АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Блокада в фазу 3 и фазу 4 3 страница

Рис. 4.6. Ре­ги­ст­ра­ция транс­мем­бран­ных по­тен­циа­лов и од­но­вре­мен­но по­лу­чен­ные би­по­ляр­ные элек­тро­грам­мы нор­маль­но­го (фраг­мент I) и час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­но­го (фраг­мент II) во­ло­кон пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са у со­ба­ки по­ка­зы­ва­ют за­ви­си­мое от вре­ме­ни уве­ли­че­ние реф­рак­тер­но­го пе­рио­да при де­по­ля­ри­за­ции.

От­ве­ты 1, 2 и 3 воз­ни­ка­ют при преж­де­вре­мен­ной сти­му­ля­ции в оп­ре­де­лен­ные мо­мен­ты сер­деч­но­го цик­ла. От­вет I яв­ля­ет­ся са­мым ран­ним из на­блю­дае­мых от­ве­тов, ко­то­рый оп­ре­де­ля­ет окон­ча­ние аб­со­лют­но­го реф­рак­тер­но­го пе­рио­да; 2 — са­мый позд­ний от­вет, ха­рак­те­ри­зую­щий­ся дос­та­точ­ным сни­же­ни­ем ам­пли­ту­ды и Vmax, в ре­зуль­та­те че­го фор­ма ком­плек­са на элек­тро­грам­ме из­ме­ня­ет­ся (абер­рант­ный QRS); 3 — наи­бо­лее ран­ний от­вет нор­маль­ной фор­мы, ко­то­рый оп­ре­де­ля­ет вре­мя пол­но­го вос­ста­нов­ле­ния воз­бу­ди­мо­сти. В нор­маль­ном во­лок­не вос­ста­нов­ле­ние воз­бу­ди­мо­сти и про­ве­де­ния, т. е. ис­чез­но­ве­ние реф­рак­тер­но­сти, прак­ти­че­ски сов­па­да­ет по вре­ме­ни с окон­ча­ни­ем ре­по­ля­ри­за­ции. С дру­гой сто­ро­ны, в час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не реф­рак­тер­ность по сво­ей дли­тель­но­сти яв­но пре­вос­хо­дит ре­по­ля­ри­за­цию (в дан­ном слу­чае весь­ма су­ще­ст­вен­но). Та­кое за­ви­ся­щее от вре­ме­ни уве­ли­че­ние реф­рак­тер­но­го пе­рио­да по­вы­ша­ет пред­рас­по­ло­жен­ность к абер­ра­ции да­же позд­них экс­т­ра­сис­тол. Фраг­мент III: по­стре­по­ля­ри­за­ци­он­ная реф­рак­тер­ность в об­раз­це па­пил­ляр­ной мыш­цы боль­но­го с рев­ма­ти­че­ским за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца, ос­лож­нен­ным за­стой­ной сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью, а так­же пред­серд­ной и же­лу­доч­ко­вой эк­то­пи­ей вы­со­кой сте­пе­ни на фо­не абер­рант­но­го про­ве­де­ния вслед­ст­вие бло­ка­ды пра­вой и ле­вой но­жек пуч­ка Ги­са. Об­су­ж­де­ние в тек­сте [87}.

Рис. 4.7. Транс­мем­бран­ные по­тен­циа­лы в 5 клет­ках изо­ли­ро­ван­ной па­пил­ляр­ной мыш­цы боль­но­го с рев­ма­ти­че­ской бо­лез­нью серд­ца.

От­ме­ча­ет­ся ва­риа­бель­ность диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла и ха­рак­те­ри­стик по­тен­циа­ла дей­ст­вия при воз­ник­но­ве­нии мед­лен­но­го про­ве­де­ния и ло­каль­но­го бло­ка. Пре­па­рат сти­му­ли­ро­вал­ся с ин­тер­ва­лом в 800 мс. Ре­ги­ст­ра­ция осу­ще­ст­в­ля­лась по гра­ни­це не­боль­шой зо­ны руб­ца (воз­мож­но, дав­не­го мик­ро­ин­фарк­та или фиб­роз­но­го те­ла Ашо­фа). На ка­ж­дом фраг­мен­те пред­став­ле­на од­но­вре­мен­ная за­пись, по­лу­чен­ная в нор­маль­но по­ля­ри­зо­ван­ном во­лок­не (клет­ка 1) и в од­ном из че­ты­рех час­тич­но де­по­ля­ри­зо­ван­ных во­ло­кон (клет­ки 2—5), что по­зво­ля­ет срав­нить ха­рак­те­ри­сти­ки по­тен­циа­ла дей­ст­вия и вре­мя ме­жэ­лек­трод­но­го про­ве­де­ния. Vmax во вто­рой клет­ке ка­ж­дой па­ры оп­ре­де­ля­ет­ся раз­ли­чи­ем в вы­со­те пи­ка на ниж­ней кри­вой ка­ж­до­го фраг­мен­та. Vmax в клет­ках 4 и 5 слиш­ком ма­ла, что­бы дать ощу­ти­мую де­флек­сию. Ни­же при­ве­де­ны зна­че­ния мак­си­маль­но­го диа­сто­ли­че­ско­го по­тен­циа­ла (МДП), дли­тель­но­сти по­тен­циа­ла дей­ст­вия (ДПД; оп­ре­де­ле­но как вре­мя ре­по­ля­ри­за­ции на уров­не — 40 мВ) и Vmax в ну­ле­вую фа­зу. От­ме­ча­ет­ся воз­рас­та­ние вре­ме­ни ме­жэ­лек­трод­но­го про­ве­де­ния ме­ж­ду клет­кой 1 и клет­ка­ми 4 и 5 по срав­не­нию с та­ко­вым ме­ж­ду клет­кой I и клет­ка­ми 2 и 3, о чем сви­де­тель­ст­ву­ет за­мет­но уве­ли­чи­ваю­щее­ся раз­ли­чие в на­рас­та­нии от­ве­тов, за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных в этих клет­ках. В пра­вом ниж­нем уг­лу да­на ка­либ­ров­ка вре­ме­ни и воль­та­жа. Об­су­ж­де­ние в тек­сте [87].

