АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Инструментальные исследования. Фарингоскопия, зеркальная ларингоскопия, эндоскопия (ригидная эндоскопия и фиброэндоскопия)

Фарингоскопия, зеркальная ларингоскопия, эндоскопия (ригидная эндоскопия и фиброэндоскопия).

При внедрении в пищевод рентгенонеконтрастных предметов результаты рентгенодиагностики могут оказаться сомнительными, особенно при застревании мелких предметов, рыбьих костей, тонких пластинчатых пластмассовых предметов. При постановке рентгенологического диагноза следует иметь в виду, что основная масса (70-80%) таких предметов застревают в гортаноглотке и шейном отделе пищевода. Более крупные инородные тела фиксируются в средних отделах пищевода.

Для выявления рентгенонсконтрастных инородных тел применяют различные способы в зависимости от уровня нахождения инородных тел. Так, для выявления инородных тел в шейном отделе пищевода достаточно надежные результаты дает методика, предложенная С.И.Ивановой (1932): больному предлагают сделать 1-2 глотка взвеси бария сульфата средней густоты непосредственно во время рентгеноскопии (желательно в присутствии врача-эндоскописта). Наблюдение ведут как за актом глотания, так и за продвижением по пищеводу контрастной смеси. Исследование проводят в I и II косых проекциях. При наличии инородных тел отмечается полная или частичная задержка контрастирующего вещества в зависимости от размеров, формы и расположения инородных тел, при этом рентгенонеконтрастное инородное тело обволакивается контрастирующим веществом и становится видимым. Последующие глотки воды легко смывают контрастирующую смесь со стенок пищевода, тогда как на инородном теле остается некоторое ее количество, позволяющее определить локализацию инородных тел. Таким образом можно выявлять более или менее крупные инородные тела с неровной поверхностью, задерживающей контрастирующее вещество, однако мелкие и гладкие линейные предметы, например игольчатые рыбьи кости этим методом обычно не выявляются. В этих случаях рекомендуют производить рентгенографию шеи бесконтрастным способом, суть которого заключается в том, что рентгеновскую трубку устанавливают на расстоянии 150 см от пленки (13x18 см), расположенной против шеи на уровне от нижнего края нижней челюсти до головки плеча на расстоянии ширины надплечья. Снимок производят при анодном напряжении 80-90 кВ и токе 50-60 мА с экспозицией 0,5-1 с при задержке дыхания. По утверждению автора, этим методом могут быть выявлены мельчайшие рыбьи кости и другие малоконтрастные инородные тела в гортани, глотке и шейном отделе пищевода. Автор указывает, что при толковании бесконтрастной рентгенографии следует учитывать возрастные и половые особенности гортани, чтобы не принять за инородные тела участки кальциноза хрящей гортани, обычно наступающие после 40 лет у мужчин и позже у женщин.

При слепых огнестрельных ранениях глотки, гортани или шейного отдела пищевода для определения локализации инородных тел В.И.Воячек предложил вводить в раневой канал «металлический ориентир» - зонд. При рентгенодиагностике инородных тел шейного отдела пищевода, а также огнестрельных снарядов в мягких тканях шеи следует учитывать ряд факторов, два из которых имеют наиболее важное значение: наложение тени инородных тел на тень пищевода и смещение инородных тел и, следовательно, его тени при поворотах головы. Учитывая эти явления, К.Л.Хилов (1951) предложил, помимо выше указанных I и II косых проекций, производить третий снимок с введенным в раневой канал рентгеноконтрастным «щупом» в том положении больного, в котором он будет находится при проведении ему оперативного вмешательства. При помощи этой методики уточняется локализация инородного тела по отношению к органам шеи - глотке, гортани, трахее, пищеводу. Этот метод облегчает применение во время операции индукционных щупов, при введении которых в рану и приближении к металлическому инородному телу раздается звуковой сигнал. Современная видеохирургическая техника в сочетании с интраоперационной рентгеноскопией и допплероскопией позволяют обнаруживать и удалять инородное тело под контролем зрения на экране TV-монитора.

