АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение инородных тел пищевода

Способ удаления определяют с учетом характера, локализации и длительности пребывания в пищеводе инородного тела, сопутствующих осложнении и предшествовавших эндоскопических вмешательств. Недопустима выжидательная тактика в расчёте на самопроизвольное освобождение и выделение инородного тела после введения спазмолитических средств. У детей инородные тела не имеют тенденции к освобождению и стойко фиксируются в высоких складках шейного отдела.

При удалении инородных тел врачи ориентируются на средние размеры пищевода и расстояние от зубного края до физиологических сужений пищевода).

Фиксированные в первом физиологическом сужении инородные тела извлекают методом прямой гипофарингоскопии.

Из второго и третьего физиологических сужений пищевода инородные тела удаляют методом эзофагоскопии эзофагоскопом Брюнингса под наркозом с применением мышечной релаксации при захвате и выведении крупных, тяжёлых, амагнитных, остроконечных и осложнённых инородных тел, а также под местной анестезией. Эзофагоскопию можно произвести в сидячем положении больного, положении лёжа на спине, на боку и в коленно-локтевом положении. У детей инородные тела из пищевода удаляют исключительно под наркозом.

Жёсткая эндоскопия под наркозом сохраняет своё ведущее значение в детском возрасте. В силу особенностей анатомического строения пищевода в подавляющем большинстве случаев у детей инородные тела задерживаются в шейном отделе пищевода, где их визуализация особенно затруднена высокими складками слизистой оболочки, шейная часть пищевода у детей не только уже, но и пропорционально длиннее. Жесткий эндоскоп обеспечивает хороший обзор пищевода, фиксирует его, позволяет извлечь инородное тело с наименьшим риском дли ребёнка.

При удалении инородного тела пищевода необходимо неукоснительное соблюдение следующих правил:

1. не применять таких приемов, как провоцирование рвоты, не давать больному заглатывать хлебные корки и другие плотные пищевые продукты с ложной целью проталкивания инородного тела в желудок, не проталкивать вслепую при помощи желудочного зонда инородное тело в желудок;

2. извлекать инородное тело только естественным путем, соблюдая правило - удаляй инородное тело тем путем, по которому оно попало в пищевод, т. е. при помощи эзофагоскопии; этот метод весьма эффективен в неосложненных простых случаях, при которых не существует никаких местных противопоказаний;

3. не производить повторной эзофагоскопии для новой попытки удаления инородного тела при неудавшейся первой, осложнившейся отеком слизистой оболочки, подслизистым абсцессом или инфицированной гематомой, или в других случаях, делающих невозможной эзофагоскопию; в этих случаях прибегают к хирургическому методу извлечения инородного тела посредством наружной эзофаготомии.

При удалении инородного тела пищевода необходимо соблюдать следующие принципы:

· удаление инородного тела пищевода производят только под контролем зрения;

· перед экстракцией инородного тела оно должно быть освобождено без особых усилий от окружающих тканей (отечной слизистой оболочки) и расположено так, чтобы его можно надежно захватить и удалить без повреждения слизистой оболочки;

· перед удалением инородного тела пространство над ним должно быть освобождено для удобного подведения к нему захватывающего инструмента;

· выбранные для удаления инородного тела щипцы должны соответствовать его форме для наиболее плотного захвата и атравматичного извлечения;

· если инородное тело помещается в просвет тубуса, то его удаляют через последний и лишь после этого извлекают сам тубус;

· если инородное тело не проходит в тубус, то его плотно прижимают к клюву эзофагоскопа и удаляют вместе с последним;

· перед эзофагоскопией и удалением инородного тела проводят премедикацию - за 1 ч до манипуляции вводят атропин, промедол, димедрол; за 10 мин - производят аппликационную или аэрозольную анестезию глотки и гортаноглотки раствором кокаина или дикаина.

Трудности при эзофагоскопии могут возникнуть при толстой, короткой, тугоподвижной шее, верхней прогнатии, выраженном шейном лордозе, высокой чувствительности глоточного рефлекса. В этом случае не исключается использование интратрахеального наркоза с миорелаксацией и ИВЛ. В последние годы именно последний вид обезболивания находит все большее распространение при удалении инородного тела пищевода в силу того, что при нем создаются самые благоприятные условия для эзофагоскопии - исключается сокращение мышц шеи и пищевода, устраняется глотательный рефлекс, мышечная стенка пищевода, подвергаясь релаксационному действию миорелаксантов (Аллоферин, Тракриум, Норкурон, Листенон и др.), становится расслабленной и податливой прохождению тубуса эзофагоскопа, имеющийся спазм пищевода, могущий маскировать инородное тело, проходит, благодаря чему оно легко удаляется.

