 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Диагностика1. Оценка степени развития вторичных половых признаков. 1й этап – негормональный гемостаз (утеротонич преп – окситоцин 1,0 (5 ЕД)! в/в на кристаллоидах; физиотерапия (эл/форез Са или вит В1, магнитотерапия), рефлексотерапия, фитотерапия, витамины; Ing фибринолиза – транексан 2 т * 3 раза) – если неэфф-но в тече 1-3 дней => другие способы; гормональный г-з (девочка с половым инфантилизмом – эстроген-гастаген препараты). С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6-1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день. Профилактика рецидивов ЮМК с 5-го дня цикла:
Задача 38 рвота беременных Е.Г.
Первобеременная Б., 23 лет, обратилась на прием к участковому врачу женской консультации с жалобами на общую слабость, отвращение к пище, рвоту. Первое обращение в консультацию было 2 недели назад при беременности 6 недель. За это время состояние женщины заметно ухудшилось, убавила в весе на 2 кг. Данные анамнеза. Росла здоровым ребенком, не болела, менструация с 14 лет, установилась сразу по 3 дня с интервалом в 28 дней. Последняя менструация – 2 месяца назад. Половая жизнь с 22 лет, брак зарегистрирован, беременность желанная. С наступлением беременности у больной по утрам натощак появилась рвота, но общее состояние не нарушилось. В последние 8-10 дней рвота участилась до 16-20 раз в сутки, стала возникать даже от одной мысли о пище. В течение последних двух суток не ест, так как рвота появляется даже после приема пищи. Объективно: больная апатичная, вялая, температура тела – 37,4 С, пульс 100 в 1 мин., удовлетворительного наполнения, АД – 105/70 – 100/70 мм рт.ст. Кожа сухая, дряблая. Подкожная клетчатка выражена слабо. Язык и губы сухие. Отмечается дурной запах изо рта. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, длинное, матка увеличена до 8 недель беременности, мягкая, безболезненная. Придатки не пальпируются. Шейка сформирована, наружный зев закрыт, слизистая оболочка влагалища и влагалищной части шейки матки синюшна. При биохимическом исследовании крови обнаружено повышенное содержание билирубина и остаточного азота. В моче содержится ацетон и следы белка. Вопросы: 1. Сформулируйте диагноз 2. С какими заболеваниями следует провести дифференцированную диагностику? 3. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. 4. Тактика врача. 5. Рекомендации во время пребывания в стационаре и после выписки.
Токсикоз 1й ½ бер-ти. Неукротимая рвота бер-х.
Рекомендуют частые приемы пищи, малыми порциями. Употребляют продукты, богатые углеводами (сухое печенье, гренки). Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Если эти меры неэффективны, назначают медикаментозное лечение. Бендектин. Метоклопрамид. Дроперидол (! в стационаре). Неукротимая рвота беременных обычно сопровождается обезвоживанием и электролитными нарушениями. При обследовании исключают тиреотоксикоз, пузырный занос и гепатит. Прежде всего собирают анамнез и проводят физикальное исследование. Обращают внимание на окраску склер, проводят пальпацию щитовидной железы, живота и поясничной области, проверяют рефлексы. Лабораторные и инструментальные исследования включают следующее. а. Общий анализ мочи, анализ мочи на билирубин и посев мочи. Особое внимание обращают на удельный вес мочи. б. Общий анализ крови. в. Определение основных биохимических показателей (уровни глюкозы плазмы, натрия, калия, хлорида, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке). г. Определение активности ферментов сыворотки (АлАТ, АсАТ и щелочной фосфатазы). д. Определение уровней свободного T4 и ТТГ сыворотки. е. УЗИ малого таза (для исключения пузырного заноса). Лечение. Неукротимая рвота беременных приводит к гипохлоремии, гипонатриемии и метаболическому ацидозу. При длительной рвоте вводят тиамин (1 мг/сут в/м или в/в), фолиевую кислоту (3 мг/сут внутрь) и другие витамины группы B. Препараты витаминов добавляют в растворы для в/в введения (до нормализации питания). а. В больничных условиях на 24—48 ч отменяют прием пищи, жидкости и лекарственных препаратов внутрь. Для возмещения ОЦК и частичной компенсации энергетических затрат в/в вводят растворы Рингера с лактатом и 5% глюкозы. Регулярно вводят противорвотные средства — ректально или в/м. После прекращения тошноты и рвоты и появления аппетита больной начинают давать жидкую пищу. Позже добавляют сухое печенье, гренки и постепенно вводят другую твердую пищу. Противорвотные средства также начинают давать внутрь. б. При стойкой рвоте назначают парентеральное питание.
Задача 39 острый сальпингоофорит. Е.Г. Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Анамнез: из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину, в 20-летнем возрасте – аппендэктомию. Наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 10 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было 4 беременности, из которых первая закончилась нормальными срочными родами, три последующие – искусственными абортами. Роды и аборты протекали без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имел место половой контакт. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5. Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД – 120/80 мм рт.ст. Температура тела 39,3. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые. Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Тоны сердца ясные, ритмичное. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: гемоглобина – 7,0 ммоль/л, лейкоциты – 16,8х10 в 1л, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ – 38 мм/час. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный, слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки.
