 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Первобеременная О. 16 лет находится в отделении патологии беременности в течение 6-х дней по поводу преэклампсии средней степени при сроке беременности 34-35 недНа учете по поводу данной беременности с ранних сроков, с 25 нед. отмечались патологические прибавки веса, периодическое повышение цифр АД до 140/80 мм рт ст, что было расценено как проявление вегето-сосудистой дистонии. Общая прибавка веса 15 кг. По УЗИ диагностирован синдром задержки развития плода 1 ст. Утром пожаловалась на головную боль, мелькание мушек перед глазами, тошноту, однократную рвоту, чувство тяжести в правом подреберье, в течение последних 3-х дней беспокоил кожный зуд. При осмотре состояние тяжелое. Заторможена. Склеры иктеричны. АД 170\100 мм рт ст, пульс 100 уд\мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, в легких везикулярное дыхание. Печень пальпируется по краю реберной дуги. На ногах, передней брюшной стенке выраженные отеки. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку 32 нед. беременности, положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. При внутреннем исследовании – шейка матки сохранена, отклонена к крестцу, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды пальпируется головка. Проведено срочное клинико-лабораторное обследование: клинический анализ крови – Нв 5,4 ммоль\л, эритроциты 3,0 х 109/л, Нt – 29%, тромбоциты – 60 х 109/л. В биохимическом анализе крови общий белок – 59,6 г/л, билирубин – 72,3 ммоль/л (непрямой – 46,1, прямой – 26,2 ммоль/л), АлАТ – 9,3 мкмоль/ч-л, АсАТ –6,5 мкмоль/ч-л, общий анализ мочи – белок 3,2 г/л, свободный гемоглобин в моче.
1. Клинический диагноз 2. Дифференциальный диагноз 3. Акушерская тактика 4. Лечение
Клинический диагноз: беременность 34-35 недель. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP-синдром. Плацентарная н/д. ЗВУР. Анемия. Н - гемолиз (haemolyse). EL - повышенный уровень печеночных ферментов (elevated liver enzymes). LP - низкое количество тромбоцитов (low platelet count). Дифференцировать HELLP-синдром необходимо от острого вирусного гепатита, острой жировой дистрофии печени, мочекаменной болезни, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, гемолитического уремического синдрома, системной красной волчанки, отравления гемолитическими ядами, сепсиса. МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ МАНИПУЛЯЦИИ 1. Оптимальным является оперативное родоразрешение. 2. Вызов доноров. 3. Катетеризация периферической вены, после коррекции коагулопатии - катетеризация магистральной вены. 4. Катетеризация мочевого пузыря. 5. УЗИ плода и органов брюшной полости. ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. Кровь и моча на свободный гемоглобин. 2. Количество тромбоцитов, фибриноген, тесты паракоагуляции, время свертывания. 3. Билирубин. 4. АСТ, АЛТ, ЩФ. 5. Мочевина, креатинин. 6. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПЕРЕД РОДОРАЗРЕШЕНИЕМ: 1. Инфузия бикарбоната натрия 4% -400-600 мл, кристаллойдов 800 мл и стимуляция диуреза. Стимуляция диуреза лазиксом 20-40 мг. 2. Начать заместительную терапию свежезамороженной плазмой 600-800 мл. 3. Мембраностабилизаторы - глюкокортикойды, эссенциале, Вит С. 4. Гипотензивная терапия - магния сульфат 2 г/час в/венно. 5. Избегать применения дезагрегантов. 6. Ингибиторы протеаз Родоразрешение проводится в условиях глубокого наркоза (с включением промедола или фентанила) с ИВЛ. Во время операции продолжается актив- ная заместительная терапия (свежезамороженная плазма, эритроцитарная взвесь). ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ 1. Продленная ИВЛ с ПДКВ. ИВЛ продолжается до ликвидации внутрисосудистого гемолиза, коррекции коагулопатии (количество тромбоцитов более 100*109), регресса симптомов печеночной недостаточности, отсутствия признаков РДСВ 11-111 стадии. 2. Инфузионная терапия до 3-4 л/сут. с параллельной стимуляцией диуреза лазиксом до ликвидации внутрисосудистого гемолиза. При олигоанурии - см. ведение больных с ОПН. 3. Мембраностабилизаторы. 4. Гепатопротекторы. 5. Антибактериальная терапия (роцефин, лендацин, тиенам). 6. Ингибиторы протеаз
Задача 32
Больная З., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 2 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота накануне и во время менструаций. Анамнез: в детстве перенесла ангину, грипп. Дважды лечилась в стационаре по поводу анемии, получала ферротерапию. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 7 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последние 2 года – через 15-16 дней, обильные, со сгустками крови, болезненные. После менструаций отмечает слабость, недомогание, мелькание «мушек» перед глазами. Половую жизнь ведет с 35 лет, не замужем. Две беременности закончились искусственными абортами без осложнений при сроках 12 и 9 нед. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает. Объективное исследование: состояние удовлетворительное. Пульс 100 уд./мин, ритмичный, АД – 120/80 мм рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тоны сердца ритмичные, отмечается систолический шум на его верхушке. В легких прослушивается везикулярное дыхание без храпов. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по области поясницы отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище – нерожавшей женщины. Из канала шейки матки исходит узел миомы диаметром 3 см на тонкой ножке. Матка чуть больше нормы, плотная, безболезненная. Выделения кровянистые, обильные.