Техника удаления инородного тела пищевода зависит от его консистенции (плотности), формы (шарообразная, овальная, остроконечная, плоская и т. п.), характера поверхности (скользкая, шершавая, с зазубринами и т. п.). Мягкие и эластичные инородные тела, обычно содержащиеся в пищевом комке (куски мяса, хряща) или в проглатываемой порции жидкой пищи (кость), величина которых превосходит диаметр тубуса эзофагоскопа, захватывают палкообразными щипцами, шипы которых внедряются в мягкое инородное тело или плотно захватывают кость, подводят к тубусу и при непосредственном контакте с последним удаляют вместе с эзофагоскопом. Иногда такое инородное тело удаляют способом кускования (фрагментации), скусанные части которого извлекают через тубус. Для этого применяют ложкообразные щипцы с острыми губками.

Твердые инородные тела плоской формы (пуговицы, монеты, канцелярские скрепки и кнопки, рыбьи кости) выявляются с трудом из-за реактивного отека слизистой оболочки. Их целесообразно удалять специальными щипцами, способными плотно захватывать край такого инородного тела, или щипцами, позволяющимим придавать инородному телу вращательное движение, что значительно облегчает освобождение инородного тела из отечной слизистой оболочки или спазма пищевода.

Шарообразные и овоидные тела (бусы, плодовые косточки) удаляют ложкообразными или кольцевидными шипцами или щипцами с зубьями сферической формы. Твердые тела нерегулярной формы с атравматичной поверхностью удаляют шипцами, величина разведения и форма которых позволяют надежно захватить такое инородное тело. Твердые тела с травматичной поверхностью (осколки стекла, острые металлические предметы, сколы кости с острыми шиловидными гранями) удаляют очень осторожно, предварительно придав им такое положение, при котором извлечение его не причиняет вреда слизистой оболочке. Остроконечные тела (иглы, гвозди, булавки, тонкие куриные кости и др.) представляют большую опасность, поскольку именно при их внедрении чаще всего возникают перфорации пищевода. Если острый конец такого инородного тела направлен в сторону желудка, то его удаление не представляет особых затруднений. Важно лишь, чтобы при поиске и захвате за тупой конец не протолкнуть его книзу или не вызвать повреждение стенки пищевода. Если острый конец такого инородного тела (например, иглы) направлен вверх, то для его удаления требуются специальные щипцы Тюкера, при помощи которых острый конец захватывается этими щипцами, располагается вдоль оси инструмента и вводится в тубус эзофагоскопа.

Существует и иной способ удаления иглы: клюв тубуса подводят к концу иглы, внедрившегося в слизистую оболочку, прижимают его к стенке пищевода так, чтобы конец его оказался глубже конца иглы, затем тубус в таком положении продвигают вперед, чтобы конец иглы оказался в просвете тубуса за краем клюва, в завершающей фазе к концу иглы подводят чашевидные щипцы, захватывают его и извлекают.

Инородное тело в виде согнутых гвоздей (V-, U- или L-образные) извлекают вместе с эзофагоскопом. Для этого острый конец заводят в тубус, а тупой конец остается в просвете пищевода. При удалении такого инородного тела тупой конец его скользит по стенке пищевода, не повреждая его. Этот принцип используют при удалении английской булавки, внедрившейся в раскрытом виде концом кверху.

Если острый конец булавки направлен кинзу, то ее захватывают однозубыми щипцами за пружинное кольцо и заводят в просвет тубуса. Значительно сложнее обстоит дело, когда булавка направлена концом кверху. Попытки развернуть ее концом книзу приводят к повреждению стенки пищевода и нередко к ее перфорации. Поэтому такие попытки категорически запрещаются. Для извлечения находящейся в таком положении булавки прежде всего отыскивают и освобождают внедрившийся в слизистую оболочку ее острый конец. Затем захватывают его щипцами Тюккера и заводят в тубус. Удаление производят вместе с эзофагоскопом, при этом гладкая округлая поверхность фиксатора булавки скользит по слизистой оболочке, отодвигая стенку пищевода кнаружи, не причиняя ей вреда.