Для выявления неметаллических инородных тел при наличии сообщающихся с ним свища или раневого канала целесообразно применять метод фистулографии, впервые предложенной в 1897 г. A.Graff, который в качестве рентгено-контрастирующего вещества применил 10% раствор йода в глицерине - способ ренгенографического исследования свищевых ходов. Основной целью этого способа является выявление направления, размеров и формы свищевого хода, его разветвлений и установление связей и отношений с патологическими очагами-полостью абсцесса, очагом остеомиелита, секвестром, осложненным гнойным процессом инородные тела, соседними органами. В качестве контрастирующего вещества при фистулографии обычно пользуются масляными растворами органических соединений йода или его водорастворимыми соединениями (монокомпоиентные препараты - Тразограф, Омнипак, Ультравист-240; комбинированные препараты - Урографин). Перед заполнением свищевого канала одним из указанных препаратов производят обзорную рентгенографию исследуемой области, по крайней мере, в двух проекциях.

После этого края свищевого отверстия смазывают 5-10% спиртовым раствором йода и из свищевого хода отсасывают имеющееся в нем патологическое содержимое. Контрастирующее вещество вводят непосредственно перед исследованием в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении больного. Контрастирующее вещество предварительно нагревают до 37°С и вводят его в свищевой ход медленно, без усилия, следя за тем, чтобы поршень шприца продвигался равномерно без дополнительных усилий, что будет свидетельствовать о том, что контрастирующее вещество поступает только в патологические полости, не формируя ложного хода. При возникновении во время введения контрастирующего вещества значительной болезненности процедуру фистулографии следует проводить под местной анестезией. Для этого в свищевой ход вводят 1-2 мл 2% раствора новокаина или 1 мл ультракаина на 10 мин, после чего остатки обезболивающего вещества отсасывают и вводят контрастирующее вещество. Для герметичного закупоривания свищевого отверстия канюлей шприца (иглу не применяют) необходимо надеть на нее специальный наконечник С.Д.Терновского или увеличить ее диаметр при помощи наматывания полоски лейкопластыря. Добившись тугого заполнения свищевого канала, следует закрыть его отверстие лейкопластырем. Если в момент тугого заполнения свища внезапно возникло облегченное введение контрастирующего вещества, то это может означать либо прорыв стенки свищевого канала с проникновением контрастирующего вещества в межтканевые пространства, либо то, что контрастирующее вещество достигло патологической полости и начало проникать в нее. В современных условиях метод фистулографии может быть использован при КТ и МРТ.

Методом рентгенографии возможно диагностирование таких осложнений перфораций пищевода, как периэзофагит и флегмона околопищеводной клетчатки.

После диагностической рентгеноскопии, играющей роль ориентировочного средства диагностики инородных тел пищевода, приступают к эзофагоскопии, которая одновременно при обнаружении инородных тел используется для его удаления. Поэтому, при подготовке к эзофагоскопии необходимо иметь в наличии весь набор инструментов для проведения этой операции.

Эзофагоскопия при инородных тел пищевода противопоказана только при наличии достоверных признаков перфорации или разрыва стенки пищевода. При подозрении на наличие инородных тел эзофагоскопию проводит с большой осторожностью врач, имеющий достаточный опыт в удалении инородных тел пищевода. Молодых врачей, прежде чем приступать к проведению эзофагоскопии, рекомендуется обучать этой сложной и ответственной процедуре на специальных муляжах. При проведении эзофагоскопии следует учитывать возможность четырех основных ошибок:

1. не распознавание имеющегося инородного тела;

2. ошибочное «обнаружение» инородного тела, в качестве которого нередко принимают фрагменты поврежденной слизистой оболочки;

3. ошибочное принятие инородного тела пищевода в качестве инородного тела трахеи; причина этой ошибки заключается в том, что инородное тело значительного объема может сдавливать трахею и вызывать симптомы, характерные для инородного тела трахеи (затруднение дыхания);

4. не распознавание перфорации пищевода; этой ошибки можно избежать при тщательном клинико-рентгенологическом обследовании больного, при котором выявляется подкожная и медиастинальная эмфизема.

Больным, у кого подозревается пролабирование инородного тела в желудок, категорически запрещается назначать слабительные средства. Такие больные подлежат наблюдению в стационаре. Для облегчения продвижения инородного тела по ЖКТ рекомендуют рацион с повышенным содержанием растительной клетчатки. Прохождение металлических инородных тел по ЖКТ контролируют с помощью последовательно проведенных в разное время нескольких обзорных рентгенологических исследований. Необходимо также осматривать испражнения больного, чтобы убедиться в том, что инородное тело вышло наружу.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 618 | Нарушение авторских прав