АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря принадлежит лабораторно – инструментальным методам исследования

Решающее значение для уточнения характера поражения желчного пузыря принадлежит лабораторно – инструментальным методам исследования.

ОАК вне обострения патологии не выявляет. При обострении отмечаются лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

При БАК обнаруживают повышение острофазовых показателей (альфа-2-глобулинов, фибриногена, сиаловых кислот). Могут быть нарушения липидного обмена: повышение холестерина, триглицеридов, фосфолипидов.

Признаки холестаза: повышение холестерина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы, характерные для холелитиаза при обструкции конкрементом общего желчного протока.

При вовлечении в патологический процесс печени повышается активность аминотрансфераз, при поражении поджелудочной железы в кале стеато – и креаторея, в крови повышено содержание амилазы.

Важнейшим методом диагностики ХНХ является комплексное исследование желчи. Единственным широкодоступным способом получения желчи является использование дуоденального зондирования. О выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по данным визуального осмотра желчи (порции B), которая при воспалении бывает мутной, с хлопьями и слизью.

Обязательным условием микроскопического исследования является исследование желчи сразу же после её получения, т.к. происходит переваривание воспалительных элементов (лейкоцитов, клеток желчных путей). Если исследования проводятся через 1-2 часа, то к желчи необходимо добавлять консервант (формалин, трасилол).

В течение многих лет остаётся спорным вопрос о значении обнаружения в порциях желчи лейкоцитов. Важное значение имеет установление их происхождения. Лейкоциты, попадающие из дыхательных путей, обнаруживаются вместе с мокротой, из полости рта и желудка в сочетании с плоским или парабазальным эпителием, или с железистым покровным цилиндрическим эпителием желудка, из 12-пк с высоким цилиндрическим каемчатым эпителием. Лейкоциты же, характерные для воспалительных процессов желчных путей (сфинктерит Одди, холедохит, холецистит, холангит), находятся в хлопьях слизи с типичным цилиндрическим эпителием желчных ходов. Они слабо желтушны, зернисты и быстро перевариваются. Желтушное окрашивание лейкоцитов не имеет практического значения, т.к. его могут приобретать при контакте с желчью лейкоциты различного происхождения.

Таким образом, основную роль в диагностике холецистоангиохолитов отводят морфологическому исследованию эпителия, что позволяет ставить тонический диагноз, однако для проведения такого рода исследований необходим большой опыт врача – лаборанта.

Неправильное толкование результатов анализа желчи, когда все обнаруженные лейкоциты расцениваются как воспалительные элементы желчи, приводит к гипердиагностике холециститов и холангитов. Этому способствует также появление в желчи крупных клеток – лейкоцитоидов, которые сходны с лейкоцитами и часто принимаются за них, но ничего общего с ними не имеют. Это эпителий кишечника, принимающий под воздействием раздражителя округлую форму, по размеру они на 1/3 больше лейкоцитов. Лейкоцитойды встречаются у всех зондируемых и диагностического значения не имеют.

На практике при анализе желчи пузырной порции, врачи-лаборанты не дают нам описания морфологической особенности эпителия, следовательно судить о происхождении эпителия и лейкоцитов мы не можем. Поэтому принимать во внимание наличие лейкоцитов в желчи можно только если они находятся в слизи (защитная оболочка).

В желчи различных порций можно выявить кристаллы холестерина и билирубината кальция, микролиты (состоящие из извести, слизи, холестерина), «песок» - микроскопические крупинки, располагающиеся в хлопьях слизи, формирование перечисленных элементов связано нарушением коллоидной стабильности желчи при воспалительном процессе в желчном пузыре или качественным изменением состава желчи на фоне нарушения обменных процессов.

Важное значение для выявления микрофлоры имеет посев желчи. Бактериологическое исследование всех порций (особенно B и C) обязательно, т. к. без определения состава микрофлоры и чувствительности её к антибиотикам затрудняется целенаправленное противовоспалительное лечение.

Значение обнаружения при посеве желчи микроорганизмов условнопатогенной флоры как этиологического и диагностического фактора возрастает, если выявляются положительные внутрикожные пробы и повышен титр антител в сыворотке крови к этому же микробу.

В последние годы большое значение в диагностике холециститов придается физико-химическому и биохимическому исследованию желчи.