Существуют и другие способы удаления из пищевода раскрытой английской булавки, которые, не обладая преимуществами перед описанным выше, таят в себе опасность прободения стенки пищевода или потери удаляемого предмета. Так, способ предварительного закрытия булавки требует для реализации специального инструмента, к тому же во время этой процедуры существует опасность выскальзывания булавки из захватывающей части инстумента и более глубокого внедрения ее в стенку пищевода, вплоть до ее перфорации. Способ фрагментации булавки и удаления ее по частям через тубус также требует специальных «кусачек», к тому же не исключается потеря остающейся на время не удаленной части булавки или повреждение стенки пищевода при раскусывании прочной стали, из которой изготовлена булавка.

Для удаления осколка стекла, поверхность которого, покрытая слизью, становится особенно скользкой, применяют щипцы с широкими губками, на которые надевают отрезки резиновой трубки или обматывают их липким пластырем для предотвращения соскальзывания инородного тела.

При невозможности экстракции инородного тела эзофагоскопическим способом прибегают к его удалению хирургическим путем, показания к которому делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся невозможность удаления эзофагоскопическим методом глубоко внедрившегося инородного тела без нанесения грубого повреждения пищевода; перфорация пищевода с очевидными признаками вторичной инфекции; наличие периэзофагеальной эмфиземы, угрожающего кровотечения, пищеводно-трахеального свища. К относительным показаниям хирургического удаления инородного тела из пищевода относятся обширные повреждения слизистой оболочки; отсутствие в данном лечебном учреждении опытного эзофагоскописта и в течение 24 ч больной, по объективным причинам, не будет доставлен в соответствующее лечебное учреждение, где смогут провести удаление при помощи эзофагоскопии.

Из хирургических вмешательств, которые применяют при удалении инородного тела соответствующей локализации, используют шейную эзофаготомию, которая позволяет обнажать шейный сегмент пищевода, производить пальцевое или эндоскопическое обследование его просвета после эзофаготомии и при обнаружении инородного тела извлекать его без особых затруднений. Для этого применяют шейную медиастинотомию, которую используют также для дренирования гнойников в околопищеводном пространстве. Гнойные процессы, возникающие как осложнения инородного тела пищевода в пространствах между пищеводом, трахеей и предпозвоночной фасцией, часто исходят из заглоточных лимфатических узлов, куда инфекция поступает по лимфатическим путям из области повреждения пищевода инородным телом, и вызывают тяжелую клиническую картину. Перфорация стенки пищевода инородным телом, как и разрыв инструментом при эзофагоскопии, ведет быстротечному развитию флегмоны шеи, распространяющейся беспрепятственно вниз.

Хирургическое извлечение инородного тела шейного отдела пищевода и лечение вторичных осложнений при перфорациях пищевода ведут по общим правилам. Разрез на шее производят в зависимости от расположения инородного тела или флегмоны, Флегмоны и абсцессы сосудистой щели вскрывают по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проникновение к гнойнику или пищевода после рассечения поверхностной фасции (по желобоватому зонду) производится тупым путем. Введение жестких дренажей во вскрытую гнойную полость недопустимо, так как это грозит пролежнем стенки сосуда. Оперативное извлечение инородного тела шейного отдела пищевода и хирургическое лечение их гнойных осложнений сочетают с назначением антибиотиков широкого спектра действия. При выраженном нарушении дыхательной функции производят трахеостомию. После хирургического удаления инородного тела из области как шейного, так и грудного отдела пищевода питание больного осуществляют через тонкий эластичный желудочный зонд, в редких случаях накладывают временную гастростому.

Инородное тело грудного и брюшного отделов пищевода при невозможности применения эзофагоскопического метода удаляют соответственно при помощи грудной медиастииотомии и лапаротомии с вскрытием пищевода на том уровне, на котором при предварительном обследования больного было обнаружено инородноое тело.