1. Клинический диагноз 2. Причины возникновения данной патологии 3. Тактика врача 4. Возможные виды операций 5. Ведение больной в женской консультации после выписки из стационара
Клинический диагноз: миома матки. Осложненная меноррагие. Анемия. Рождающийся субмукозный узел. Причины- аборты, возраст 40лет. Тактика- удаление узла методом откручивания. Если кровотечение не остановилось, то выскабливание слизистой матки. + антианемическая (феррум-лек)+ противофоспалительная В консультации- диспансерный учет + УЗИ. Виды операций- консервативеая миомэктомия, дефундация матки, надвлагалищная ампутация, экстирпация. После консервативной миомэктомии терапия гестагенами или агонистами Гт-РГ. Снятие с учета не рекомендуется.
Задача 33
Больная В., 25 лет поступила в гинекологическое отделение для искусственного прерывания беременности. Жалоб не предъявляла. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 месяца назад. Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Было две беременности: первая закончилась нормальными срочными родами (масса ребенка 3500 г), вторая – искусственным абортом (срок 10 нед). После аборта в течение 3 дней держалась температура 37,5, беспокоили боли внизу живота. В течение 10 дней лечилась в стационаре по поводу эндометрита. Другие перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективное обследование: состояние больной при поступлении удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный, АД – 100/70 мм рт.ст. Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке – по женскому типу. Влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки без видимых патологический изменений, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка расположена правильно, мягкой консистенции, подвижная, безболезненная, увеличена до 10-11 нед беременности. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения слизистые, светлые. В соответствии с желанием больной она была подготовлена к операции искусственного прерывания беременности методом вакуум-аспирации. Под внутривенным наркозом была начата операция. При зондировании полости матки зонд как бы «провалился» в брюшную полость, его верхний конец определяется на уровне пупка беременной.
1. Клинический диагноз. 2. Какие факторы риска развития описанного осложнения были у больной 3. Дальнейшая тактика врача 4. Ведение в послеоперационном периоде. 5. Ведение в женской консультации после выписки из стационара.
Клинический диагноз: беременность 10-11 недель. Операция искусственного аборта. Перфорация матки во время аборта. Факторы риска – ОАА + эндометрит. Тактика врача – операция, ушивание. Дальнейшее ведение – с рубцом на матке. Задача 34
Беременная Ю., 25 лет, доставлена в родильный дом машиной скорой помощи через 30 мин после внезапно начавшегося кровотечения. Алая жидкая кровь появилась во время акта дефекации среди полного здоровья без каких-либо видимых причин. Срок беременности 37-38 недель. Схваток нет. Боли в животе не беспокоят. К моменту поступления в роддом кровотечение прекратилось. Общая кровопотеря составила около 200 мл. Данные анамнеза. В детстве перенесла корь и скарлатину, взрослой неоднократно болела гриппом. Менструации с 12 лет, по 3 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Замужем с 23 лет, брак зарегистрирован. Первые две беременности закончились искусственным абортом по желанию женщины. Последний аборт осложнился эндометритом с длительными кровянистыми выделениями, субфебрильной температурой. Проводилось инструментальной опорожнение полости матки в связи с задержкой остатков плодного яйца. Данная беременность третья, до настоящего времени протекала без осложнений. Женщина находилась под наблюдением в женской консультации. Объективно. При поступлении общее состояние удовлетворительное, кожа и видимая слизистые оболочки чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Телосложение правильное. Температура тела – 36,60 С, АД –110/70 – 110/75 мм рт.ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Матка правильной овоидной формы, безболезненная. Окружность живота – 100 см. Высота стояния дна матки – 32 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая голова высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода – 140 уд/мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Над входом в малый таз выслушивается шум со стороны сосудов матки. Матка в обычном тонусе. Родовой деятельности нет. Данные влагалищного исследования. При развернутой операционной произведено бережное влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. Через свод влагалища пальпируется массивное, мягковатой консистенции подушковидное образование, расположенное ниже головы плода и препятствующее ее пальпации. Мыс крестца не достигается. Кости таза без деформации. Пальцы исследующего слегка испачканы яркой алой кровью. При осмотре с помощью зеркал патологических изменений со стороны шейки матки, влагалища, наружных половых органов не обнаружено. После влагалищного исследования вновь появились кровянистые выделения (50 мл), которое через 10 минут прекратилось самостоятельно. Состояние остается удовлетворительным, АД – 110/70 мм рт.ст., пульс – 80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Родовая деятельность отсутствует. Матка безболезненная, в нормальном тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота – 140 уд/мин.