С дру­гой сто­ро­ны, да­же в нор­маль­ном серд­це на­блю­да­ет­ся де­по­ля­ри­за­ция ав­то­ма­ти­че­ских кле­ток в фа­зу 4. Наи­бо­лее хо­ро­шо из­вес­тен ав­то­ма­тизм кле­ток си­но­ат­ри­аль­но­го уз­ла, ко­то­рый мо­жет спо­соб­ст­во­вать мед­лен­но­му про­ве­де­нию в этой тка­ни. Экс­пе­ри­мен­ты на во­лок­нах Пур­ки­нье по­ка­за­ли, что по­вы­шен­ный ав­то­ма­тизм ла­тент­ных пейс­ме­кер­ных кле­ток мо­жет вы­зы­вать ши­ро­кий спектр на­ру­ше­ний про­ве­де­ния — от про­сто­го за­мед­ле­ния до пол­но­го бло­ка [56]. Кро­ме то­го, раз­ви­тие де­по­ля­ри­за­ции в фа­зу 4 про­кси­маль­нее уча­ст­ка уже су­ще­ст­вую­ще­го бло­ка мо­жет вы­звать еще боль­шее уг­не­те­ние про­ве­де­ния в дан­ной об­лас­ти [150]. Вви­ду ши­ро­ко­го рас­про­стра­не­ния в серд­це ла­тент­ных пейс­ме­кер­ных кле­ток, а так­же влия­ния мно­го­чис­лен­ных фак­то­ров ок­ру­жаю­щей сре­ды и воз­дей­ст­вия пре­па­ра­тов, уси­ли­ваю­щих де­по­ля­ри­за­цию в фа­зу 4 [24, 25, 27—29, 30, 33, 34, 38—47], этот ме­ха­низм мо­жет стать при­чи­ной на­ру­ше­ний про­ве­де­ния у че­ло­ве­ка. Сле­ду­ет учи­ты­вать, что клет­ки ра­бо­че­го мио­кар­да так­же мо­гут про­явить ав­то­ма­ти­че­скую ак­тив­ность (см. рис. 4.4) под влия­ни­ем ме­ди­ка­мен­тов, ише­мии и дру­гих па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сов, что уси­лит пред­рас­по­ло­жен­ность к раз­ви­тию на­ру­ше­ний про­ве­де­ния.

Ме­ха­низ­мы абер­рант­но­сти

Абер­рант­ность бу­дет здесь рас­смат­ри­вать­ся пре­ж­де все­го с точ­ки зре­ния рас­про­стра­не­ния им­пуль­сов в во­лок­нах, мем­бран­ный по­тен­ци­ал ко­то­рых ни­же нор­маль­но­го, а ха­рак­тер на­ру­ше­ний свя­зан со сле­дую­щи­ми фак­то­ра­ми: 1) ло­ка­ли­за­ци­ей во­вле­чен­ных кле­ток; 2) уров­нем мем­бран­но­го по­тен­циа­ла на пу­ти рас­про­стра­не­ния им­пуль­са; ме­ха­низ­ма­ми сни­же­ния мем­бран­но­го по­тен­циа­ла (не­пол­ная ре­по­ля­ри­за­ция, низ­кий по­тен­ци­ал по­коя, де­по­ля­ри­за­ция в фа­зу 4 или их ком­би­на­ция). Бу­дет так­же рас­смот­ре­на связь этих ме­ха­низ­мов с из­ме­не­ния­ми элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ских свойств вслед­ст­вие за­бо­ле­ва­ния или под влия­ни­ем кар­дио­троп­ных пре­па­ра­тов. Дру­гие воз­мож­ные при­чи­ны из­ме­не­ния фор­мы ком­плек­сов QRS над­же­лу­доч­ко­во­го про­ис­хо­ж­де­ния, вклю­чая рас­про­стра­не­ние воз­бу­ж­де­ния по ано­маль­ным пред­серд­но-же­лу­доч­ко­вым трак­там [3—7, 139—142], раз­ру­ше­ние про­во­дя­щей сис­те­мы вслед­ст­вие за­бо­ле­ва­ния [143, 144], про­доль­ную дис­со­циа­цию про­ве­де­ния в пре­де­лах АВ-про­во­дя­щей сис­те­мы (151—154], асин­хрон­ную ак­ти­ва­цию тка­ни АВ-со­еди­не­ния [155],.на­ру­ше­ния «во­рот­но­го» ме­ха­низ­ма сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье [156, 157], рас­со­гла­со­ван­ность вход­но­го со­про­тив­ле­ния ме­ж­ду во­лок­на­ми раз­лич­ных уча­ст­ков сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье в об­лас­ти со­еди­не­ния пуч­ка с па­пил­ляр­ной мыш­цей [158], а так­же из­ме­не­ния воз­бу­ди­мо­сти и ка­бель­ных свойств [30, 111—114] в этом раз­де­ле не об­су­ж­да­ют­ся.

Абер­рант­ность клас­си­фи­ци­ру­ет­ся здесь на ос­но­ва­нии за­ви­си­мо­сти из­ме­не­ний ком­плек­са QRS от дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла [21]. При та­ком под­хо­де мо­гут быть вы­де­ле­ны че­ты­ре ос­нов­ные груп­пы: 1) абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла, т. е. абер­ра­ция, на­блю­дае­мая в со­че­та­нии с умень­ше­ни­ем дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла и уча­ще­ни­ем сер­деч­но­го рит­ма; 2) абер­ра­ция дли­тель­но­го цик­ла, т. е. абер­ра­ция, свя­зан­ная с уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла и за­мед­ле­ни­ем рит­ма серд­ца; 3) абер­ра­ция без су­ще­ст­вен­ных из­ме­не­ний дли­тель­но­сти сер­деч­но­го цик­ла; 4) сме­шан­ная абер­ра­ция.

Абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла

Абер­ра­ция ко­рот­ко­го цик­ла, при­ме­ром ко­то­рой слу­жит ано­ма­лия фор­мы ком­плек­са QRS при ран­них над­же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­то­лах и при час­той над­же­лу­доч­ко­вой та­хиа­рит­мии, пред­став­ля­ет со­бой имен­но то яв­ле­ние, для опи­са­ния ко­то­ро­го был впер­вые ис­поль­зо­ван тер­мин «абер­рант­ность» [1, 2]. Наи­бо­лее из­вест­ная и час­то встре­чаю­щая­ся фор­ма — это абер­ра­ция преж­де­вре­мен­ных над­же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов, воз­ни­каю­щая как у кли­ни­че­ски здо­ро­вых лиц, так и у боль­ных с за­бо­ле­ва­ни­ем серд­ца [3—7]. Рас­про­стра­нен­ность спон­тан­ной абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла не­из­вест­на. Од­на­ко ис­сле­до­ва­ния с ис­поль­зо­ва­ни­ем сти­му­ля­ции пред­сер­дий по­зво­ля­ют пред­по­ло­жить, что ее мож­но вы­звать прак­ти­че­ски у ка­ж­до­го че­ло­ве­ка [159—161]. Абер­рант­ные ком­плек­сы со­от­вет­ст­ву­ют ЭКГ-кар­ти­не бло­ка пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са в 70—85 % слу­ча­ев, на­блю­дав­ших­ся в кли­ни­ке [11, 162—168, 179], а так­же в экс­пе­ри­мен­те на нор­маль­ном серд­це со­ба­ки [145, 170]. В ос­таль­ных слу­ча­ях от­ме­ча­ет­ся абер­ра­ция ти­па бло­ка ле­вой нож­ки и ти­па не­спе­ци­фи­че­ско­го де­фек­та внут­ри­же­лу­доч­ко­во­го про­ве­де­ния, ко­то­рая, как и со­че­та­ние не­сколь­ких ти­пов на­ру­ше­ний про­ве­де­ния, ча­ще встре­ча­ет­ся при за­бо­ле­ва­нии серд­ца.

Кли­ни­че­ское зна­че­ние абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла со­сто­ит в том, что абер­рант­ные преж­де­вре­мен­ные над­же­лу­доч­ко­вые ком­плек­сы, как оди­ноч­ные экс­т­ра­сис­то­лы, так и про­беж­ки та­хи­кар­дии, мо­гут быть очень по­хо­жи на изо­ли­ро­ван­ные же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы и зал­пы рит­ми­че­ской же­лу­доч­ко­вой ак­тив­но­сти, вклю­чая про­беж­ки же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии [11, 162—169, 179]. По­это­му абер­ра­ции сле­ду­ет все­гда учи­ты­вать при лю­бой диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке воз­бу­ж­де­ний не­оп­ре­де­лен­но­го ти­па с ши­ро­ки­ми ком­плек­са­ми QRS.

На рис. 4.8 по­ка­за­на за­пись, по­лу­чен­ная при хол­те­ров­ском мо­ни­то­рин­ге (мо­ди­фи­ци­ро­ван­ное по­верх­но­ст­ное от­ве­де­ние V2 и внут­ри­пред­серд­ное от­ве­де­ние) у муж­чин 27 лет с кар­дио­мио­па­ти­ей, ос­лож­нен­ной та­хи­кар­ди­ей с рас­ши­рен­ны­ми ком­плек­са­ми QRS, где пер­во­на­чаль­но пред­по­ла­га­лось их же­лу­доч­ко­вое про­ис­хо­ж­де­ние вви­ду на­ли­чия фор­мы, ха­рак­тер­ной для бло­ка ле­вой нож­ки, при­сут­ст­вия про­ме­жу­точ­ных (слив­ных) ком­плек­сов и чет­ких при­зна­ков преж­де­вре­мен­ных же­лу­доч­ко­вых воз­бу­ж­де­ний ана­ло­гич­ной кон­фи­гу­ра­ции. Тот факт, что «про­беж­ке» пред­ше­ст­ву­ет над­же­лу­доч­ко­вая экс­т­ра­сис­то­ла, имею­щая нор­маль­ную фор­му, не­смот­ря на дли­тель­ный пред­ше­ст­вую­щий цикл, а так­же то, что ин­тер­вал сце­п­ле­ния этой экс­т­ра­сис­то­лы с пред­ше­ст­вую­щим си­ну­со­вым ком­плек­сом су­ще­ст­вен­но от­ли­ча­ет­ся от ин­тер­ва­ла ме­ж­ду ней и пер­вым ши­ро­ким ком­плек­сом QRS, сви­де­тель­ст­ву­ет в поль­зу же­лу­доч­ко­во­го про­ис­хо­ж­де­ния та­хи­кар­дии, не го­во­ря уже о том, что мно­гие яв­но над­же­лу­доч­ко­вые экс­т­ра­сис­то­лы име­ют абер­ра­цию ти­па бло­ка пра­вой нож­ки. Ана­лиз внут­ри­пред­серд­но­го от­ве­де­ния от­чет­ли­во по­ка­зы­ва­ет над­же­лу­доч­ко­вое про­ис­хо­ж­де­ние та­хи­кар­дии с ши­ро­ки­ми QRS, а так­же абер­рант­но­го ком­плек­са с при­зна­ка­ми бло­ка пра­вой нож­ки, по­сколь­ку ка­ж­до­му ком­плек­су QRS на по­верх­но­ст­ной ЭКГ пред­ше­ст­ву­ет воз­бу­ж­де­ние пред­сер­дий. Это кон­тра­сти­ру­ет с ана­ло­гич­но кон­фи­гу­ри­ро­ван­ным преж­де­вре­мен­ным воз­бу­ж­де­ни­ем же­лу­доч­ков на рис. 4.8 (фраг­мент II), где воз­ник­но­ве­ние ком­плек­са QRS пред­ше­ст­ву­ет пред­серд­но­му зуб­цу.