Показания к фиброэндоскопии при инородных телах пищевода:

· крупные инородные тела, плотно обтурирующие просвет пищевода и недоступные из-за своего размера для захвата и извлечения щипцами при жесткой эндоскопии (в этих случаях возможно использование полипзктомической петли или захватывающей корзинки, подводимых под дистальный отдел инородного тела);

· мелкие и особенно острые инородные тела, внедрившиеся в стенку пищевода и недоступные для визуализации и удаления при жёсткой эндоскопии;

· инородные тела в патологически изменённом стенозированном пищеводе (большой риск образования перфорации стенки пищевода при ригидной эндоскопии); управляемый дистальный конец фиброскопа позволил провести его через стенозированный отдел для определении состояния стенки пищевода в области локализации инородного тела или после извлечений инородного тела с острыми краями; возможность проведения фиброэзофагоскопа через стенозированное отверстие пищевода благодаря управляемому дистальному концу прибора имеет большое значение для определения степени выраженности, протяжённости и нижнего уровня стеноза, что имеет решающее значение в выборе последующего реконструктивного хирургического или консервативного лечения, проведения бужирования;

· неблагоприятные конституциональные условия, не позволяющие ввести жесткий эндоскоп (короткая шея, длинные зубы, ригидность шейного отдела позвоночника и др.);

· контрольный эндоскопический осмотр после удаления осложненных инородных тел пищевода для выявления повреждения стенки пищевода после удаления острых и длительно находившихся в пищеводе инородных тел;

· спустившиеся в желудок при эзофагоскопии инородные тела, длительно задерживающиеся в желудке или представляющие опасность при их последующем продвижении по желудочно-кишечному тракту.

Противопоказания для проведения фиброэзофагоскопии:

· крайне тяжёлое состояние больных;

· гемофилия, лейкоз;

· кровотечение из пищевода;

· признаки перфорации стенки пищевода;

· выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки вокруг инородного тела.

После любого хирургического вмешательства при удалении инородного проводят контрольную рентгеноскопию для исключения множественных инородных тел, а также рентгеноконтрастное исследование с йодолиполом или йодорастворимым контрастом для исключения перфорации пищевода.

После удаления инородного тела из стенозированного пищевода больного переводит в торакальное отделение для продолжения лечения по восстановлению просвета пищевода.

Инородные тела, проникшие через стенку пищевода, удаляют методом боковой фаринготомии, шейной эзофаготомии и медиастинотомии. При показаниях одновременно вскрывают периэзофагеальную флегмону.

Осложнения при удалении инородных тел из пищевода различны - от небольших травм полости рта и стенки пищевода по угрожающих жизни больного.

Воспалительные послеоперационные изменения пищевода и околопищеводной области развиваются стремительно и протекают тяжело, сопровождаясь сепсисом, токсикозом и эксикозом.

Тяжёлым осложнением является перфорация пищевода (до 4% случаев) с развитием околопищеводных абсцессов (у 43%) и гнойного медиастинита (16%). В этом плане наибольшую опасность представляют инородные тела в стенозированном рубцами пищеводе. Перфорация в этих случаях возникает над стриктурой в области истончённой стенки супрастенотического мешка. Клиническая картина прободения в первые часы обусловлена развитием эмфиземы средостения, пневмоторакса и раздражением мощных рефлексогенных зон средостения, что вызывает резкую спонтанную боль за грудиной, иррадиирующую в спину и живот, усиливающуюся при глотании. Иррадиация болей в живот характерна для перфорации грудного отдела пищевода и для маленьких детей независимо от уровня перфорации. Медиастинит развивается бурно уже в первые 6 ч после образования перфорации. Среди возрастных различий клинической картины перфорации пищевода обращают внимание на её фазность у детей старшего возраста и взрослых: шок. ложное затишье и нарастание симптомов медиастинита; у детей раннего возраста внезапно ухудшается состояние, возникает беспокойство, которое затем сменяется вялостью и безучастностью, кожа принимает землистый оттенок. Появляются признаки расстройства дыхания и сердечной деятельности, повышается температура.

На рентгенограмме при перфорации пищевода в первые часы после хирургического вмешательства видны воздушная полость, чаще в нижней трети средостения, и проникновение контрастного вещества в околопищеводную клетчатку, средостение и бронхи.

При небольшой перфорации в шейном отделе пищевода без симптомов медиастинита проводят консервативное лечение: зондовое кормление, парентеральное питание, массивную антибактериальную и детоксицируюшую терапию. При относительно большой перфорации показаны наложение гастростомы, раннее хирургическое дренирование околопищеводного пространства и средостения путем колотомии и шейной медиастинотомии, а если возможно - первичное ушивание дефекта в стенке пищевода в сочетании с местным и парентеральным введением антибиотиков.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 885 | Нарушение авторских прав