О.сальпингоофарит. о. метроэндометрит. Обследование: УЗИ для искл абсцесса Лечение: Инфузионная – 2л + метрожил 250 мл. АБ- цефалоспорины 3 пок – цефотаксим 1 г в/в или амоксиклав 2г*3раза в/в. НПВС- найс 100 мкг*3 раза. Метранидазол 250 мг*3 раза. Симптоматическая- обезболевание, витамины, спазмолитики.. Реабилитация 3 мес- НПВС, физио, контрацепция- новинет- однофазные.
Задача 40 Инфицированный аборт О.К. Инфицированный аборт Больная Ф., 30 лет, доставлена в гинекологическое отделение по поводу криминального аборта при сроке беременности 7-8 недель. С данной беременностью на учете в женской консультации не состояла. С целью прерывания беременности ввела в полость матки мыльный раствор. Через два дня поднялась температура до 38-39, были ознобы. На третий день появились скудные кровянистые выделения. Вызвана скорая помощь. Менструации с 12 лет по 3 дня через 30 дней, без болей. Половая жизнь с 17 лет. Брак второй не регистрирован. Настоящая беременность 5. Два медицинских аборта, один самопроизвольный выкидыш. Операция кесарева сечения по поводу клинически узкого таза. Ребенок жив. Страдает хроническим воспалением придатков матки в течение последних трех лет. При поступлении состояние больной тяжелое, безразлична к обстоятельствам заболевания, заторможена. Кожные покровы бледно-желтушные, на щеках отдельные экхимозы. Отмечается пастозность. Частота дыхания 30 в минуту. Пульс 124 удара в минуту, АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпируется болезненная, увеличенная печень. Анурия. На рентгенограмме грудной клетки значительное расширение корней легких; признаки начальной стадии «водяного легкого». Бимануальное исследование: влагалище нерожавшей, шейка цилиндрической формы, зев проходим для кончика пальца, матка мягковата увеличена до 7-8-недельного срока беременности, чувствительна при пальпации, своды свободны, придатки не пальпируются, выделения гнойно-кровянистые, незначительные, с неприятным запахом. Диагноз? Что делать? Диагноз: Беременность 7-8 недель, инфецированный криминальный аборт, метроэндометрит. Посев выделений из матки, УЗИ, КАК-, БАК- гематокрит, время свертывания, острофазовые, билирубин, креатинин, мочевина, посев крови на стерильность. Тактика: инфузионная, АБ- цефалоспорины-3 пок-цефотаксим 1 гв/в, метрожил 250 мл. Удаление инфицированных остатков плодного яйца.
Задача 41 Внутриутробная инфекция – хламидиоз О.К. При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью [1-3, 5]. Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода. При инфицировании плода незадолго до рождения проявления внутриутробной инфекции зависят от стадии болезни. Если на момент родов заболевание находится в начальной фазе, то инфекция манифестирует в первые 3 сут раннего неонатального периода; если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем возможны хронизация процесса, персистирующая латентная инфекция. К прямым методам диагностики внутриутробных инфекций относят трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией инфекционного агента в околоплодных водах. Зарубежные авторы предлагают диагностировать наличие внутриутробной инфекции путем проведения кордоцентеза и определения возбудителя заболевания или уровня специфических антител в пуповинной крови. Существуют также косвенные методы диагностики, к которым относятся бактериологические и вирусологические исследования соскобов из цервикального канала, уретры и влагалища для определения вида возбудителя, а также серологические методы, определяющие уровень специфических антител в крови женщины. УЗИ (многоводье). Инфицирование плода может происходить антенатально и интранатально в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. При нормальном течении родового акта, отсутствии тяжелой внутриутробной гипоксии плода риск аспирации инфицированных околоплодных вод невелик; в то же время длительный контакт с инфицированной средой во время беременности или при затяжных родах может привести к тяжелым последствиям. Терапия при консервативно-выжидательной тактике: 1. спазмолитические средства (изоверин по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, платифиллин по 1 мл 0,1% раствора 2 раза в день внутримышечно и т. д.) 2. токолитические препараты (сульфат магния 25% - 10,0 2 раза в день внутроимышечно, папаверин по 1 - 2 мл 2% раствора внутримышечно и т. д.) 3. профилактика гипоксии плода (триада Николаева, сигетин по 2 – 4 млвнутримышечно, витамин С по 5 мл внутривенно на 20% или 40% раствором глюкозы, 10% раствор гутимина по 10 мл внутримышечно 1 раз в день). Задача 42 Преждевременная отслойка плаценты О.К. Тема: Отслойка плаценты Беременная В., 32 лет, доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи 07.06.85 г. в 8 ч 30 мин с жалобами на резкую схваткообразную и боль внизу живота. Анамнез заболевания. Заболела внезапно в 7 ч утра. Проснулась от резкой боли внизу живота. Появились тошнота, рвота, слабость, головокружение. При поступлении в стационар – беспокойная, жалуется на боль в животе, «ватные» руки и ноги. Из опроса установлено, что до беременности страдала гипертонической болезнью II степени (АД – 180/120 мм рт.ст.). Беременность четвертая, роды вторые, два искусственных аборта. Первые роды в 1983 г. закончились рождением мальчика массой 3500 г, длиной 52 см. В связи с начавшимся маточным гипотоническим кровотечением в последовом периоде было произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. По поводу данной беременности находилась на учете в женской консультации с 10-недельного срока беременности, посетила врачей 7 раз, дважды лечилась в стационаре по поводу сочетанной с гипертонической болезнью преэклампсией. Объективно. Телосложение правильное, кожа бледная, отеки на нижних конечностях. Содержание белка в моче 0,66 г/л, АД – 100/60-90/55 мм рт. ст., пульс – 100-120 в мин, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия. В легких – везикулярное дыхание. Наружные размеры таза нормальные. Окружность живота – 106 см, высота стояния дна матки – 38 см. Матка напряжена, не расслабляется, форма ее неправильная за счет выпячивания в правом углу. Матка резко болезненная при пальпации. Голова плода подвижна над входом в малый таз, сердцебиение не выслушивается. Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сформирована, длина до 3 см. Цервикальный канал пропускает один поперечный палец до плотного внутреннего зева. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть-голова плода. Мыс крестца недостижим. Кровянистые выделения из матки отсутствуют. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Тактика врача в данном случае. 3. Тактика врача при ДВС-синдроме. 4. Лечение при ДВС-синдроме.
Диагноз: берем-ть 36-37 недель. Преждевременная отслойка норм располож-й плаценты. Геморраг щок II. Антенатальная гибель плода. Преэклампсия тяжелой степени. ГБ II. Хроническая плацентарная н/д. ЗВУР. Тактика: назначение гемостазиограмма гHt, Hb, Er, Tr; биохимия – печеночные. Инфузионная терапия ГЭК 2 л, NaCl 1,5 л. Плазма – 500 мл (при ЧАТВ больше 60 и фибриногене меньше 1,5). Эр масса – 500 (при Ht меньше 25 и Hb меньше 80). Тр масса если Тр меньше 70. При падении давления допамин 5 мкг/кг/мин. Кесарево. Перевязка внутр подвздош а. Если продолжается кр/теч – экстирпация матки. ДВС – зависит от фазы (судя по анализам). 1я фаза гиперкоаг-и – вр сверт-ти меньше 5; лизис сгустка – нет; Тр – норма; этаноловый тест – ++; тромбиновое время меньше 24 сек. 2я фаза гипокоаг-я – дезактивир-е фибринолиза. При 1й и начале 2й – гепарин, клексан. Аспирин (антикоаг-ты, дезагрег-ты). 3я фаза – гипокоаг-я с активир-м фибринолиза. 4я фаза – гипокоаг-я крайней степени. При них – вр сверт-ти либо больше 12 либо нет; лизис быстрый либо не образ-ся; Тр либо меше 100 либо меньше 60; этан тест «_», тромбиновое время больше 100 и 180 сек. Лечение 3-4 фазы: плазма 1,5 л в час (при ЧАТВ больше 60 и фибриногене меньше 1,5); криопреципитат до 600 ЕД; Тр масса – при меньше 70. Антифибринолитики (транексановая к-та). Протеолитич ферменты – гордокс 100 000 * 5 раз в сут; трафилол 2500 * 4 раза.