Рис. 4.8. За­пись, по­лу­чен­ная при хол­те­ров­ском мо­ни­то­рин­ге у боль­но­го 27 лет с по­доз­ре­ни­ем на же­лу­доч­ко­вую та­хи­кар­дию на фо­не кар­дио­мио­па­тии. На ка­ж­дом из пред­став­лен­ных фраг­мен­тов од­но­вре­мен­ная за­пись в мо­ди­фи­ци­ро­ван­ном по­верх­но­ст­ном от­ве­де­нии V2 (MV2) и внут­ри­пред­серд­ном от­ве­де­нии (ПП—пра­вое пред­сер­дие).

Фраг­мент I: в от­ве­де­нии MV2 от­ме­ча­ет­ся се­рия из 9 воз­бу­ж­де­ний с ши­ри­ной QRS, ха­рак­тер­ной для бло­ка­ды ле­вой нож­ки пуч­ка при та­хи­кар­дии не­из­вест­но­го про­ис­хо­ж­де­ния (воз­бу­ж­де­ния 4—11), ко­то­рой пред­ше­ст­ву­ет преж­де­вре­мен­ное над­же­лу­доч­ко­вое воз­бу­ж­де­ние с нор­маль­ной кон­фи­гу­ра­ци­ей (воз­бу­ж­де­ние 3) и ко­то­рая за­кан­чи­ва­ет­ся воз­бу­ж­де­ни­ем (12), имею­щим про­ме­жу­точ­ную фор­му (слив­ной ком­плекс?). Об­ра­ти­те вни­ма­ние: ком­плекс 3 не яв­ля­ет­ся абер­рант­ным, хо­тя он за­вер­ша­ет ко­рот­кий цикл, сле­дую­щий за про­дол­жи­тель­ным цик­лом; кро­ме то­го, ин­тер­вал сце­п­ле­ния в пер­вом воз­бу­ж­де­нии с ши­ро­ким QRS (воз­бу­ж­де­ние 4) ко­ро­че (9,26 с) ин­тер­ва­ла ме­ж­ду по­след­ним воз­бу­ж­де­ни­ем с ши­ро­ким QRS и слив­ным ком­плек­сом, за­кан­чи­ваю­щим при­ступ (0,35 с). По­ми­мо та­хи­кар­дии, здесь на­блю­да­ют­ся изо­ли­ро­ван­ные экс­т­ра­сис­то­лы, по сво­ей фор­ме со­от­вет­ст­вую­щие бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка (фраг­мент I, воз­бу­ж­де­ние 14) и бло­ка­де ле­вой нож­ки (фраг­мент II, воз­бу­ж­де­ние 4). Во внут­ри­сер­деч­ном от­ве­де­нии рас­ши­рен­ным ком­плек­сам QRS при та­хи­кар­дии, а так­же воз­бу­ж­де­нию 14 (фраг­мент I) пред­ше­ст­ву­ет зу­бец пред­серд­но­го воз­бу­ж­де­ния, что по­зво­ля­ет иден­ти­фи­ци­ро­вать их как над­же­лу­доч­ко­вую абер­ра­цию вслед­ст­вие бло­ка­ды ле­вой и пра­вой но­жек пуч­ка со­от­вет­ст­вен­но. И на­обо­рот, на­ча­ло воз­бу­ж­де­ния 4 с QRS, ха­рак­тер­ным для бло­ка­ды ле­вой нож­ки (фраг­мент II), пред­ше­ст­ву­ет по­яв­ле­нию пред­серд­но­го зуб­ца, что ука­зы­ва­ет на его же­лу­доч­ко­вое про­ис­хо­ж­де­ние. Об­су­ж­де­ние в тек­сте.

По­пыт­ки оп­ре­де­ле­ния кри­те­ри­ев от­ли­чия абер­рант­ных над­же­лу­доч­ко­вых воз­бу­ж­де­ний от эк­то­пи­че­ских же­лу­доч­ко­вых воз­бу­ж­де­ний [11, 162—169, 179] пред­при­ни­ма­лись не­од­но­крат­но. Од­на­ко без­ус­лов­ные раз­ли­чия по­ка не най­де­ны, осо­бен­но в слу­ча­ях над­же­лу­доч­ко­вой арит­мии без от­чет­ли­вых зуб­цов Р, на­при­мер при очень ран­них пред­серд­ных экс­т­ра­сис­то­лах, ко­гда зу­бец Р на­кла­ды­ва­ет­ся на вол­ну T пред­ше­ст­вую­ще­го си­ну­со­во­го воз­бу­ж­де­ния, а так­же при не­ко­то­рых ти­пах рит­ма АВ-со­еди­не­ния и при мер­ца­нии пред­сер­дий. По­след­нее пред­став­ля­ет осо­бую про­бле­му. В слу­чае со­мне­ний ди­аг­но­сти­че­ски цен­ной мо­жет ока­зать­ся чрес­пи­ще­вод­ная или внут­ри­сер­деч­ная ре­ги­ст­ра­ция (см. рис. 4.8).

