АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

Прочитайте:
  1. Вторично-сморщенная почка (диабетический гломерулосклероз).
  2. Гиперосмолярная кетоацидотическая кома
  3. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
  4. Глава 12 Гипергликемия и кетоацидоз
  5. ДВА ПРЕПАРАТА ПОЧКИ - Диабетический гломерулосклероз: почка 335 и 235
  6. Диабетическая кетоацидотическая кома
  7. Диабетический гломерулосклероз.
  8. Диабетический фольклор
  9. Кетоацидотическая кома

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА:

Абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

 Интеркуррентные заболевания

- острые воспалительные процессы

- обострения хронических заболеваний

- инфекционные болезни

 Нарушения режима лечения:

- пропуск или самовольная отмена инсулина пациентами (в том числе,

с суицидальными целями)

- ошибки в назначении или введении дозы инсулина

- введение просроченного или неправильно хранившегося инсулина

- неисправность в системах введения инсулина (шприц-ручках)

 Недостаточный контроль (и самоконтроль) уровня глюкозы крови

 Хирургические вмешательства и травмы

 Беременность

 Несвоевременная диагностика сахарного диабета, особенно 1 типа

 Неназначение инсулинотерапии по показаниям при длительно текущем сахарном диабете 2 типа

 Хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, диуретиками,

половыми гормонами и т.д.)

 

 

ДИАГНОСТИКА:

 

Клиническая картина  Нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек  Полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия)  Жажда  Слабость, адинамия  Головная боль  Отсутствие аппетита, тошнота, рвота  Сонливость  Запах ацетона в выдыхаемом воздухе  Одышка, впоследствии дыхание Куссмауля  В 30-50% случаев - «абдоминальный синдром», т.е. клиника «острого живота» (боли в животе, частая рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, уменьшение перистальтики, возможен лейкоцитоз и повышение активности амилазы)
Общий клинический анализ крови  Лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию)
Общий анализ мочи  Глюкозурия  Кетонурия  Протеинурия (непостоянно)
Биохимический анализ крови  Гипергликемия  Гиперкетонемия  Повышение азота мочевины (непостоянно)  Повышение креатинина (непостоянно; возможны артефакты вследствие перекрестного реагирования с кетоновыми телами при использовании некоторых лабораторных методов)  Уровень Na+ чаще нормальный, реже снижен или повышен  Уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен
КЩС  Декомпенсированный метаболический ацидоз

 

ЛЕЧЕНИЕ:

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ – УСТРАНЕНИЕ ИНСУЛИНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, БОРЬБА С ДЕГИДРАТАЦИЕЙ И ГИПОВОЛЕМИЕЙ, ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА И КЩС, ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Анализ глюкозы крови

2. Анализ мочи на ацетон

3. Инсулин короткого действия 20 ед. в/м

4. 0.9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный контроль:

1. Экспресс-анализ глюкозы крови – 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа

2. Анализ мочи на ацетон (при возможности – кетоновые тела в сыворотке) – 2 раза в сутки

впервые 2 суток, затем 1 раз в сутки

3. Общий анализ крови и мочи – исходно, затем 1 раз в 2-3 суток

4. Натрий, калий в плазме – 2 раза в сутки

5. Креатинин сыворотки – исходно, затем 1 раз в 3 суток

6. Газоанализ и рН капиллярной крови – 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС

7. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации

или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания

Регидратация:

 0.9% раствор хлорида натрия (при уровне Na+ плазмы < 150 мэкв/л)

 0.45% раствор хлорида натрия (гипотонический) (при уровне Na+ плазмы  150 мэкв/л)

 При гликемии ниже 14 ммоль/л - 5-10% раствор глюкозы (предпочтительно 10%), возможно вместе с физ. раствором

 Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм водн. ст.

Скорость регидратации: 1-й час – 1000 мл физ. раствора

2-й и 3-й час – по 500 мл физ. раствора

последующие часы – по 300-500 мл физ. раствора*

* Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более, чем на 500 – 1000 мл.

 

Инсулинотерапия – режим малых доз:

 В 1-й час: 10-14 ед. инсулина короткого действия в/в струйно

Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в введения: в «резинку» инфузионной системы:

необходимое количество единиц инсулина короткого действия набрать в инсулиновый шприц и добрать до 1 мл 0.9% раствором хлорида натрия, вводится в течение 1 минут

 В последующие часы (до снижения гликемии до 14 ммоль/л) – инсулин короткого действия по 4-8 ед. в час (в среднем, 6 ед. в час) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в «резинку» инфузионной системы

Приготовление раствора инсулина для перфузора:

50 ед. инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека,

довести общий объем смеси до 50 мл с помощью 0.9% раствора хлорида натрия

Приготовление раствора для в/в капельного введения инсулина (менее предпочтительно, чем использование перфузора или введение «в резинку», см. ниже):

на каждые 100 мл 0.9% раствора хлорида натрия - 10 ед. инсулина короткого действия

+ 2 мл 20% сывороточного альбумина человека (инфузия со скоростью 40 – 80 мл в час,

что не совпадает со скоростью инфузии жидкости для регидратации и требует

установки отдельной в/в системы).

В отсутствие 20% сывороточного альбумина человека сорбция инсулина на стекле и пластике во флаконе и инфузионных системах составляет от 10% до 50%, что затрудняет контроль и коррекцию введенной дозы. Следовательно, при невозможности использовать 20% альбумин человека введение инсулина лучше осуществлять в «резинку» инфузионной системы, как указано выше.

 Если через 2-3 часа после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, вдвое увеличить дозу инсулина в последующий час

 Скорость снижения гликемии – не более 5.5 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки (при более быстром снижении - опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга)

 При гликемии ниже 14 ммоль/л – по 3-4 ед. инсулина короткого действия в/в в «резинку» на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% или 400 мл 5% раствора глюкозы).

Внутримышечное или подкожное введение инсулина малоэффективно из-за ухудшения всасывания (нарушение микроциркуляции).

Внутримышечное введение инсулина может применяться при невозможности проведения внутривенной инсулинотерапии, по следующей схеме:

 начальная доза – 20 ед. инсулина короткого действия в/м

 последующее введение – по 6 ед. инсулина короткого действия 1 раз в час

 После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановления сознания и стабилизации АД – перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия (каждые 4-5 часов, дозы в зависимости от уровня гликемии); в дополнение к инсулину короткого действия, возможно введение фонового (пролонгированного инсулина) в дозах 10-12 ед. 2 раза в сутки с первого дня после перевода на подкожную инсулинотерапию.

 

Восстановление электролитных нарушений:

Ввиду высокого риска быстрого развития гипокалиемии, в/в капельное введение препаратов калия начинают одновременно с началом инсулинотерапии из расчета:

К+ плазмы (мэкв/л) Скорость введения КСl (граммов в час)
  при рН < 7.1 при рН > 7.1 без учета рН, округленно
< 3   1.8  
3 – 3.9 1.8 1.2  
4 – 4.9 1.2 1.0 1.5
5 – 5.9 1.0 0.5 1.0
> 6 Препараты калия не вводить

 

Коррекция метаболического ацидоза:

Этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия

Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены:

 рН крови менее 7.0 или уровень стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л

Без определения рН/КЩС рутинное введение бикарбоната противопоказано.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 563 | Нарушение авторских прав


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)