АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Патогенез инородных тел пищевода

Основную роль в механизме ущемления инородных тел играет циркулярный мышечный слой, самый массивный из формообразующих элементов стенки пищевода на уровне перстневидного хряща гортани. Мощные сокращения нижнего констриктора глотки способствуют продвижению инородных тел непосредственно из области верхнего сужения пищевода в нижележащую шейную часть, где они задерживаются. При развитии осложнений инородных тел пищевода основное значение имеют поздняя диагностика, травма стенки пищевода остроконечным инородным телом или ятрогенная травма при попытках удаления инородных тел, имеет значение также уровень квалификации хирурга.

Нахождение инородных тел в пищеводе представляется опасным в отношении возможности ранения и инфицирования мягких тканей пищевода, распространения инфекции на околопищеводную клетчатку и средостение, прободение стенки пищевода с аналогичными последствиями, а также с возможностью ранения соседних органов. Чаще всего это касается стенки аорты, прободение которой в значительной степени зависит от вариантов топографического положения ее по отношению к пищеводу.

Перфорация пищевода инородными телами почти всегда происходит на задней, наименее подвижной стенке. Вслед за перфорацией развиваются периэзофагит, гангренозно-гнойная флегмона, медиастинит, эмфизема, сепсис. Обычно эти осложнения приводят в течение 3-5 дней к гибели больного, даже несмотря на массивную антибиотикотерапию. Вероятность спасения пострадавшего от этих осложнений значительно возрастает, если оперативное вмешательство произведено не позже 24-48 ч после перфорации пищевода. Как отмечает А.И.Фельдман (1949), бывают редкие случаи, когда разрыв стенки пищевода заканчивается благополучно и при неоперативном лечении, при условии раннего, не позже 8 ч после перфорации, удаления инородных тел. Из других осложнений перфораций пищевода инородным телом следует отметить повреждение возвратного нерва, остеомиелит позвонка, спинальный пахименингит, абсцесс головного мозга.

Клиника

Клинические симптомы очень разнообразны - от бессимптомного носительства до тяжёлого состояния в зависимости от вида, уровня фиксации и времени пребывания в пищеводе инородного тела, а также от характера развившихся осложнений. Наиболее выраженные нарушения вызывают инородные тела шейной части пищевода. Это вынужденное положение головы с наклоном вперёд и вниз; отказ от еды; резкая боль при глотании в области яремной вырезки; гиперсаливация; задержка слюны в грушевидных синусах (симптом Джексона); скопление в глотке пенистой слизи и затруднение глотания твёрдой пищи; многократная, не приносящая облегчения рвота; замедленная тихая речь; болезненность при пальпации в надгрудинной области и при смещении мягких тканей шеи; примесь крови в слюне и рвотных массах при остроконечных инородных телах. Крупные инородные тела первого фнзиологического сужения пищевода сопровождаются симптомами нарушения дыхании, а длительное пребывание инородного тела в шейном отделе пищевода у детей раннего возраста приводит к развитию бронхолёгочноЙ патологии.

Признаки застревания инородного тела в пищеводе зависят от его формы и величины, а также от уровня вклинения. Инородные тела с гладкой поверхностью, но значительной величины не вызывают выраженных острых болей, но сопровождаются ощущением распирания в груди и тупой болью. Остроконечные инородные тела, вклинившиеся в стенку пищевода, раня ее, вызывают острую невыносимую боль, усиливающуюся при движениях в той части шеи или туловища, на уровне которой произошло вклинение.

Все симптомы инородных тел пищевода подразделяются на немедленные, ранние и поздние. Первые обусловлены первичной реакцией на внедрение или вклинение инородных тел и его механическим влиянием на стенку пищевода, вторые проявляются вслед за первичной реакцией и прогрессируют в течении последующего острого клинического периода; третьи выявляются при возникновении осложнений (перфорация, инфекция). Болевые ощущения и провоцируемые ими другие признаки определяются как болевой синдром при инородных телах пищевода, который эволюционирует вместе с развитием всей клинической картины инородных тел пищевода.

Немедленные симптомы, как уже отмечено выше, проявляются в возникновении ощущения боли, возникшего во время проглатывания инородных тел, быстро усиливающемся и сопровождающемся слюнотечением. Эти боли в зависимости от их характера и интенсивности могут свидетельствовать о застревании инородных тел, повреждении слизистой оболочки, перфорации стенки пищевода или его разрыве. Иногда возникает и афония, обусловленная реперкуссионным (рефлекторным).

Ранние симптомы характеризуются установлением качественных признаков болевого синдрома. Так, об уровне внедрения инородных тел в этом периоде может свидетельствовать интенсивность боли: верхние отделы пищевода более чувствительны, нижние - менее чувствительны в отношении болевых раздражений, поэтому наиболее выраженный болевой синдром возникает при вклинении инородных тел в верхние отделы пищевода. Боль может носить постоянный или переменный характер. Постоянная боль свидетельствует о внедрении инородных тел в стенку пищевода с ее повреждением или даже прободением. Переменная боль в большинстве случаев свидетельствует лишь о вклинении инородных тел в просвет пищевода и усиливается лишь при движениях в шейном отделе позвоночника и грудном отделе позвоночника. Болевые ощущения могут быть локализованными (в области шеи, за грудиной или в межлопаточном пространстве), разлитыми, иррадиирующими. У детей болевые ощущения могут отсутствовать, равно как и у взрослых, особенно при гладкостенных округлых инородных тел. Если инородные тела внедряется в области бифуркации трахеи, то боли локализуются ретростернально в глубине грудной полости или превертебрально на уровне II - IV грудных позвонков. Внедрение инородных тел в нижние отделы пищевода вызывает ощущение давления в глубине груди и болевые ощущения в области сердца и в надчревной области. Иногда боли иррадиируют в спину, поясницу и крестцовую область. Нередко жалобы больного на боли различной локализации обусловлены лишь следовыми явлениями, оставленными инородными телами на стенке пищевода (чаще всего это ссадины или даже более глубокие повреждения), в то время как само инородное тело проскользнуло в желудок.

Наряду с болью, возникает дисфагия, которая особенно выражена для твердой пищи и может быть умеренной или отсутствовать при приеме жидкой пищи или воды. Отсутствие дисфагии не исключает наличие инородных тел. Дисфагия при наличии инородных тел почти всегда сопровождается рвотой или срыгиванием. В периоде ранних симптомов, особенно при невозможности питья, у пострадавших появляется сильная жажда, они начинают худеть не только из-за непополнения водного ресурса организма, но и по причине алиментарной недостаточности.

Если инородное тело находится в верхней части пищевода, то оно своим объемом может отодвинуть гортань кпереди, отчего нижняя часть глотки выглядит более широкой (симптом Денмайера). Давление на гортань спереди при данной локализации инородных тел вызывает появление или усиление боли {симптом Шлиттлера). Скопление слюны и слизи в грушевидных ямках (симптом Джексона) указывает на полную или частичную непроходимость пищевода, что наблюдается не только при наличии в нем инородных тел, но и при опухолях или ожоге его.

Нарушения дыхания возникают, если инородное тело застряло у входа в пищевод или на уровне гортани. Эти нарушения могут быть обусловлены механическим или рефлекторным влиянием инородных тел, приводящим к сдавлению гортани и ее спазмом. Иногда эти нарушения дыхания настолько велики, что приходится производить экстренную трахеотомию. Нарушения дыхания могут быть обусловлены и сдавлением трахеи при вклинении инородных тел до бифуркации. Если все же при вклинении инородных тел ниже бифуркации диспноэ присутствует, то оно обусловлено возникающим воспалительным отеком клетчатки, окружающей трахею или один из главных бронхов. Особенно тяжелые формы нарушения дыхания возникают при воспалительном отеке в области входа в гортань с вовлечением в этот процесс черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок. Сдавление гортани и трахеи может сопровождаться шумным (шипящим, свистящим, стридорозным) дыханием, неукротимым кашлем. Поскольку при вклинении инородных тел на уровне гортани диспноэ зависит еще и от положения головы, то больной придает ей вынужденное положение, чаще - это наклон вперед и несколько в сторону. При вклинении инородных тел в грудном отделе позвоночника больной принимает вынужденное положение наклона туловища вперед, при котором боли несколько снижаются из-за уменьшения натяжения пищевода.

В конце периода ранних симптомов может возникнуть триада признаков, описанная Киллианом (триада Киллиана):

1) резкое усиление болевых ощущений и распространение их ниже того уровня, на котором они были отмечены в момент вклинения инородных тел;

2) инфильтрат в мягких тканях шеи и в области перстневидного хряща;

3) резкое повышение температуры тепла с ознобом.

Эта триада указывает на распространение воспалительного процесса на окружающую пищевод клетчатку. Вторичные симптомы могут возникнуть тотчас за первичными, но иногда они появляются после некоторого «светлого» периода, который может продолжаться не один день. В этом периоде дисфагия может быть минимальной и проявляться лишь при приеме плотной пищи или вовсе отсутствовать.

Поздние симптомы следуют за периодом ранних симптомов и проявляются сначала признаками локального, затем разлитого воспаления пищевода и околопищеводной клетчатки. При перфорации пищевода признаки этого воспаления, как правило, возникают одновременно с ранними симптомами.

Перфорации пищевода могут быть первичными и вторичными. Первые возникают значительно реже, чем перфорации, обусловленные неудачными манипуляциями при удалении инородных тел или его проталкивании вслепую в желудок. Вторые возникают в результате образования пролежня и изъязвления стенки пищевода, за которыми следует подслизистый абсцесс, расплавление мышечного слоя и проникновение острой части инородного тела в околопищеводное пространство.

Развивающийся шейный или грудной медиастинит приводит к резкому ухудшению общего состояния больного, появлению озноба и высокой температуры тела; дисфагия становится полной, боли - спонтанными и невыносимыми; устанавливаются признаки сепсиса.

Признаки перфорации характеризуются некоторыми частными особенностями, зависящими от уровня повреждения пищевода.

Перфорации на уровне шейного отдела пищевода в свежих случаях изначально отличаются доброкачественным течением. Однако они рано осложняются абсцессом в области околопищеводной клетчатки с его распространением кнаружи или в запищеводное пространство. В первом случае этот процесс проявляется возникновением в области сонного треугольника припухлости, сглаживающей рельеф щей в этой области. Движения в шее становятся весьма чувствительными и болезненными. Гортань смещается в здоровую сторону. Патогномоничным симптомом перфорации пищевода в шейном отделе является подкожная эмфизема на шее на стороне перфорации, которая возникает при заглатывании воздуха (пустой глоток) и распространяется на лицо и переднюю поверхность груди. К атмосферному воздуху могут добавляться газы, продуцируемые анаэробными микроорганизмами.

Во втором случае перфорация стенки пищевода ведет к быстрому развитию флегмоны шеи, распространяющейся беспрепятственно вниз к заднему средостению. Гной из позади-пищеводного пространства может также спуститься вдоль сосудисто-нервного пучка в надгрудинное пространство и переднее средостение. Из клинических симптомов при значительном распространении процесса очень рано возникает расстройство дыхания. Гнойные процессы в пространствах между пищеводом, трахеей и предпозвоночной фасцией наиболее часто исходят из позадиглоточных лимфатических узлов, куда инфекция попадает при инфицированных инородных тел верхних отделов пищевода. Эти процессы вызывают тяжелую клиническую картину преимущественно из-за расстройства дыхания и глотания.

Без своевременного хирургического вмешательства, которое в подавляющем большинстве случаев на фоне массивной антибиотикотерапии предопределяет благоприятный исход, гнойно-воспалительный процесс быстро эволюционирует с распространением в средостение, прорыв гноя в которое вызывает временное улучшение состояния больного (понижение температуры тела, снижение интенсивности болей, исчезновение припухлости в области шеи). Это ложное «выздоровление» является грозным признаком грядущего медиастинита, прогноз которого чрезвычайно серьезен.

Перфорации на уровне грудного отдела пищевода изначально отличаются недоброкачественным клиническим течением, характеризующимся ранним развитием симптомов острого гнойного медиастинита. Если инфекция развивается немедленно после перфорирования пищевода, то медиастинит приобретает характер диффузной флегмоны с развитием сепсиса. Прогноз на этой стадии развития воспалительного процесса если не безнадежный, то весьма серьезный. Между периодом первичных признаков перфорации и диффузным медиастинитом может быть короткий период ограниченного медиастинита, оперативное вмешательство при котором может спасти жизнь больного.

Перфорации на уровне брюшного отдела пищевода проявляются признаками «острого» живота с развитием перитонита. Этот вид осложнения также требует неотложного хирургического вмешательства.

При фиксации инородного тела в грудной части пищевода симптомы менее выражены. Xapактерна боль грудиной, усиливающаяся при попытках глотания и иррадиирующая в межлопаточную область и руку; позывы к рвоте становятся реже: саливация менее выражена, так как есть возможность для её накопления в верхней трети пищевода.

Инородные тела диафрагмальной части пищевода вызывают опоясывающие боли в эпигастральной области. Саливация нехарактерна. При попытке проглотить твёрдую пищу возникает рвота. При частичной обтурации просвета пищевода жидкая пища может проходить в желудок.

Клинические симптомы наиболее выражены в первые сутки после заглатывания инородного тела. На вторые сутки боль ослабевает в результате снижения рефлекторного спазма пищевода. Больные стараются избегать грубой пищи, создается ложное впечатление о благополучии. Через 2 сут состояние резко ухудшается из-за развития эзофагита и периэзофагеального осложнения.

У детей грудного и раннего возраста клиническая сиптоматика атипична. Первоначальные симптомы быстро проходят, а возникающие стенотические явления расценивают как проявления острого респираторного заболевания. Инородные тела у новорождённых обусловливают беспокойство ребенка и позывы к рвоте во время кормления, саливацию, нарушение дыхания, раннее развитие аспирационной пневмонии и воспалительных изменений стенки пищевода и околопищеводной клетчатки с гипертермией, токсикозом, эксикозом, парентеральной диспепсией.

Осложнения развиваются в 10-17% случаев возникновения инородных тел пищевода, особенно часто в детском возрасте. Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятность развития осложнений, тем раньше они появляются и тяжелее протекают.

Эзофагит диагностируют уже через несколько часов после заглатывания инородного тела, он бывает катаральным, гнойным, эрозивно-фибринозным (данная форма сопровождается болезненностью при поворотах головы и пальпации шеи, тошнотой, рвотой с примесью крови, вынужденным положением головы, температурной реакцией). Возникают неприятные ощущения за грудиной, умеренная болезненность при глотании, небольшая саливация. При эндоскопии на месте локализации инородного тела обнаруживают эрозированную поверхность с участками некроза грязно-серого цвета и избыточным ростом грануляций. При рентгеноскопии определяют "симптом пузырька воздуха" и "симптом воздушной стрелки" в просвете пищевода на уровне травмы слизистой оболочки.

Развитие периэзофагита сопровождается ухудшением общего состояния, усилением боли за грудиной, повышением температуры тела, появлением отека мягких тканей и подкожной эмфиземы шеи, значительным повышением тонуса шейных мышц, вынужденным положением головы, подчелюстным, заглоточным и шейным лимфаденитом. Возможны развитие дыхательных стенотических расстройств из-за реактивного отёка наружного кольца и подголосовой полости гортани, пневмонии. При рентгеноскопии определяют нарастающее расширение пезадитрахеального пространства с пузырьками воздуха в околопищеводной клетчатке, выпрямлением физиологического лордоза, оттеснением кпереди воздушного столба гортани и трахеи - симптом мягких тканей Штусса; выпрямление шейного отдела пищевода вследствие выраженной болезненности - симптом Г.М. Земцова.

При абцессе околопищеводной клетчатки видны горизонтальный уровень жидкости и множественные пузырьки воздуха в периэзофагеальных тканях.

Медиастинит чаще развивается при проникающих и крупных вколоченных инородных телах вследствие перфорации и развития пролежня стенки пищевода. Нарастают симптомы гнойной интоксикации, резко ухудшается состояние, отмечают гипертермии. Боли усиливаются и спускаются ниже в результате нисходящего медиастинита. Характерно вынужденное положение тела (полусидячее или на боку лёжа) с приведёнными к животу ногами. Дыхание затруднено, стоны. Резкая бледность кожных покровов, при разговоре и глубоком дыхании боли усиливаются. Наиболее тяжело протекает медиастинит при перфорации нижней трети грудного отдела пищевода.

Среди других осложнений инородных тел пищевода наблюдают флегмонозный периэзофагит с некрозом, гангрену стенки пищевода, плеврит, пневмоторакс, абсцесс лёгкого, сепсис, фибринозно-гнойный перикардит, перитрахеальный абсцесс с прорывом гноя в соседние ткани, поражением нижнего гортанного нерва, IX-XII черепных нервов и опасностью аррозивного кровотечения из крупных сосудов, средостения.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 597 | Нарушение авторских прав