Не­ко­то­рые ис­сле­до­ва­те­ли рас­смат­ри­ва­ют дан­ный тип абер­ра­ции как нор­маль­ное яв­ле­ние [174, 175], од­на­ко дру­гие по­ла­га­ют, что в оп­ре­де­лен­ных ус­ло­ви­ях его на­ли­чие мо­жет ука­зы­вать на скры­тое по­ра­же­ние про­во­дя­щей сис­те­мы [11, 159—161, 171—173]. Во­прос ос­лож­ня­ет­ся тем, что от­сут­ст­вие кли­ни­че­ских при­зна­ков за­бо­ле­ва­ния серд­ца не обя­за­тель­но от­ри­ца­ет ло­каль­ное по­ра­же­ние ка­ко­го-ли­бо уча­ст­ка про­во­дя­щей сис­те­мы. На­ши на­блю­де­ния сов­па­да­ют с дан­ны­ми Chung [7], со­глас­но ко­то­рым от­дель­ные абер­ра­ции очень ран­них над­же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол или очень час­той над­же­лу­доч­ко­вой та­хи­кар­дии.пред­став­ля­ют­ся впол­не фи­зио­ло­гич­ны­ми. С дру­гой сто­ро­ны, не­обыч­но вы­со­кая час­то­та абер­рант­ных воз­бу­ж­де­ний или абер­ра­ция при длин­ных ин­тер­ва­лах сце­п­ле­ния, осо­бен­но ко­гда воз­бу­ж­де­ние воз­ни­ка­ет во вре­мя диа­сто­лы или при фи­зио­ло­ги­че­ских час­то­тах рит­ма, вы­зы­ва­ет серь­ез­ное по­доз­ре­ние на пред­ше­ст­вую­щее по­ра­же­ние про­во­дя­щей сис­те­мы. Его ве­ро­ят­ность еще боль­ше по­вы­ша­ет­ся при об­на­ру­же­нии абер­рант­ных при­зна­ков бло­ка ле­вой нож­ки или сме­шан­но­го бло­ка ле­вой и пра­вой но­жек. Кро­ме то­го, имею­щие­ся дан­ные по­зво­ля­ют ус­мот­реть су­ще­ст­во­ва­ние свя­зи ме­ж­ду абер­рант­но­стью ко­рот­ко­го цик­ла и по­вы­ше­ни­ем пред­рас­по­ло­жен­но­сти к же­лу­доч­ко­вой эк­то­пи­че­ской ак­тив­но­сти [176]. Та­кая связь не вы­зы­ва­ет удив­ле­ния, так как рас­про­стра­не­ние им­пуль­са на уча­ст­ках мед­лен­но­го про­ве­де­ния мо­жет тео­ре­ти­че­ски при­вес­ти к цир­ку­ля­ции воз­бу­ж­де­ния и абер­ра­ции. Та­ким об­ра­зом, вы­со­кая сте­пень абер­рант­но­сти ко­рот­ко­го цик­ла мо­жет слу­жить пред­вест­ни­ком же­лу­доч­ко­вой арит­мии.

Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские ме­ха­низ­мы. В нор­маль­ном серд­це абер­рант­ность ко­рот­ко­го цик­ла наи­бо­лее ес­те­ст­вен­но объ­яс­ня­ет­ся с точ­ки зре­ния на­ру­ше­ния про­ве­де­ния в не пол­но­стью ре­по­ля­ри­зо­ван­ных во­лок­нах сис­те­мы Гис—Пур­ки­нье, при­чем, ха­рак­тер абер­ра­ции свя­зы­ва­ет­ся с ло­ка­ли­за­ци­ей по­вре­ж­ден­ных во­ло­кон и уров­нем по­тен­циа­ла, до ко­то­ро­го они ре­по­ля­ри­зу­ют­ся к мо­мен­ту при­хо­да воз­бу­ж­де­ния. Во­об­ще го­во­ря, груп­па во­вле­чен­ных во­ло­кон пред­по­ло­жи­тель­но име­ет под­пуч­ко­вую ло­ка­ли­за­цию, од­на­ко ес­ли учесть, что от­дель­ные про­доль­ные трак­ты нор­маль­ной АВ-про­во­дя­щей сис­те­мы мо­гут функ­цио­ни­ро­вать не­за­ви­си­мо [151— 154], то нель­зя ис­клю­чать и раз­ви­тия абер­ра­ции вслед­ст­вие по­вре­ж­де­ния в пуч­ке Ги­са и, воз­мож­но, да­же в АВ-уз­ле.

До­пус­тим, на­при­мер, что за­тро­ну­тая груп­па кле­ток ло­ка­ли­зу­ет­ся в ос­нов­ной вет­ви пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Ес­ли рас­про­стра­няю­щий­ся по­тен­ци­ал дей­ст­вия дос­тиг­нет ее рань­ше, чем ее мем­бран­ный по­тен­ци­ал ус­пе­ет вос­ста­но­вить­ся до уров­ня при­мер­но —50 мВ, то он (пред­по­ло­жи­тель­но) ли­бо во­все не смо­жет воз­бу­дить клет­ки пра­вой нож­ки, ли­бо вы­зо­вет толь­ко ме­ст­ный от­вет с по­сле­дую­щей бло­ка­дой вы­со­кой сте­пе­ни в этой зо­не. Пра­вый же­лу­до­чек бу­дет де­по­ля­ри­зо­вать­ся об­ход­ным пу­тем че­рез ле­вую нож­ку, ле­во­же­лу­доч­ко­вую часть сис­те­мы Пур­ки­нье и мио­кар­да и, на­ко­нец, пра­во­же­лу­доч­ко­вую часть сис­те­мы Пур­ки­нье и мио­кар­да. В ре­зуль­та­те за­держ­ка ак­ти­ва­ции пра­во­го же­лу­доч­ка про­явит­ся как абер­ра­ция ти­па «пол­но­го» бло­ка пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Ес­ли к мо­мен­ту при­хо­да им­пуль­са ре­по­ля­ри­за­ция при­бли­зит­ся к сво­ему за­вер­ше­нию, то про­ве­де­ние на этом уча­ст­ке за­мед­лит­ся рань­ше, чем ра­зо­вьет­ся пол­ный блок и воз­ник­нет абер­ра­ция, ха­рак­тер­ная для не­пол­ной бло­ка­ды пра­вой нож­ки. Ана­ло­гич­ным об­ра­зом по­вре­ж­де­ние в сис­те­ме ле­вой нож­ки пуч­ка при­ве­дет к на­ру­ше­ни­ям про­ве­де­ния ти­па бло­ка­ды ле­вой нож­ки и т. п. По­сколь­ку фа­за бы­ст­рой ре­по­ля­ри­за­ции по­тен­циа­ла дей­ст­вия обо­зна­ча­ет­ся как «фа­за З», абер­рант­ность ко­рот­ко­го цик­ла так­же по­лу­чи­ла на­зва­ние «абер­рант­но­сти в фа­зу З» или «бло­ка­ды в фа­зу 3» [11].