Задача 43 Тема: Эмболия околоплодными водами Роженица А., 22 лет, поступила в родильный дом через 2 ч от начала регулярной родовой деятельности. Беременность доношенная. На учете по поводу данной беременности с ранних сроков, наблюдалась регулярно. При втором скрининге УЗИ выявлено многоводие, лечение в стационаре проведено. Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, страдает хронической герпетической инфекцией, при беременности выявлен гарднереллез, пролечен. Менструация с 14 лет, без патологии. Замужем с 19 лет. Были одни срочные нормальные роды. Объективно. Роженица правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот шаровидной формы, окружность -–110 см, высота стояния дна матки над лобком – 40 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая голова плода большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева ниже пупка, частота – 136 уд./мин. Роды протекали в стремительном темпе, продолжительность первого периода 2 часа, потуги длятся 10 минут. Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Во время потуг у входа во влагалище показывается напрягающийся плодный пузырь. Шейка сглажена, раскрытие отверстия полное. Предлежащая голова плода стоит большим сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов – в правом косом размере, малый родничок – слева, ближе к лобку. Мыс крестца не достигается. После рождения живого доношенного мальчика с оценкой по Апгар 7-7 баллов, произошло самопроизвольное отделение и выделение последа. Кровопотеря в пределах допустимой. Во время осмотра родовых путей родильница пожаловалась на сильный озноб, удушье, боль за грудиной. Состояние пациентки резко ухудшилось, цианоз кожных покровов, пульс – 140 уд. В мин., АД до 60-40 мм.рт.ст. Из половых путей жидкие кровянистые выделения. Вопросы: 1. Диагноз 2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. 3. Тактика ведения. 4. При каких показаниях проводится искусственный разрыв оболочек плодного пузыря? 5. Техника искусственного разрыва оболочек плодного пузыря. Диагноз: быстрые (стремительные) срочные роды. Ранний послеродовый период. Амниотомия. Многоводие. Крупный плод. Разрыв шейки матки 2 степени справа. Эмболия о/плод водами. Кардиопульмональный шок. ДВС-сд. Клинические признаки: озноб, удушье, боль за грудиной, тахик-я, сниж-е АД, цианоз. Ф-р риска – стремит роды, многоводье, травма шейки (разрыв), позднее вскрытие плодного пузыря. Ведение – ИТАР + анестезиолог. ИВЛ, 2 в/в катетера, мочевой катетер. Анализы – Ht, Hb,Tr, Er, гемостазиограмма, ЭКГ, ЭхоКГ. Инфузионная: ГЭК 650 мл; NaCl 500, ГКС преднизолон 300-400 или гидрокортизон 1000. Допамин 5 мкг/кг. Атропин 0,1% - 1 мл (это для снижения кардиал рефлксов). Коргликон 0,06% 2 мл. Нно-шпа 2% 2 мл. Гепарин 5 – 10 000 ЕД. Протеолитич ферменты – гордокс 100 000 * 5 раз в сут; трафилол 2500 * 4 раза. СЗП и криопрецепитат. Амниотомия (показания): родовозбуждение при зрелой шейке, родостимуляция при слабости схваток, кровянистые выделения в родах, краевое предлежание плаценты, многоводье, плоский плодный пузырь, отсутствие излития при полном открытии. Гипоксия плода в родах, низкая плацентация. Противопок-я: тазовое предлежание. Поперечное положение, узкий таз, созревающая или неполностью созревшая ш.м. Техника: по пальцу исследующей руки проводят бранши пулевых щипцов, делают прокол, в прокол – палец и расширяют отв-е и медленно выпускают воды. Делается вне схватки и эксцентрично. После – К ЧСС плода.
Задача 44 Тема: Угроза прерывания беременности Беременная Р., 23 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на схваткообразную боль внизу живота и в поясничной области, усиливающуюся при малейшем напряжении. Данные анамнеза. В детстве и во взрослом состоянии была здоровой, а неделю назад перенесла тяжелую форму гриппа. Менструации начались в 14-летнем возрасте, без нарушений. Последняя менструация – 8,5 месяца назад. Замужем с 22 лет. Настоящая беременность протекала без патологических отклонений. Две недели назад получен декретный отпуск. Объективно. Женщина правильного телосложения, среднего роста. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6 С, пульс – 76 уд. в мин, АД – 120/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не установлено. Живот увеличен за счет беременности, окружность живота – 80 см, высота стояния дна матки над лобком – 28 см, дно матки на 3 поперечных пальца ниже мечевидного отростка. Размеры таза: 26-28-30-20 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежащая часть голова, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота – 136 уд./мин. Матка возбудима при пальпации, расслабляется. Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал пропускает кончик пальца. Через свод влагалища определяется предлежащая часть – голова, нижний полюс на 1 п.п.. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. Вопросы: 1. Диагноз. 2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. 3. Этиология заболевания. Какой этиологический момент послужил причиной заболевания у Р.? 4. Лечение. 5. Организация специализированной помощи женщинам при недонашивании беременности.
Беременность 32 недели. Угрожающие преждевременные роды. Симптомы – боли внизу живота. Этиология – вирусная и/ф. Лечение – физический покой (лежать); токолитики (b2-АМ гинепрал в/в капельно 100мкг на 400 физ р-ра; начинаем с 0,3 мкг/кг в мин – с 25 кап в мин; в сутки – до 430 мкг). Можно магнезию 5-6 г в час на 500 мл глю. Можно одно из этих в соч-и с верапамилом 40 мг. Проф-ка респир дистресс-сд: дексаметазон в/м 1 мл (4 мг); ч/з 6 часов, общая доза 20 мг. Но-шпа 2%-2,0. Диазепам 0,015%. Специализированная помощь – предгравидарная подготовка, выделение групп риска, наблюдение за беременной и лечение возникшей патологии, проф-ка плацентарной н/д с ранних сроков бер-ти.
Больная 23 лет доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры выше 38 град.С, озноб, тошноту, рвоту, боли в животе, мышцах, диарею, одышку. На вопросы отвечает спутано, с паузами. Анамнез заболевания: 2 дня назад была сделана попытка самостоятельного прерывания беременности. Анамнез жизни: частые простудные заболевания, бронхит Акушерско-гинекологический анамнез: Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл 29 дней, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные. Беременностей 3, роды 1, абортов 2. Беременность и роды протекали без осложнений, после последнего аборта проводилось лечение по поводу эндометрита. Другие гинекологические заболевания отрицает. При осмотре обращает внимание изменение кожных покровов – кожа бледная, отмечается эритематозная сыпь, инъецированность сосудов конъюктив, язык с малиновым оттенком, сухой, обложен. АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 110 в мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой сердца, акцент 2 тона над легочным стволом. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, перкуторный легочной звук. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненный в нижних отделах. Печень болезненная, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, шейка матки без патологических изменений, выделения гноевидные, обильные с запахом При бимануальном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы. Матка увеличена до размеров 7 недель беременности, пастозна, болезненна при пальпации, своды болезненны, придатки не определяются На фоне проводимой адекватной терапии (опишите) систолическое давление сохраняется на уровне 90 мм.рт.ст, высокий сердечный индекс, и низкое ОПСС, сохраняется олигурия. Данные лабораторного исследования: Кровь: гемоглобин – 6,4 ммоль/л, эритроциты – 3,9 т/л, цветной показатель – 0,91, ретикулоциты – 8,4%, тромбоциты 100 г/л, лейкоциты - 15 г/л, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные – 69%, эозинофилы – 3 %, базофилы -, лимфоциты – 29%, моноциты – 9%, СОЭ – 35 мм/ч Биохимическое исследование крови: общий белок – 51 г/л, альбумин – 29 г/л, КОД 15 мм, осмоляльность 310 мосм/кг, СОЭ 67 мм/ч, билирубин – 36 мкмоль/л, АлАТ – 2,1 мкмоль/л, АСАТ – 1,9 мкмоль/л, калий – 6 ммоль/л, лактат - 6 ммоль/л. Моча: белок до 1 г/л,, лейкоциты до 10-12 в поле зрения, много бактерий, эритроциты - 8 в поле зрения
Криминальный аборт при сроке 7-8 недель. Септический шок. Фаза-гипердинамическая – 1стадия.(по уровню АД и по пульсу)-теплая.
Доп обслед- посев крови на стерильность, рентген легких, УЗИ, клагулограмма. Лечение: VIPS – иссуственная вентиляция, инфузия- начинаем с коллоидов (Хаес, рефартан 10 мл/кг) + альбумины+ вазопресоры- допамин 5 мкг+преднизалон 10 мг/кг+ кристаллоиды (лактасоль). АБ- тиенам 500мг + метрожил 250 мл. профилактика судорог – сибазон 0.5%-4мл в/в. Хирургическое лечение – экстирпация матки + трубы. Яичники по возможности оставляем – дренирование брюшной полости.
Женщина 30 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие менструаций в течение последних 6 месяцев и отделяемое из молочных желез. При уточнении анамнеза заболевания было выявлено, что в последнее время появились слабость, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение либидо. Анамнез жизни: простудные, 2 года назад перенесла тяжелую нейроинфекцию Гинекологические заболевания отрицает Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл 29 дней, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные, но в последние 2 года стали носить нерегулярный характер В анамнезе беременностей 3, роды 1, абортов 2. Беременность, роды, аборты протекали без осложнений. Брак второй, в течение 3 лет при отсутствии контрацепции беременности нет При осмотре: молочные железы развиты правильно, одинаковые, при пальпации структурных изменений не выявлено, при надавливании на сосок выделяются капельки молозива. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений, выделения слизистые, скудные При бимануальном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, матка маленьких размеров, плотная, подвижная, безболезненная, придатки не определяются, своды глубокие.
Ваш диагноз. Проведите дифференциальную диагностику между органической и функциональной формами данной патологии Ваш план обследования? Какие диагностические тесты Вы назначите при обследовании? Какие современные дополнительные методы исследования помогут в постановке правильного диагноза? Какие рентгенологические изменения турецкого седла возможны при данной патологии? Какими специалистами должна быть консультирована данная пациентка? 1. Синдром галактореи-аменореи. Вторичное басплодие. 2. органические причины- опухоль гипофиза 3500-8000 Мме/Л. Функциональные- стресс, нейроинфекции, эндокрин заболевания ПРЛ-2000-3000 Мме/Л 3. обследование- МРТ головного мозга, уровень пролактина, УЗИ брюш полости- т.к кисты яичников, эндометриоз, миоме-может повышаться пролактин. 4. лечение- полусинтетич алкалоид сорыньи- бромкрептин-стимулир дофамин- ингибитор пролактина. При микроаденомах гипофиза- норпролак 0.075 мг/день. При ПРЛ- 800-900 Мме/Л и масталгиях- циклодинон. 5. норма ПРЛ- 250-550 мМЕ/л.
Женщина 35 лет обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота и поясничной области, преимущественно локализующиеся в пахово-подвздошной области справа, тянущего характера, бели обильные с неприятным запахом. В течение последних 2 дней отмечает повышение температуры до 39 С, с разницей между утренней и вечерней температурой в 2 С (гектическая), беспокоят слабость, недомогание, отсутствие аппетита, дизурические явления (учащенное и болезненное мочеиспускание) Боли появились на 9-й день менструального цикла. Анамнез жизни: частые простудные, неделю тому назад перенесла ОРВИ Акушерско-гинекологический анамнез: 2 года назад лечилась от хламидиоза Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл 29 дней, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные В анамнезе беременностей 3, роды 1, абортов 2. Беременность, роды, аборты протекали без осложнений. При осмотре: кожа и видимые слизистые обычной окраски, обычных свойств Пульс 98 в мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык влажный, не обложен. АД 110/70 мм.рт.ст. Молочные железы развиты правильно, одинаковые, при пальпации структурных изменений не выявлено В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки гиперемирована, бели обильные, гнойного характера При бимануальном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, при пальпации справа определяется тугоэластическое образование с четкими границами, размерами 6х5 см, резко болезненное, слева придатки не определяются, своды глубокие. Лабораторное исследование: Кровь: гемоглобин – 6,4 ммоль/л, эритроциты – 3,9 т/л, цветной показатель – 0,91, тромбоциты 200 г/л, лейкоциты - 11 г/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные – 69%, эозинофилы – 3 %, базофилы -, лимфоциты – 29%, моноциты – 9%, СОЭ – 35 мм/ч Биохимическое исследование крови: общий белок – 51 г/л, альбумин – 29 г/л, a/b коэффициент -, билирубин – 19 мкмоль/л, АлАТ – 0,5 мкмоль/л, АСАТ – 0,6 мкмоль/л, сахар – 4,1 ммоль/л, С-реактивный белок, фибриноген – 5 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании определяется овоидной формы образование 55х 67 мм, с плотной капсулой, внутренняя структура имеет вид хаотически расположенной взвеси, интактная ткань яичника не визуализируется. Ваш предполагаемый диагноз. Проведите дифференциальную диагностику Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза? Какой дополнительный метод является методом выбора Тактика лечения на данном этапе. Объем и принципы консервативного метода исследования Ваши рекомендации по реабилитации репродуктивной функции после выписки из стационара. 1. обострение хр.сальпингоофарита с формированием тубоовариального образования справа на фоне ВМК. Кольпит(на основании осмотрав зеркалах) 2. диф- аппендик инфильтрат, перекрут опухоли яичника, внемат берем, цистит, пиелонефрит. 3. УЗИ КАК, лейкоформула. 4. лечние- детоксикационая + АБ- цефатоксим 2 г в/в-10 дней + метранидазол 250 мг* 3 раза + гентамицин 80 мг*3 раза операция- справа удаляем трубы и яичник, слева только трубу. если в матке все плохо то и матку. Реабилитация- физио- фонофарез, ультразвук. НПВС, контрацепция.
Женщина 45 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на водянистые бели, контактные кровотечения, которые возникают при физической нагрузке, половом контакте. В последнее время выделения приняли сукровичный характер цвета мясных помоев с гнилостным запахом, появились непостоянные боли в внизу живота, дизурия. Соматический анамнез: простудные, бронхиты, недавно обследовалась у гастроэнтеролога в связи со снижением аппетита, потерю массы тела, нарушением питания, патологии желудочно-кишечного тракта не выявлено. Акушерско-гинекологический анамнез: во время беременности мама пациентки получала диэтилстильбэстрол. Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл нерегулярный, задержки менструаций до 2 недель, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные Беременностей 2, роды 1, роды осложнились разрывом шейки матки II степени, самопроизвольный выкидыш в 10 недель, без осложнений. 3 года тому назад была эрозия шейки матки, проводилась лечение ваготилом Осмотр в зеркалах: шейка матки с неравномерной окраской, легкая ранимость и кровоточивость слизистой оболочки, небольшие участки разрастания ткани, кратерообразное изъязвление на фоне гипертрофии и деформации влагалищной части шейки матки Кольпоскопическое исследование: стекловидный отек с атипичными сосудами: гладкий, отечный полупрозрачный эпителий на фоне которого определяется полиморфные сосуды в виде штопора, запятых, барабанных палочек. Сосуды не анастомозируют друг с другом,. Под действием 3% раствора уксусной кислоты эти сосуды не исчезают. Ваш предполагаемый диагноз. Проведите дифференциальную диагностику Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза? Тактика лечения на данном этапе. 1. Рак шейки матки. 2. ПАП- мазок, кольпоцитология с биопсией, обработка Люголем-проба Шиллера, обработка 3% уксусной кислотой, гистология- часть слизистой и соскоб из канала. 3. диф – с дисплазией, псевдоэрозией, эндометриоз шейки. 4. лечение- при 1-2 стадии- экстирпация-операция Вертгейма. При 3-4-неоперабельно только лучевая и симптоматическая. При раке на месте- молодой возраст- конусовидная резекция. В пременопаузе – экстерпация матки с придатками. 1ст-только матка, 2ст- выходит за пределы.3 ст- на стенки таза. 4 ст- отдал метастазы. Формы роста- экзофитная, эндофитная, смешанная.
49 внемат. бер. – трубный аборт Сванадзе Больная 25 лет доставлена машиной скорой помощи в приемный покой гинекологического отделения с жалобами на периодически повторяющие резкие боли в нижних отделах живота, иногда с иррадиацией в плечо, лопатку, чувство давления на задний проход, мажущие кровянистые выделения темного цвета справа, периодически слабость, головокружение, тошноту. Боли появились после вечерней пробежки. Акушерско-гинекологический анамнез: Менструальная функция: менструации с 14 лет, установились сразу, менструальный цикл 29 дней, регулярный, менструации по 4 дня, безболезненные, умеренные. На момент поступления задержка менструаций на 3 недели. В анамнезе беременностей 3, роды 1, абортов 2. Беременность, роды, аборты протекали без осложнений. Гинекологические заболевания -2 года назад лечилась от хламидиоза С целью контрацепции во время последнего мед/аборта, который был произведен 2 года назад, была введена ВМС. Общее состояние периодически ухудшается, кратковременные обмороки. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, не обложен. Температура тела нормальная. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс 98 в мин, удовлетворительных свойств. Притупление перкуторного звука в правом боковом отделе живота, пальпация брюшной стенки болезненна внизу живота, больше справа, симптомы раздражения брюшины выражены нерезко. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, из половых путей темные мажущие кровянистые выделения При бимануальном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки цилиндрической формы, матка грушевидно формы, размягчена, меньше срока предполагаемой беременности, смещение шейки матки вызывает некоторую болезненность, рядом с маткой определяется образование без четких границ, утолщение заднего свода Кровь: гемоглобин – 6,4 ммоль/л, эритроциты – 3,9 т/л, цветной показатель – 0,91, тромбоциты 260 г/л, лейкоциты - 6 г/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные – 69%, эозинофилы – 3 %, базофилы –0,6%, лимфоциты – 21%, моноциты – 8%, СОЭ – 15 мм/ч Биохимическое исследование крови: общий белок – 71 г/л, альбумин – 36 г/л, билирубин – 19 мкмоль/л, АлАТ – 0,5 мкмоль/л, АСАТ – 0,6 мкмоль/л, сахар – 4,1 ммоль/л, фибриноген – 4 ммоль/л. Ваш предполагаемый диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо назначить для уточнения диагноза? Проведите дифференциальную диагностику Тактика лечения на данном этапе. Ваши рекомендации по реабилитации репродуктивной функции после выписки из стационара. 1. внематочная берем справа. Прервавшаяся по типу трубного аборта. 2. УЗИ, лапароскопия, ЛДВ + гистология +гормоны в динамике. 3. диф – ДМК, о.сальпингоофарит, апоплексия, о аппендицит. 4. эктренная операция- резекция и удаление трубы + инфузия – коллоиды. + АБ для профилактики цефалоспорины 2 пок-цефуроксим.
Повторнородящая страдает митральным стенозом 10 лет. Состоит на учете у кардиолога. Коллегиально был решен вопрос о сохранении данной беременности. Женскую консультацию посещала регулярно с 7 недель беременности. Состояние оставалось удовлетворительным, жалоб не предъявляла. В 38 недель беременности при компьютерном БМК показатель состояния плода был 1,8, монотонный тип сердцебиения плода с базальной частотой сердечных сокращений 110 в мин, на протяжении 30 мин. Наблюдения акцелереций и децелераций не зарегистрировано. по данным УЗИ зрелость плаценты 3-ей степени с множественными эхо-структурными изменениями, мало околоплодных вод и повышена их вязкость, двигательная активность была снижена. Несмотря на рекомендацию врачей женской консультации от предродовой госпитализации отказалась. Поступила в родильный дом через 5 дней после последней явки в женскую консультацию, с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 2 часа тому назад. При поступлении жалобы на одышку – частота дыхания в одну минуту 26, имеется цианоз губ. Пульс 96 в мин, сердце – при аускультации тоны приглушены, пресистолический и диастолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, в легких – в нижних отделах выслушиваются единичные влажные хрипы. Начата терапия (какая?). В приемном покое появилось желание тужиться, отошли воды, окрашенные меконием. При пальпации головка снаружи не определяется, сердцебиение плода приглушенное, 110 в мин. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, нижний полюс головки между 3 и 4 параллельными плоскостями. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона слева. Через 20 мин после поступления начались потуги, в течение 3 потуг родился живой доношенный мальчик массой 2700 г. Кожные покровы бледные, с выраженным цианозом носогубного треугольника, ребенок не кричит, сердечные тоны глухие, частота сердцебиения 96 в мин, дыхание поверхностное в виде редких вдохов, мышечный тонус понижен, на раздражение слизистой оболочки рта и носа, а также подошвы стоп ребенок отвечает слабо выраженной гримасой Состояние матери удовлетворительное, проводится терапия. Последовый период продолжался 10 мин, послед цел, родовые пути целые, кровопотеря 150 мл. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар Диагноз для новорожденного Ваша тактика по отношению новорожденного Лечение и уход новорожденного, перенесшего асфиксию
