АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гистологические типы РМЖ

· Протоковый рак in situ

· Дольковый рак in situ

· Инвазивный протоковый рак

· Инвазивный дольковый рак

· Рак молочной железы с признаками воспаления

· Медуллярный рак

· Коллоидный рак

· Папиллярный рак

· Метапластический рак

Рост: уницентрический, мультицентрический

Иммуногистохимические стандарты
в диагностике рака молочной железы

Патоморфологическая диагностика является неотъемлемым звеном при изучении рака молочной железы как с клинических позиций, так и в исследованиях общебиологического плана, так как только патоморфолог может дать точную характеристику гистологических структур опухоли и адекватно оценить ее биологические свойства.

До настоящего времени роль морфолога в диагностике и характеристике рака молочной железы (РМЖ) остается ведущей. Окончательный диагноз злокачественной опухоли выставляет патолог либо при изучении цитологических препаратов пунктата узла в молочной железе, либо при изучении фрагмента молочной железы при срочном исследовании (cito-диагностика). Подобные исследования проводятся в момент операции для определения объема операции и предварительного выбора терапии. После морфологической верификации диагноза РМЖ проводится плановое исследование удаленного фрагмента или всей ткани молочной железы с регионарными лимфоузлами. При проведении патоморфологического исследования указывается детальная гистологическая характеристика опухоли и состояние регионарных лимфоузлов (это имеет большое значение для клинициста при планировании дальнейшей терапии и учитывается в прогнозе заболевания). Иммуногистохимия – метод морфологической диагностики, в основе которого лежит визуализация и оценка с помощью микроскопа результатов реакции антиген-антитело в срезах биопсированной ткани.

Сегодня нет никаких трудностей с получением антител практически к любому антигену. Изучая конкретные молекулы, иммуногистохимия позволяет получать информацию о функциональном состоянии клетки, ее взаимодействии с микросредой, устанавливать фенотип и принадлежность клетки к определенной ткани. Так, исследование содержания в клетке анти- и проапоптотических факторов позволяет судить о состоянии системы апоптоза в клетке. Изучение рецепторного аппарата дает возможность глубже понять межклеточные взаимоотношения при различных патологических процессах. В первую очередь это касается различий в аутоиммунных и системных опухолевых заболеваниях и в целом процессов канцерогенеза. Результаты подобных исследований необходимы для изучения процессов дифференцировки и катаплазии* клеток, что имеет принципиальное значение в установлении гистогенеза опухолей, их диагностике и прогнозе.

В настоящее время все большее значение, особенно при планировании послеоперационного лечения, приобретают новые биологические характеристики РМЖ, получаемые с помощью иммуногистохимического метода и других молекулярно-генетических методик. Прежде всего это касается определения рецепторного статуса РМЖ по наличию или отсутствию рецепторов эстрогена и прогестерона. Выявление их все чаще проводится иммуногистохимическим методом — в отличие от боле раннего периода, когда рецепторный статус определяли биохимически угольно-декстрановым методом. Патолог, используя иммуноморфоло гический метод, может более четко определять процент положительны клеток, учитывать степень интенсивности реакции и в результате, суммируя эти данные, дать более точную гормональную характеристику РМЖ. В ряде работ показана корреляция рецепторного статуса со степенью злокачественности РМЖ. Так, опухоли ЭР+ чаще являются высокодиф-ференцированными формами РМЖ, и, напротив, низкодифференцированные формы рака характеризуются, как правило, отсутствием рецепторов гормонов. Однако абсолютных данных на этот счет не получено. Рецепторный статус имеет принципиальное значение как предсказательный фактор и учитывается при назначении гормоно- и химиотерапии-и в меньшей степени может быть прогностическим параметром.

Кроме выявления гормональных рецепторов, иммуногистохимический метод позволяет проводить детальное исследование РМЖ с целью определения таких маркеров, которые отражают функциональное состояние опухолевых клеток и позволяют оценить течение, исход заболевания и вероятный ответ на лечение. Среди этих маркеров на первом месте стоят маркеры амплификации онкогенов, прежде всего это онкоген c-erb-B 2 (HER-2-neu) и bcl-2, маркеры мутации геновсупрессоров (р53, Rb). Указанный метод позволяет выявить маркеры пролиферативной активности, выраженности ангиогенеза, состояния адгезивных молекул и факторов инвазии.