Абер­ра­ции над­же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол

Наи­бо­лее час­той фор­мой абер­ра­ции ко­рот­ко­го цик­ла яв­ля­ет­ся из­ме­не­ние кон­фи­гу­ра­ции QRS ран­них над­же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол. На рис. 4.9 по­ка­за­ны нор­маль­ные и абер­рант­ные про­ве­ден­ные воз­бу­ж­де­ния, за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ные у жен­щин 43 лет с сис­тем­ным сар­кои­до­зом и у муж­чи­ны 53 лет с ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца. Абер­рант­ные ком­плек­сы, за ис­клю­че­ни­ем од­но­го (см. рис. 4.9, IA), име­ют кон­фи­гу­ра­цию, ха­рак­тер­ную для бло­ка­ды пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. При срав­не­нии нор­маль­ных и абер­рант­ных ком­плек­сов от­ме­ча­ет­ся за­ви­си­мость абер­ра­ции от сте­пе­ни преж­де­вре­мен­но­сти по­яв­ле­ния ком­плек­са и дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла [159, 162—164, 177, 178]. В об­щем, чем рань­ше воз­ни­ка­ет преж­де­вре­мен­ный ком­плекс и чем дли­тель­нее пред­ше­ст­вую­щий цикл, тем ве­ро­ят­нее раз­ви­тие абер­ра­ции и за­мет­нее от­кло­не­ние от нор­мы. Эта связь, опи­сан­ная мно­го лет на­зад Lewis и Mas­ter [177] и Scherf [178], наи­луч­шим об­ра­зом ил­лю­ст­ри­ру­ет­ся раз­ли­чи­ем форм QRS в ком­плек­сах с со­пос­та­ви­мой преж­де­вре­мен­но­стью на рис. 4.9,1. Тот факт, что ком­плек­сы 1 и 2 на рис. 4.9, IA яв­ля­ют­ся абер­рант­ны­ми, то­гда как ком­плекс 3 пред­став­ля­ет нор­маль­ный QRS, не­смот­ря на не­сколь­ко боль­шую сте­пень преж­де­вре­мен­но­сти, так­же мож­но объ­яс­нить с точ­ки зре­ния раз­ли­чий в дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­щих цик­лов. Со­кра­ще­ния 8—11 на рис. 4.9,11В и Г, наи­бо­лее абер­рант­ные на по­лу­чен­ной за­пи­си, за­слу­жи­ва­ют осо­бых ком­мен­та­ри­ев, по­сколь­ку, на пер­вый взгляд, они пред­став­ля­ют­ся го­раз­до бо­лее позд­ни­ми по срав­не­нию со мно­ги­ми не­абер­рант­ны­ми ком­плек­са­ми. Бо­лее тща­тель­ный ана­лиз по­ка­зы­ва­ет, что эти ком­плек­сы в дей­ст­ви­тель­но­сти яв­ля­ют­ся са­мы­ми ран­ни­ми на дан­ной за­пи­си, а преж­де­вре­мен­ные вол­ны Р сли­ва­ют­ся с вол­на­ми Т пред­ше­ст­вую­щих си­ну­со­вых ком­плек­сов и про­во­дят­ся с уве­ли­че­ни­ем ин­тер­ва­ла Р—R. В оп­ре­де­лен­ном смыс­ле уве­ли­че­ние Р—R та­ких ран­них ком­плек­сов мож­но счи­тать абер­ра­ци­ей про­ве­де­ния по сис­те­ме АВ-узел — пу­чок Ги­са.

Рис. 4.9. ЭКГ, де­мон­ст­ри­рую­щие ва­риа­бель­ность абер­ра­ций пред­серд­ных экс­т­ра­сис­тол и за­ви­си­мость это­го яв­ле­ния от дли­тель­но­сти цик­ла.

Фраг­мент I: от­ве­де­ния I (А) и II (Б и В) у боль­ной 43 лет с сар­кои­до­зом; циф­ра­ми 1—12 обо­зна­че­ны преж­де­вре­мен­ные над­же­лу­доч­ко­вые воз­бу­ж­де­ния. Воз­бу­ж­де­ние I со­от­вет­ст­ву­ет абер­ра­ции при бло­ка­де ле­вой нож­ки пуч­ка; воз­бу­ж­де­ния 2, 5,7, II и 12 пред­став­ля­ют ва­ри­ан­ты абер­ра­ции вслед­ст­вие бло­ка­ды пра­вой нож­ки. Ос­таль­ные экс­т­ра­сис­то­лы име­ют нор­маль­ную кон­фи­гу­ра­цию. От­ме­ча­ет­ся за­ви­си­мость абер­ра­ции от ин­тер­ва­ла сце­п­ле­ния и дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла. Фраг­мент II: рит­мо­грам­ма в мо­ди­фи­ци­ро­ван­ном (хол­те­ров­ском) от­ве­де­нии V1 у боль­но­го 54 лет с ише­ми­че­ской бо­лез­нью серд­ца и пред­серд­ной эк­то­пи­ей вы­со­кой сте­пе­ни по­ка­зы­ва­ет ши­ро­кий спектр из­ме­не­ний ком­плек­са QRS вслед­ст­вие за­ви­си­мых от дли­тель­но­сти цик­ла ва­риа­ций абер­рант­но­сти ко­рот­ко­го цик­ла. За­пись со­дер­жит 11 изо­ли­ро­ван­ных пред­серд­ных экс­т­ра­сис­тол, обо­зна­чен­ных циф­ра­ми I—11, и один три­плет (2 экс­т­ра­сис­то­лы 6а и 66). Экс­т­ра­сис­то­лы 2, 6а и 66 име­ют нор­маль­ную фор­му ком­плек­са QRS, ос­таль­ные же — ха­рак­те­ри­зу­ют­ся раз­лич­ны­ми абер­ра­ция­ми, обу­слов­лен­ны­ми бло­ка­дой пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са. Как и на фраг­мен­те I, абер­ра­ции и здесь, во­об­ще го­во­ря, яв­ля­ют­ся функ­ци­ей преж­де­вре­мен­но­сти воз­бу­ж­де­ния и дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла. При ис­сле­до­ва­нии воз­бу­ж­де­ний 8—II труд­но­сти в диф­фе­рен­циа­ции абер­рант­ных над­же­лу­доч­ко­вых и же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол воз­ни­ка­ют в том слу­чае, ко­гда чет­ко очер­чен­ный эк­то­пи­че­ский зу­бец Р не оп­ре­де­ля­ет­ся из-за на­ло­же­ния пред­ше­ст­вую­ще­го ему зуб­ца Т (как в дан­ном при­ме­ре) или вслед­ст­вие дру­гих при­чин. Осо­бен­но по­ра­зи­те­лен эпи­зод би­ге­ми­нии (за­пись Г). Об­су­ж­де­ние в тек­сте.