Физико – химические свойства: относительная плотность пузырной желчи в норме колеблется от 1,016 до 1,032. Уменьшение относительной плотности пузырной желчи свидетельствует о снижении концентрационной функции, что наблюдается при воспалении желчного пузыря, а увеличение – о сгущении желчи.

рН пузырной желчи в норме 6-8. При воспалении желчного пузыря происходит сдвиг рН в кислую сторону рН снижается до 4-5.5, что способствует снижению коллоидной устойчивости желчи, это ведёт к камнеобразованию.

Биохимическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина, желчных кислот, вычисление холато – холестеринового индекса (х/х). В норме билирубин в пузырной желчи 200-400 мг%, в нормальной дуоденальной и печеночной - 25 мг%. Путем вычисления соотношения между билирубином пузырной и печеночной желчи можно судить о концентрационной функции желчного пузыря. Высокий индекс наблюдается при застое желчи, низкий при холециститах и дискинезиях.

Коллоидное равновесие желчи во многом определяется соотношением желчных кислот и холестерина. Изменение этого соотношения в основном дает представление о склонности к камнеобразованию. При воспалении желчного пузыря изменение х/х связано, главным образом, со сниженным содержанием желчных кислот (холевой, гликохолевой, таурохолевой, дезоксихолевой кислот). Снижение х/х коэффициента до 13 и ниже (при норме 25) свидетельствует о предрасположенности к камнеобразованию.

Наконец, фракционное дуоденальное зондирование позволяет достаточно убедительно диагностировать основные типы моторно – тонических нарушений желчевыводящих путей. Следует иметь ввиду, что проведение этого исследования возможно лишь при уменьшении обострения болезни.

Более детально изучить состояние желчного пузыря и желчных путей позволяет сочетание дуоденального зондирования с рентгенологическими методами исследования, из которых наиболее широко используемыми являются пероральная и в/в холецистография, не утратила значения обзорная Rg –графия желчных путей.

При ХНХ выявляют следующие Rg-логические симптомы поражения желчного пузыря: удлинение, извитость, неравномерность заполнения (фрагментированность) пузырного протока, его перегибы, чередование участков расширений и сужений, отсутствие изображения шейки и воронки с непосредственным переходом тела в тонкий извитой пузырный поток. Косвенные симптомы недостаточности дренажной функции пузырного сифона проявляются увеличением тени желчного пузыря, нарушением его сократительной способности. К Rg- логическим симптомам поражения дна и тела желчного пузыря при ХНХ относят деформацию тени желчного пузыря, наличие неровностей, втяжений, перегибов, образующих иногда отдельные полости.

Затруднение смещаемости желчного пузыря, неровные контуры, неправильная форма, изменение обычного расположения служат основными Rg- признаками перехолецистита.

У больных ХНХ в 1,5-2 раза медленнее происходит опорожнение желчного пузыря. В ряде случаев при ХНХ может быть расширение общего желчного протока, задержка в нем контрастированного вещества и рефлюкс в печеночный проток. Холецистограмма может быть не изменена, но это не исключает наличие холецистита, холангита или дискинезию желчного пузыря.

Отсутствие наполнения желчного пузыря при в/в введении контрастного вещества бывает при наличии сморщенного атрофичного желчного пузыря, ЖКБ, закупорке пузырного протока; но в этих случаях выявляются общий желчный и печеночный протоки. Отсутствие тени ж.п. и протоков наблюдается при желтухе, нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди.

Противопоказаниями к проведению Rg – логических методов исследования желчевыделительной системы являются:

- непереносимость обследуемым йодистых препаратов

- нарушение функции печени

- общее тяжелое состояние больного

- наличие гипертиреоза

К неинвазивным методам исследования желчевыводящих путей относят метод ультразвуковой диагностики, не имеющий практический никаких противопоказаний.

УЗИ позволяет не только установить отсутствие конкрементов, оценить сократительную способность, но и оценить состояние стенки ж.п. При этом выявляются следующие признаки, свидетельствующие о патологии ж.п.:

1) утолщение и уплотнение стенки ж.п.(диффузное и очаговое)

2) удвоение контура стенки

3) деформация ж.п.

Отсутствие указанных признаков делает диагноз ХНХ маловероятным.

При обследовании больных ХНХ необходимо изучать системы и органы, связанные с желчевыводящими путями анатомически и функционально. Это позволяет судить о состоянии ж.п. по косвенным признакам, а также исключить заболевания со сходной клинической симптоматикой.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 584 | Нарушение авторских прав