АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кетоацидотическая кома

Прочитайте:
  1. Гиперосмолярная кетоацидотическая кома
  2. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
  3. Диабетическая кетоацидотическая кома
  4. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
  5. Кетоацидотическая кома

В доинсулиновую эру – причина смерти 70% больных СД.

Встречается в 1-6% случаев, чаще у молодых (при I типе СД). Смертность 2-4%.

Причины:

Поздняя диагностика

Отмена, недостаточное введение инсулина

Нарушение диеты

Другие заболевания, операции

 

  Симптоматика Лечение
1. Абсолютная инсулиновая недостаточность с кетоацидозом Жажда, полиурия, слабость, рвота, апатия, потеря сознания, дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, слабая реакция зрачков на свет. Гипергликемия, глюкозурия, кетонурия. Содержание инсулина в крови в пределах 100-200 мкЕД/мл купирует кетогенез (вводить в/в капельно, малыми дозами, под контролем сахара крови каждые 2 часа): 33 ммоль/л – 12-16 ЕД/ч 16 ммоль/л – 8-12 ЕД/ч 13 ммоль/л – 6-10 ЕД/ч 11 ммоль/л - 4 - 6 ЕД/ч или в/м из расчета 0,8-1,2/ кг
2. Дегидратация Сухость кожи и слизистых, тургор снижен, жажда, мягкие глазные яблоки, расслабленные мышцы, ¯АД. Гипокалиемия, гипо- или гипернатриемия, гиперосмия, гипохлоремия.   Осмолярность = 2 х (К++Na+) + гликемия (мосм/л) (N – 280-310 мосм/л) Регидратацию проводят путем введения солевых растворов (80% от потери массы): 50% - в первые 6 ч, 50% - последующие 12 часов. Из 1-х 50%: 50% в 1 час (гипотонический раствор) 25% 2-3 часа 25% -4-5 часов (изотонический раствор)  
3. Нарушение КЩР Тошнота, рвота, слабость, нарушение сознания, дыхание Куссмауля. ¯рН ниже 7,3, гипобикарбонатемия, ацидоз В/в введение 2,5% раствора Na бикарбоната до исчезновения дыхания Куссмауля
4. Нарушение электролитного состава Мышечная слабость, астения, парезы, мягкий частый пульс, сердечная недостаточность, трепетание, мерцание. Гипокалиемия, Снижение Т, удлинение QRSТ,снижение ST, высокие P. В/в введение раствора KCl не позднее чем через 30 мин после начала инсулинотерапии. К 3 ммоль/л – 3,5-4 г 4 ммоль/л – 1,5-2 г 5 ммоль/л – 1г
5. Сопутствующие болезни Сердечно-сосудистая недостаточность, пневмонии, инфекционные заболевания, грипп, инфаркт миокарда Симптоматическая и патогенетическая терапия + профилактикагипогликемии: 5% раствор глюкозы 500-800 мл в/в при сахаре крови 11 ммоль/л

 

Клиническая картина гиперкетонемической комы:

1. Постепенное начало

2. Наличие прекомы

3. Собственно кома


 

Синдромы:

1. Абсолютной инсулиновой недостаточности с кетонемией:

Сухость во рту, жажда, полидипсия, полиурия, похудание, кожный зуд, молодой возраст, внезапное начало, лабильность течения, заторможенность, запах ацетона изо рта, наличие микроангиопатий, эффект от инсулинотерапии, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперкетонемия, глюкозурия, ацетонурия, ­ЦИК, ¯ С-пептида, ¯ ИРИ.

2. Дегидратации:

Жажда постоянного характера, сухость кожи и слизистых, гипотония, тахикардия, гипернатриемия, гиперосмолярность плазмы, ­ эритроцитов, ­Hb.

3. Гипокалиемии:

Снижение тонуса мышц, единичные экстрасистолы, гипокалиемия в анализах.

4. Ацидоза:

Гиперкетонемия, снижение рН крови до 7,22.

5. Диабетической гепатопатии:

Увеличение печени, ­АЛТ, ­АСТ, ­ЩФ, гиперкетонемия.

6. Ангиопатии сосудов нижних конечностей:

Амиотрофия мышц, снижение их тонуса, пятна некробиоза

7. Диабетической нефропатии:

Пастозность лица, глюкозурия, протеинурия, повышение клубочковой фильтрации.

8. Энцефалопатии:

Прогрессирующее снижение памяти.

 

Принципы лечения:

I. Абсолютной инсулиновой недостаточности с кетонемией (инсулинотерапия):

1. "Метод больших доз" (весь мир в течение 10 лет отошел от этой терапии)

А. Опасность отека мозга

Б. Высокая опасность гипогликемии

2. "Метод малых доз":

Подавление глюконеогенеза и липолиза, содержание инсулина в крови должно быть 10-20 мкЕД/мл

¯

Торможение кетогенеза 90-120 мкЕД/мл

¯

Полная утилизация глюкозы 100-200мкЕД/мл

¯

Такая концентрация достигается введением инсулина 6-10 ЕД/ч в/в.

3. Сочетанный метод:

В/в струйно – доза инсулина, соответствующая 10% сахара крови в мг% + 10% в/м.

В/в капельно – малыми дозами на физическом растворе:

при гликемии >45 ммоль/л – инсулин 16-20 ЕД/ч;

при гликемии >33 ммоль/л – 12-16 ЕД/ч;

при гликемии >16 ммоль/л – 8-12 ЕД/ч;

при гликемии >13 ммоль/л – 4-6 ЕД/ч;

при гликемии до 11 ммоль/л – в/м 0,8-1,0 ЕД/кг в сутки через каждые 4-6 ч 3-5 дней.

NB: под ежечасным контролем сахара в крови!

II. Дегидратации (регидратация) - по осмолярности плазмы:

60-70% от потерянной массы тела при нормальной осмолярности

80% - при гиперосмолярной коме.

В первые 6 часов – 50% от необходимого количества жидкости;

в следующие 6 часов – 25%;

в следующие 12 часов – 25%.

В 1 ч – изо- или гипотонический (при гипоосмолярности) раствор NaCl 50% от необходимого количества в первые 6 часов; контроль осмолярности;

во 2-3 ч –25%;

в 4-5 ч – 25%

III. Гипокалиемии:

Введение 1%, 4%, 10% раствора КCl (в сутки – 8-12 г К).

Ежечасное измерение уровня К в крови: 3 ммоль/л – 3г не позднее 30 минут от начала инсулинотерапии:

4 ммоль/л – 2-2,5 г

5 ммоль/л – 1-1,5 г

6 ммоль/л – прекращают введение.

IV. Ацидоза:

Введение 2,5% раствора бикарбоната натрия 200-400 мл до купирования дыхания Куссмауля.

V. Симптоматическая терапия:

- Гепатопротекторы (липоевая кислота, липамид),

- Ангиопротекторы (никотиновая кислота, трентал).

 

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.006 сек.)