На рис. 4.9,1 да­же са­мые при­чуд­ли­вые ком­плек­сы иден­ти­фи­ци­ру­ют­ся ско­рее как над­же­лу­доч­ко­вые, не­же­ли же­лу­доч­ко­вые, из-за яв­но ано­маль­ных пред­ше­ст­вую­щих зуб­цов Р. С дру­гой сто­ро­ны, на фраг­мен­те II то­го же ри­сун­ка наи­бо­лее абер­рант­ные ком­плек­сы труд­но от­ли­чить от же­лу­доч­ко­вых эк­то­пи­че­ских Ком­плек­сов, осо­бен­но в пе­ри­од би­ге­ми­нии (см. рис. 4.9, Г, со­кра­ще­ния

9—11); ди­аг­ноз ос­но­вы­ва­ет­ся на вы­яв­ле­нии в той же за­пи­си бо­лее яв­ных пред­серд­ных экс­т­ра­сис­тол с про­ме­жу­точ­ной сте­пе­нью абер­ра­ции. Не­пол­ные ком­пен­са­тор­ные пау­зы по­сле абер­рант­ных ком­плек­сов так­же пред­по­ла­га­ют над­же­лу­доч­ко­вое про­ис­хо­ж­де­ние [3—7]. Од­на­ко этот от­ли­чи­тель­ный при­знак не яв­ля­ет­ся аб­со­лют­ным, по­сколь­ку пред­серд­ные экс­т­ра­сис­то­лы мо­гут вы­зы­вать пол­ные ком­пен­са­тор­ные или да­же бо­лее про­дол­жи­тель­ные пау­зы [181—183].

Элек­тро­фи­зио­ло­ги­че­ские де­тер­ми­нан­ты абер­ра­ции

Из опи­сан­ной вы­ше взаи­мо­свя­зи мем­бран­но­го по­тен­циа­ла и про­ве­де­ния сле­ду­ет, что на воз­ник­но­ве­ние абер­ра­ции долж­ны ока­зы­вать влия­ние фак­то­ры, оп­ре­де­ляю­щие уро­вень по­тен­циа­ла в мо­мент при­хо­да рас­про­стра­няю­ще­го­ся преж­де­вре­мен­но­го им­пуль­са, а так­же от­но­ше­ние ме­ж­ду мем­бран­ным по­тен­циа­лом и Vmax.

Ин­тер­вал сце­п­ле­ния. Связь ме­ж­ду сте­пе­нью преж­де­вре­мен­но­сти, ин­тер­ва­лом сце­п­ле­ния и про­ве­де­ни­ем уже об­су­ж­да­лась ра­нее (см. рис. 4.5, А и В). При про­чих рав­ных ус­ло­ви­ях, чем рань­ше воз­ни­ка­ет же­лу­доч­ко­вый ком­плекс и чем ко­ро­че ин­тер­вал сце­п­ле­ния, тем вы­ше ве­ро­ят­ность то­го, что дан­ный преж­де­вре­мен­ный им­пульс (ком­плекс) столк­нет­ся на пу­ти сво­его рас­про­стра­не­ния с не­пол­ной ре­по­ля­ри­за­ци­ей тка­ней. Та­ким об­ра­зом, ко­рот­кие ин­тер­ва­лы сце­п­ле­ния пред­рас­по­ла­га­ют к абер­ра­ции. Од­на­ко слиш­ком ран­ние преж­де­вре­мен­ные им­пуль­сы (ком­плек­сы) мо­гут бло­ки­ро­вать­ся, ес­ли мем­бран­ный по­тен­ци­ал не ус­пе­ва­ет дос­тиг­нуть дос­та­точ­но от­ри­ца­тель­но­го уров­ня, что обес­пе­чи­ло бы раз­ви­тие ре­ге­не­ра­тив­но­го от­ве­та (см. рис. 4.5, В, от­ве­ты а и б). Ва­риа­ции абер­рант­но­сти преж­де­вре­мен­ных пред­серд­ных ком­плек­сов на рис. 4.5, В и 4.7 во мно­гом объ­яс­ня­ют­ся с точ­ки зре­ния сте­пе­ни преж­де­вре­мен­но­сти.