1. Клинический диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования надо провести 3. Причины патологии у беременной Ю. 4. Лечение 5. Ведение послеоперационного периода
Клинический диагноз: беременность 37-38 недель. Предлежание плаценты. ОАА. Узи – для точного места располож. Оценка общего сост, гемодинамики, обьема кровопотери. Оценка сост плода.- БМК. Причины- аборт с эндометритом. Родоразрешение- кесарево сечение.. если краевое предлежение- или боковое- выполняется амниотомия. В послеродовом опасность кровотечения.
Задача 35 Первородящая Р., 22 лет, поступила в родильный дом с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Роды в срок. Данные анамнеза. В детстве росла и развивалась нормально. Менструация с 14 лет, установились сразу, по 3 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Наблюдалась в женской консультации регулярно. Объективно: Женщина правильного телосложения, рост – 145 см, масса тела – 52 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД –115/70 – 115/80 мм рт.ст., пульс 80 в 1 мин., удовлетворительных качеств. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота – 98 см. Высота стояния дна матки – 28 см. Размеры таза: 22-25-27-17 см. Окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) 14,5 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний - острые). Положение плода продольное, предлежит голова, прижатая ко входу в малый таз. Признак Генкеля-Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота – 140 уд../мин. Ориентировочная масса плода по формуле Лебедева – 2750 г, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) – 2800 г. Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 6 см. Плодный пузырь цел, напрягается при схватках. Предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов – в правом косом размере, малый родничок – слева ближе к лону. Мыс крестца достижим, диагональная конъюгата – 10 см.
1. Клинический диагноз. 2. Клинические признаки, на основании которых установлен диагноз. 3. Значение индекса Соловьева при определении размеров таза. 4. Прогноз и план ведения родов у роженицы Р. 5. Особенности биомеханизма родов при диагностированной у Р. форме таза.
Диагноз: роды 1е. срочные. 1й период. Общеравномерносуженный таз 1й степени. Клин признаки: размеры таза (22-25-27-17 при норме 25-26 28-29 30-31 20-21); вытянутый ромб Михаэлиса. Плановое кесарево сечение показано при наличии II степени сужения таза, а также при сочетании I степени сужения анатомически узкого таза с отягощенным акушерским анамнезом, возрастом первородящей старше 30 лет, переношенной беременностью и отсутствием готовности шейки матки к родам, неправильными положениями плода (тазовое, поперечное, косое), с рубцом на матке, крупным плодом, хронической гипоксией плода. Особенности периодов. Первый период. Преждевременное излитие вод, или ранее может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные. Вторичная слабость родовой деятельности удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита (эндометрит в родах) длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы, свищи (урогенитальные, ректогенитальные). Второй период. Клинические особенности течения: родовой травматизм матери и плода чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки слабость родовой деятельности. В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.
Задача 36 Больная 49 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на «приливы» до 15 раз в сутки, слабость, головокружение, раздражительность, плаксивость, снижение трудоспособности. В детстве перенесла корь, и/ф паротит, скарлатину, хр тонзиллит. Наследственность не отягощена. В анамнезе двое родов, 2 мед аборта б/о. гинекологические заб-я отрциает. В течение 2х лет менструации стали приходить с задержками до 2-3 месяцев, а затем прекратились (последняя 8 мес назад). В течение полугода появились вышеописанные жалобы. Объективно: общее состояние удовл. Каж покровы и слиз-е обыч окраски. Больная правильного телосложения, удовл питания. пульс 74 в мин. АД 130/80. Со стороны внутр органов патологии не выявлено. Наруж половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка не изменена. Выделения обыч цвета. При бимануал иссл-и тело матки обычной величины и формы, матки плотная, подвижная, б/б. Придатки матки с обеих сторон не опред-ся. Своды глубокие. Инфильтратов в параметрии нет.
Диагноз: климактерический синдром ср степени тяж-ти. Тяжесть – средняя. До сих пор отсутствует классификация степени тяжести климактерического синдрома, в которой были бы учтены все его проявления. Наиболее распространена в клинической практике классификация, основанная на определении тяжести климактерического синдрома по количеству приливов с учётом общего состояния и работоспособности женщины. При климактерическом синдроме I степени тяжести (лёгком) в сутки наблюдается менее 10 приливов, общее состояние и работоспособность женщины не нарушаются. Климактерический синдром II степени тяжести (средней тяжести) характеризуется 10-20 приливами в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности. При климактерическом синдроме III степени тяжести (тяжёлом) частота приливов более 20 раз в сутки, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность. Эта классификация приемлема в основном для типичной формы климактерического синдрома. Основные принципы и показания для назначения ЗГТ · Для ЗГТ используются лишь натуральные эстрогены и их аналоги. Доза эстрогенов небольшая. · Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эндометрий от развития в нем гиперпластических процессов (при наличии матки). · Больным женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме. · Для реальной профилактики остеопороза, атеросклероза и лечебного эффекта мочеполовых расстройств продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 5—7 лет (и более). · Все женщины должны быть информированы о возможном влиянии кратковременного и длительного дефицита эстрогенов. Следует также информировать женщин и о положительном влиянии ЗГТ. Важна также информация о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ. Режимы ЗГТ · беременность; · острый гепатит; · острый тромбоз глубоких вен; · острое тромбоэмболическое заболевание; · нелеченые опухоли половых органов молочных желез; · тяжелая дисфункция печени; · порфирия; · менингиома. Следует отдельно выделить противопоказания к некоторым половым гормонам. · рак молочной железы (в анамнезе); · рак эндометрия (в анамнезе); · эстрогензависимые опухоли (в анамнезе). Для прогестагенов: · менингиома (разновидность опухолей мозга). К относительным противопоказаниям для ЗГТ относятся миома матки, эндометриоз, мигрень, венозный тромбоз и эмболия в анамнезе, семейная гипертриглицеридемия, желчно-каменная болезнь, эпилепсия, повышенный риск развития рака молочной железы (в анамнезе), рак яичников и шейки матки (в анамнезе).
Задача 37 Больная 15 лет поступила в гинекуологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей,слабость, головокружение. В детстве перенесла корь,и/ф паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наслед-ть не отягощена. Менструации с 15 лет, 1е 4 месяца регулярные, по 3-4 дня, через 28 дн, умер, б/б. половую жизнь отрицает. Заболела 8 дней назад, когда после 2хмесячной задержки ментср-й появились умер кровяные выделения из половых путей. В последующие дни инт-ть кр/теч нарастала, появились слабость, головокружение. Объективно: общ сост-е при поступлении ср тяж-ти. Пульс 90, ритм, удовл наполн-я и напряж-я. АД 95/50. Кожа и видимые слиз-е бледные, чистые. Больная пониж-го питания. рост 160, вес 48. Молочные жж развиты слабо. Соски не выражены, бледно-роз цвета. Со стороны внутр органов патологии нет. Анализ крови: Hb 5,5 ммоль/л. * >90 (> 5,52 ммоль/л) – легкая; 70-90 (4,3-5,52) – ср; <70 (4,3) – тяж. При осмотре наруж пол органов отмеч-ся гипоплазия больших и малых пол губ. Оволосение на лобке по женскому типу. Девственная плева не нарушена. При ректальном иссл-и матка в правильном положении, маленькая, плотная, б/б, подвижная. Соотн-е м/д шейкой и телом матки 1:1. Придатки матки с обеих сторон не опред-ся. Диагноз: ювенильное маточное кр/теч. Половой инфантилизм. Постгеморрагич Fe-дефицит анемия. Дифференциальный диагноз следует проводить с нарушениями свертывающей системы крови. Если при регулярном цикле о заболеваниях крови можно думать при нарушении цикла по типу меноррагии, то в пубертатном возрасте, при еще не установившемся ритме циклов, диагноз нарушения свертывающей системы крови затруднен нерегулярным характером кровотечений. Поэтому определение таких показателей, как время свертывания крови, продолжительность кровотечения, уровень фибриногена, протромбина, антитромбина III, тромбоцитов, является необходимым условием обследования девочек-подростков с ЮК. Наиболее частой причиной нарушения свертывания крови является тромбостения или тромбоцитопения (болезнь Верльгофа). Для этой патологии характерны кровотечения (носовые) с раннего детского возраста, кровоточивость десен, множественные подкожные геморрагии. Диагноз устанавливается на основании снижения числа тромбоцитов ниже 145 тыс. Ювенильные кровотечения бывают у девушек с СПКЯ. Для дифференциальной диагностики имеет значение характерный для этой патологии гирсутизм, увеличение массы тела и двухстороннее увеличение яичников и их специфическая эхоскопическая картина. Из диагностических методов должно быть использовано УЗИ, позволяющее исключить поликистозные яичники, определить толщину эндометрия, т. е. выявить его гиперплазию. При кровотечении полость матки представляется расширенной, иногда визуализируются сгустки крови, что затрудняет определение толщины эндометрия. У девушек старше 15 лет, учитывая раннее начало современными подростками половой жизни, следует исключить такую причину кровотечения, как прервавшаяся беременность. Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 800 | Нарушение авторских прав |