Гистологическая характеристика РМЖ включает:

· гистологическую форму опухоли (например, тубулярные, медуллярные, аденокистозные формы характеризуются более благоприятным прогнозом; раки с метаплазией, Педжета – менее благоприятным прогнозом);

· степень злокачественности или дифференцировки (опирается на степень структурного и клеточного атипизма, на выраженность пролиферативных процессов – при I степени злокачественности 5-летняя выживаемость составляет 75%, при II – 53%, при III – 31% соответственно);

· наличие или отсутствие круглоклеточной инфильтрации по периферии узла или в самом узле (инфильтрация отражает местную иммунную реакцию на рост опухоли);

· степень распространения (с акцентом на наличии опухолевых элементов в кровеносных и/или лимфатических сосудах, состоянии краев резекции);

· состояние регионарных лимфоузлов (главный дискриминирующий прогностический признак).

Анализ большого количества наблюдений показал, что гистоструктура РМЖ в определенной степени влияет на течение заболевания, однако высказаться об индивидуальном прогнозе на этом основании не представляется возможным. В настоящее время все большее значение, особенно при планировании адъювантной и неоадъювантной (предоперационной и постоперационной) терапии, приобре­тают свойства опухоли, представление о которых можно получить с помощью иммуногистохимического метода исследования.

Прежде всего, это касается определения рецепторной дифференцировки опухолевых клеток к эстрогену и прогестерону.

Рецепторы стероидных гормонов – протеины, специфически и избирательно связывающие соответствующие стероиды после их проникновения в клетку и опосредующие, таким образом, их биологические эффекты. Наличие рецепторов к эстрогену (ER) в опухоли свидетельствуют о ее потенциальной чувствительности к препаратам антиэстрогенового ряда, медикаментозной или хирургической кастрации. Рецепторы к прогестерону (PgR) представляют интерес как молекулярный маркер РМЖ не только потому, что они являются первым необходимым звеном реакции клетки на прогестины и определяют ее чувствительность к соответствующим препаратам, но и потому, что их синтез в клетках опухоли молочной железы индуцируется эстрогенами (т.е. наличие рецепторов к прогестерону свидетельствует о функциональной активности эстрогенов). Известно, что гормонзависимые опухоли молочной железы, содержащие один или оптимально оба типа рецепторов, имеют более благоприятное течение, и послеоперационный прогноз у таких пациентов значительно лучше, чем у больных с негативным статусом по стероидным рецепторам. Таким образом, определение с помощью иммуногистохимического исследования рецепторного статуса является мировым стандартом и способствует отбору пациентов, чувствительных к эндокринной терапии, а степень выраженности рецепторного статуса имеет принципиальное значение как определяющий фактор при выборе рациональной схемы гормоно- или химиотерапии с ее максимальной индивидуализацией.

Кроме выявления рецепторов к эстрогену и прогестерону, с помощью иммуногистохимического метода возможно определение факторов опухолевого роста и прогрессии. К факторам опухолевого роста относится HER-2/neu-белок (c-erb-B2), который относится к семейству тирозин-киназных рецепторов эпидермального фактора роста и коварство которого заключается не только в способности стимуляции опухолью своего роста, но также в вовлечении стромы в экспрессию рецепторов к самому фактору с последующей "косвенной" индукцией опухолевого роста (так называемый "двойной" механизм опухолевой прогрессии). Экспрессия рецепторов к HER-2/neu указывает на укорочение безрецидивного периода у больных с метастазами в лимфоузлы. Прогностическая ценность этого маркера заключается в том, что, при позитивном HER-2/neu-статусе 5-летняя выживаемость составляет 58%, при негативном – 77%; при наличии метастазов эти показатели составляют 31% и 61% соответственно. Также сверхэкспрессия HER-2/neu свидетельствует о резистентности опухоли к химиотерапии.

В настоящее время создан лекарственный препарат Herceptin (гуманизированное моноклональное антитело к HER-2/neu), предназначенный для лечения метастазирующего РМЖ, экспрессирующего этот протеин. Herceptin связывается с HER-2/neu и блокирует экспрессию этого фактора, что существенно снижает опухолевый рост и, соответственно, улучшает прогноз пациента. В связи с тем, что препарат обладает высокой кардиотоксичностью, его назначение должно быть сопряжено с выявлением экспрессии онкогена HER-2/neu.

Если определение рецепторов к эстрогену и прогестерону, HER-2/neu уже можно отнести к обязательным этапам иммуногистохимического исследования (без которых невозможно назначение адекватной терапии), то выявление pS2-протеина, р53-онкопротеина и индекса пролиферации Ki-67 пока являются рекомендуемыми, желательными маркерами, так как вскрывают дополнительные свойства опухоли.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 1150 | Нарушение авторских прав