Дли­тель­ность пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла. Связь дли­тель­но­сти пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла с абер­рант­но­стью обыч­но не ме­нее оче­вид­на, по край­ней ме­ре в нор­маль­ном серд­це. Вре­мен­ная по­сле­до­ва­тель­ность и про­дол­жи­тель­ность ре­по­ля­ри­за­ции и реф­рак­тер­но­сти яв­ля­ет­ся функ­ци­ей час­то­ты сти­му­ля­ции прак­ти­че­ски во всех тка­нях серд­ца, за ис­клю­че­ни­ем си­ну­со­во­го и ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го уз­лов [25, 145, 170, 184]. Умень­ше­ние дли­тель­но­сти цик­ла со­кра­ща­ет вре­мя ре­по­ля­ри­за­ции. Уве­ли­че­ние дли­тель­но­сти цик­ла при­во­дит к про­ти­во­по­лож­но­му эф­фек­ту. Сле­до­ва­тель­но, чем про­дол­жи­тель­нее пред­ше­ст­вую­щий цикл, тем боль­ше дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия ос­нов­но­го воз­бу­ж­де­ния и вы­ше ве­ро­ят­ность то­го, что им­пульс (ком­плекс) с дан­ной преж­де­вре­мен­но­стью встре­тит на сво­ем пу­ти не пол­но­стью ре­по­ля­ри­зо­ван­ные во­лок­на и его про­ве­де­ние ока­жет­ся ано­маль­ным.

На рис. 4.10, А по­ка­за­но влия­ние про­дол­жи­тель­но­сти цик­ла на дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия нор­маль­ных пе­ре­ход­ных во­ло­кон Пур­ки­нье, а так­же связь ме­ж­ду про­дол­жи­тель­но­стью пред­ше­ст­вую­ще­го цик­ла, дли­тель­но­стью по­тен­циа­ла дей­ст­вия и мем­бран­ным по­тен­циа­лом, с ко­то­рым встре­ча­ет­ся ги­по­те­ти­че­ский им­пульс (ком­плекс), рас­про­стра­няю­щий­ся с по­сто­ян­ной преж­де­вре­мен­но­стью (см. рис. 4.10, Б). С од­ной сто­ро­ны, при наи­бо­лее про­дол­жи­тель­ном цик­ле (2000 мс) дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия на­столь­ко ве­ли­ка, что преж­де­вре­мен­ный сти­мул при­хо­дит­ся на тот мо­мент вре­ме­ни, ко­гда уро­вень мем­бран­но­го по­тен­циа­ла еще слиш­ком ни­зок, что­бы обу­сло­вить рас­про­стра­не­ние от­ве­та, по­это­му про­ве­де­ние не осу­ще­ст­в­ля­ет­ся. С дру­гой сто­ро­ны, дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия при наи­бо­лее ко­рот­ком цик­ле (200 мс) на­столь­ко ма­ла, что преж­де­вре­мен­ный от­вет воз­ни­ка­ет не­по­сред­ст­вен­но пе­ред пол­ной ре­по­ля­ри­за­ци­ей или сра­зу же по­сле нее и по­это­му про­во­дит­ся нор­маль­но. При про­ме­жу­точ­ной дли­тель­но­сти цик­ла (400—630 мс) дли­тель­ность по­тен­циа­ла дей­ст­вия та­ко­ва, что преж­де­вре­мен­ный от­вет ха­рак­те­ри­зу­ет­ся умень­ше­ни­ем ам­пли­ту­ды и Vmax, а зна­чит, и на­ру­ше­ни­ем про­ве­де­ния. Та­ким об­ра­зом, дли­тель­ные пред­ше­ст­вую­щие цик­лы пред­рас­по­ла­га­ют к абер­ра­ции преж­де­вре­мен­ных ком­плек­сов. И на­обо­рот, ко­рот­кие пред­ше­ст­вую­щие цик­лы спо­соб­ст­ву­ют умень­ше­нию абер­ра­ции.

Рис. 4.10. Ре­ги­ст­ра­ция транс­мем­бран­ных по­тен­циа­лов в нор­маль­ном во­лок­не Пур­ки­нье серд­ца со­ба­ки по­ка­зы­ва­ет связь ме­ж­ду дли­тель­но­стью цик­ла (ДЦ), дли­тель­но­стью по­тен­циа­ла дей­ст­вия (ДПД) и уров­нем мем­бран­но­го по­тен­циа­ла, при ко­то­ром ги­по­те­ти­че­ская экс­т­ра­сис­то­ла воз­ни­ка­ет с фик­си­ро­ван­ной преж­де­вре­мен­но­стью.

А — влия­ние рез­ко­го по­вы­ше­ния час­то­ты воз­бу­ж­де­ния (умень­ше­ния ДЦ с 2000 до 200 мс) на ха­рак­те­ри­сти­ки по­тен­циа­ла дей­ст­вия, вклю­чая ДПД. ДЦ, с ко­то­рой сти­му­ли­ру­ет­ся пре­па­рат, и ДПД, оп­ре­де­ляе­мая как вре­мя, не­об­хо­ди­мое для ре­по­ля­ри­за­ции на уров­не — 60 мВ, ука­за­ны в мил­ли­се­кун­дах. От­ме­ча­ет­ся по­сте­пен­ное умень­ше­ние ДПД при по­вы­ше­нии час­то­ты сти­му­ля­ции. Б — нор­маль­ная связь ме­ж­ду пред­ше­ст­вую­щей ДЦ и мем­бран­ным по­тен­циа­лом в мо­мент преж­де­вре­мен­но­го воз­бу­ж­де­ния. Ре­пре­зен­та­тив­ный по­тен­ци­ал дей­ст­вия по­ка­зан для ка­ж­дой час­то­ты, Для удоб­ст­ва срав­не­ния ДПД мо­мен­ты на­ча­ла на­рас­та­ния по­тен­циа­лов сде­ла­ны рав­ны­ми. Вер­ти­каль­ная ли­ния по­мо­га­ет оп­ре­де­лить уро­вень мем­бран­но­го по­тен­циа­ла в мо­мент воз­ник­но­ве­ния экс­т­ра­воз­бу­ж­де­ния с по­сто­ян­ным ин­тер­ва­лом сце­п­ле­ния в 190 мс. Мет­ки вре­ме­ни от­ло­же­ны с ин­тер­ва­лом в 50 мс. Ка­либ­ров­ка по­тен­циа­ла и вре­ме­ни ука­за­на в ниж­нем пра­вом уг­лу. Об­су­ж­де­ние в тек­сте [21].

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав