения. Указанные изменения способствуют прогрессированию метаболического ацидоза (формирование “порочного” круга).

Гиперосмолярная кома развивается как правило при сахарном диабете II типа, после возникновения у больных инфекций, инфаркта миокарда, невозможности утолить жажду.

Для нее характерны:

1. Повышение уровня глюкозы в крови выше 55 ммоль/л.

2. Повшение осмотического давления крови и дегидратация тканей.

3. Отсутствие метаболического ацидоза и кетонемии.

4. Отсутствие дыхания типа Куссмауля.

5. Жажда, полиурия, потеря электролитов с мочой, обезвоживание, повышение вязкости крови, возможность гиперкоагуляции и тромбоза, нарушение микроциркуляции.

Полагают, что при относительном дефиците выработки инсулина в организме больного сахарным диабетом II типа, предотвращается избыточный липолиз, а значит и кетогенез, но не обеспечивается адекватная утилизация глюкозы клетками и сбалансированный гликогенолиз в печени.

Развитие лактацидемической комы наблюдается примерно в 30% случаев общего числа ком. Ее развития можно ожидать на фоне неудовлетворительной компенсации сахарного диабета, когда под действием стационарной гипериликемии происходит активирование нейтрофилов.

Активирование нейтрофилов, сопровождается усилением гликолиза, увеличением образования супероксидного радикала кислорода (О₂ ^`. ) и перекиси водорода, выходом миелопероксидазы из азурофильных гранул. Миелопероксидаза, О^-₂ и Н₂О₂ принимают участие в окислении ацетоацетата (СН₃ СОСН₂ СООН) до метилглиоксаля (СН₃СОСН - альдегид пировиноградной кислоты). Метилглиоксаль, в свою очередь, под действием метилглиоксилазы окисляется до Д-лактата. В настоящее время полагают, что этот путь образования лактата является основным для возникновения латоацидоза у больных сахарным диабетом.

Если развитие комы следует за состоянием компенсированной гликемии и нормального состояния нейтрофилов, то происходит накопление только кетоновых тел, без последующего окисления ацетоацетата в метилглиоксаль и Д-лактат.

Дополнительным фактором развития комы может быть наличие у больных сопутствующих заболеваний, сопровождающихся тканевой гипоксией.

Стойкая и продолжительная гипергликемия вызывает ряд патологических изменений, которые играют роль в патогенезе как сахарного диабета, так и его осложнений. Следствием гипергликемии является неферментное гликозилирование белков.

I. Неферментное гликозилирование белков - это процесс связывания глюкозы с аминогруппами белков, протекающий без участия ферментов.

Гликозилирование белков, в свою очередь приводит к следующим результатам:

1. Снижению в крови содержания ЛПВП, т.к. гликозилированное ЛПВП быстрее деградируют и элиминируются.

2. Связыванию ЛПНП с гликозилированным коллагеном сосудистой стенки, что сопровождается ускоренным накоплением холестерина в интиме артериальных сосудов.

3. Взаимодействию белков плазмы крови (альбуминов) с гликозилированными компонентами базальной мембраны сосудистой стенки, что способствует ее утолщению и развитию диабетической агиопатии.

4. Структурным и функциональным нарушениям эндотелия и фибробластов стенки сосудов под действием Jl -1 и ФНО- a. Эти цитокины образуются макрофагами после их взаимодействия с продуктами неферментного гликозилирования белков.

5. Увеличению проницаемости капилляров в результате нарушения взаимодействия молекул гликозилированного коллагена с другими компонентами (протеогликаны, ламинин) базальной мембраны.

II. Увеличение содержания сорбитола и фруктозы в некоторых тканях.

В норме превращение глюкозы в сорбитол незначительно и составляет » 1% клеточного содержания глюкозы. При гипергликемии переход глюкозы в сорбитол возрастает до 7 - 8%. В связи с этим в инсулиннезависимых органах и тканях (периферические нервы, хрусталик, мозговой слой почек, кровеносные сосуды) под влиянием ключевого фермента сорбитолового пути - альдозоредуктазы нефофорилированная глюкоза конвертируется в сорбитол, а сорбитол под действием сорбитолдегидрогеназы- во фруктозу. Накопление сорбитола и фруктозы приводит к развитию функциональных и структурных нарушений в этих органах (катаракта, диабетическая микро - и макроангиопатия, полинейропатия).

III. Уменьшение содержания миоинозитола. Миоинозитол синтезируется в нервных клетках из глюкозы и является субстратом для синтеза мембранного фосфатидилгенозитола. Фосфатидилинозитол служит предшественником различных фосфолипидных компонентов мембран и способен регулировать активность Na⁺, K⁺ - АТФазы. Снижение концентрации мноинозитола (из-за увеличения образования сорбитола и фруктозы) вызывает уменьшение активности Na⁺,K⁺ - АТФазы и сопровождается нарушением нервной проводимости. Указанные изменения способствуют развитию функциональных нарушений в периферических нервах.

Стойкая и продолжительная гипергликемия вызывает ряд патологических изменений, которые играют роль в патогенезе, как сахарного диабета, так и его осложнений. Следствиями гипергликемии являются: 1. Неферментное гликозилирование белков - это процесс связывания глюкозы с амино-группами белков без участия ферментов.

Гликозилирование белков в свою очередь, приводит к следующим результатам:

а) с гликозилированным белками связываются липопротендынизкой плотности, что задерживает удаление последних из сосудистой стенки и способствует отложению холестерина в интиме атрериальных сосудов.

б) С гликозимерованными белками баз.мембраны сосудистой стенки могут связываться некоторые белки плазмы крови, например, альбумин. Это приводит к утолщению сосудистой стенки и вызывает развитие диабетической ангиопатии.

в) связывание между собой молекул гликозилированногг коллагена нарушает его взаимодействие с другими компонентами базальной мембраны сосудистой стенки (протеогликаны, ламинин), что вызывает увеличение проницаемости сосудов.

г) гликозилированные белки способны активировать макрофаги, что образованием Н-1 и ФНО-a. Действие указанных цитокинов на эндотелии также способствует развитию ангиопатии.

2. Увеличениесодержаниясорбитола и фуктозы в некоторых тканях. В норме превращение глюкозы в сорбитол незначительнои составляет» 1% клеточного содержания глюкозы.

При гиперглиткемии переход глюкозы в сорбитол возрастает до7- 8%. В инсулинонезависимых тканях (периферические нервы, хрусталик, мозговой слой почек, кровеносные сосуды) под влиянием ключевого фермента сорбитолового пути - альдозоредуктазы нефосфорилированная глюкоза конвертируется в сорбитол, а сорбитол под действием сорбитолдегидрогеназы- во фруктозу. Накопление сорбатала и фруктозы приводит к структурным и

функциональным нарушениям в этих органах: катаракта, замедление скорости проведения возбуждения по нервам, диабетическая микро- и макроагиопатия.

3. Уменьшение содержания мноинозитола в клетках. Мноинозитол синтезируется из глюкозы и является субстратом для синтеза мембранного фосфатидилинозитола, регулирующего активность Na⁺ , K^{+ -} АМФ - азы. Снижение концентрации мноинзитола (из-за увеличения образования сорбитола и фруктозы в инсулиннезависимых органах и тканях) вызывает уменьшение активности Na⁺, K⁺ - АТФ - азы, что сопровождается функциональными и структурные нарушениями в периферических нервах и капиллярах. Это приводит к формированию диабетический полинейро-и ангиопатий.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 537 | Нарушение авторских прав