Срочные роды II. Ревматизм активная фаза. Митральный стеноз. НК I ст. плацентарная н/д. хроническая в/утроб гипоксия плода. Акушерские щипцы. Асфиксия новорожденного. АПГАР: 4-5. Асфиксия новорожденных – терминальное состояние, выведение из которого требует определенных принципов. Принципы сформулированы П. Сафаром (1980) АВС – реанимация
А – airway – освобождение, поддержание свободной проходимости дыхательных путей В – Breath – дыхание, обеспечение вентиляцией – искусственной или вспомогательной С – cordial, circulation – восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики
Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному Плановость, превентивность реанимационного пособия 1. готовность персонала 2. готовность оборудования 3. готовность медикаментов Температурная защита новорожденного Не ожидать оценки по Апгар, оказывать реанимационное пособие на первой минуте АВС – реанимация, терапия «шаг за шагом» с обязательной обратной связью и оценкой эффективности каждого шага Асептика при проведении мероприятий Неврологическая направленность Минимизация медикаментозной терапии Осторожное отношение к инфузионной терапии Мониторное наблюдение в постасфиксическом состоянии
Этапы и характер реанимационных мероприятий (АВС – реанимация) А – ШАГ 1 этап Цель освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательных путей Харатер мероприятий Отсасывание содржимого ротоглотки при рождении головы ребенка Отделение ребенка от матери и помещение под лучистый источник тепла Обтирание теплой пеленкой При наличии мекония в околоплодных водах – интубация, санация Перевязка пуповины после рождения Татктильная стимуляция Оценка дыхания и ЧСС При ЧСС менее 100 перейти к 2 этапу Длительность 1 этапа – 20-25 сек. · При тяжелой асфиксии с брадикардией сразу интубация и ИВЛ В – шаг 2этап Цель: обеспечение ИВЛ или вспомогательной При отсуствии или неэффективности самостоятельного дыхания, генерализованном цианозе начинают вентиляцию с помощью маски или мешка Амбу. Частота дыханий – 40 в минуту Следить за экскурсиями грудной клетки и растяжением живота При наркотической депрессии – ввести налорфин 0,01 мг/кг Через 20 сек от начала ИВЛ определеить ЧСС При частоте менее 100 продолжить вентиляцию При частоте менее 80 – перейти к 3 этапу
2 аспекта кислородотерапии: температура (31-34 гр.) и влажность Холодная кислородо – воздушная смесь способствует холодовому стрессу увеличению теплоотдачи нарушение периферического кровообращение легочной гипертензии, пневмонии, снижает синтез сурфактанта С – ШАГ 3 этап Цель: восстановление или поддержание гемодинамики, коррекция метаболических расстройств При ЧСС менее 80 срочно начать наруцжный массаж сердца на фоне ИВЛ При отсуствии эффекта через 30 сек перейти на аппаратную ИВЛ Оценивать эффективность непрямого массажа сердца нужно по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии Если нет эффекта, ввести адреналин 0,1 мл/кг 0,01%! Раствора Далее через катетер измеряют ЦВД По цвету кожи и симптому «белого пятна» оценивают микроциркуляцию, если время 3 сек и более – это признак централизации – гиповолемии, следовательно, необходимости инфузионной терапии При наличии декомпенсированного ацидоза – коррекция гидрокарбонатом натрия Постгеморрагическая анемия – гемотрансфузия Допамин 5-10 мкг/ кг/ мин и ГКС Длительность ИВЛ определяется тяжестью состояния, результатами мониторинга
Основные критерии асфиксии и ее тяжести Ответ на адекватную терапию Выраженность повреждения витальных функций Истечение раннего неонатальнойго периода, а не состояние новорожденного в родильном зале.
Асфиксия – классификация и клиника Средняя тяжесть – 4-6 баллов к 5 минуте – 7 баллов Стадия шока 2 Дыхание не установилось через 1 минуту после рождения ЧСС 100 и более в минуту Незначительный мышечный тонус Цианотичные кожные покровы
Тяжелая 3 балла стадия шока 2-3 ЧСС менее 100 Дыхание отсутствует Кожа бледная Мышечная атония Нет реакции на носовой катетер Низкая оценка по Апгар не является едиственным критерием асфиксии и не синоним Кардио – репсираторная депрессия – дети могут иметь оценку по Апгар низкую, но диганоз асфиксии нецелесообразен
Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 795 | Нарушение авторских прав |