|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Д о п о л н и т е л ь н ы й м а т е р и а л
| АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА АНТИБИОТИКИ.
| | Аллергические реакции или реакции гиперчувствительности на антибиотики – это иммунологический ответ на антибиотик или его метаболиты, приводящие к развитию клинически значимых нежелательных реакций. Для этих реакций характерны следующие черты: -В их основе лежат иммунологические механизмы. -Реакции встречаются у относительно небольшого количества больных. -Возникают после предшествующего контакта с данным препаратом или препаратом с подобным химическим строением. -Развиваются быстро, при повторной встрече с аллергеном.
| | Факторы риска развития аллергических реакций Факторы риска со стороны антибактериальных препаратов включают: -особенности метаболизма -режимы дозирования (доза, длительность и частота введения), -пути введения. Большинство иммунологически опосредованных реакций возникают на метаболиты Однократные профилактические дозы (например, в хирургии) реже вызывают сенсибилизацию, чем длительное парентеральное применение антибиотиков в высоких дозах. Частые повторные курсы с большей вероятностью могут привести к развитию аллергических реакций. По степени риска вызвать сенсибилизацию, пути введения препаратов располагаются: местный > парентеральный > пероральный. Местное применение приводит преимущественно к развитию аллергических реакций замедленного типа, парентеральное – анафилаксии. Факторы риска, связанные с сопутствующими заболеваниями и терапией. При ряде заболеваний возрастает частота аллергических реакций на антибиотики (инфекционный мононуклеоз), ВИЧ, хронический лимфолейкоз, подагра. Наличие атопических заболеваний (пищевая аллергия, бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит) не является фактором риска развития АР на антибиотики. Однако анафилактические реакции у пациентов с атопией могут протекать более тяжело. Некоторые препараты могут изменять выраженность лекарственной аллергии. b-блокаторы повышают вероятность возникновения и выраженность анафилактических реакций, а также снижают эффективность адреналина при их купировании. Факторами риска со стороны больного являются: -генетические и конституциональные особенности, -возраст (лекарственная аллергия менее характерна и протекает легче у детей младшего возраста и пожилых) -пол (женщины имеют на 35% более высокий риск развития аллергических р-ий со стороны кожи, чем мужчины)
| Классификация аллергических реакций по механизму развития
| Тип р-ии
| Описание
| Антитела
| Клетки
| Другие факторы
| Клинические проявления
| | I
| IgE-опосредованные (анафилактические, реагиновые)
| IgE
| Мастоциты, базофилы
|
| Крапивница, анафилаксия,отек Квинке, бронхоспазм и
| | II
| Цитотоксические (цитолитические)
| IgG, IgM
| NK, нейтрофилы, моноциты/макрофаги
| Комплемент
| Гемолитическая анемия,цитопении, нефрит
| | III
| Иммунокомплексные
| Комплекс антиген-антитело (IgG, IgM)
|
| Комплемент
| Сывороточноподобный синдром, лекарственная лихорадка
| | IV
| Клеточно-опосредованные
|
| Т-лимфоциты
|
| Контактный дерматит
|
|
| Классификация аллергических реакций на антибиотики по времени их развития
| Тип реакции
| Время развития,ч
| Клинические проявления
| Примечания
| | Немедленные
| 0-1
| Анафилаксия Крапивница/отек Квинке Ларингоспазм Отек гортани Гипотензия
| Часто обусловлены уже существующими IgE. При аллергии на пенициллин, часто обусловлены сенсибилизацией к минорным детерминантам
| | Ускоренные
| 1-72
| Крапивница/отек Квинке Отек гортани Ларингоспазм
| Часто обусловлены вновь синтезированными IgE. При аллергии на пенициллин, часто обусловлены сенсибилизацией к главной детерминанте
| | Поздние
| > 72
| Кореподобная сыпь Интерстициальны нефрит Гемолитическая анемия Нейтропения Тромбоцитопения Сывороточноподобный синдром Лекарственная лихорадка Синдр СтивенсаДжонсона Эксфолиативныйдерматит
| Как правило, механизм развития не связан с IgE
|
| | Клинические проявления аллергических реакций на антибиотики
| | Полиорганные поражения
| Моноорганные поражения (преимущественно)
| | Анафилактические реакции Анафилактоидные реакции Синдром Стивенса-Джонсона Сывороточноподобный синдром Аллергические васкулиты Лекарственная лихорадка
| Кожа Крапивница / отек Квинке Кожный зуд без крапивницы Кореподобная сыпь Фиксированная эритема Фотосенсибилизация Контактный дерматит
| Почки
Острый интерстициальннефрит
| Легкие Бронхоспазм Легочные эозинофильные инфильтраты
| Кровь Эозинофилия Тромбоцитопения Гемолитическая анемия
Гранулоцитопения
| | Анафилаксия – острая, развивающаяся в течение 5-30 мин после применения препарата опасная для жизни реакция. Характерны: диффузная эритема, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, отек гортани, гипотензия, аритмии и др. Термин "анафилаксия" применяется для IgE-опосредованных АР. Для реакций с подобной клинической картиной, без иммунологического механизма (псевдоаллергических), применяется термин "анафилактоидные" реакции. Наиболее частой причиной развития анафилаксии является пенициллин (до 75% смертей). Ключевым моментом в терапии анафилактических реакций является раннее и адекватное использование адреналина (но не норадреналина!), который ингибирует высвобождение медиаторов, снижает сосудистую проницаемость, нормализует сосудистый тонус. Применение глюкокортикоидов не позволяет контролировать немедленные реакции при анафилаксии, однако позволяет предупредить отсроченные реакции. Применение Н1- и Н2-блокаторов эффективно для купирования кожных проявлений и гипотензии. Гипотензия, резистентная к адреналину и Н1- и Н2-блокаторам, является показанием к восполнению ОЦК.
| | Сывороточноподобный синдром Сывороточный синдром. Развивается при введени белков (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины) Проявляется лихорадкой, болью в суставах, эритемой и увеличением лимфатических узлов. Сывороточноподобный синдром Реакции, аналогичные по клинической картине, но развивающиеся при назначении низкомолекулярных соединений (антибиотики). В качестве антигена выступает комплекс гаптена с эндогенным белком. Образование иммунных комплексов с последующей их фиксацией в органах-мишенях, активацией комплемента и цитотоксических клеток.
|
| Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз и или синдром Лайелла. Эти синдромы могут протекать как самостоятельно, так и путем перехода более легкой формы в более тяжелую. Многоформная экссудативная эритема характеризуется развитием полиморфных эритематозных высыпаний спустя 10-14 дней после начала применения препарата. Сыпь, обычно симметричная, локализуется на дистальных участках конечностей, реже имеет распространенный характер, представлена множественными округлыми папулами (реже пузырьками), которые образуют кольцевидные высыпания различного цвета. Тяжесть состояния и исход зависят от поражения внутренних органов. Летальность составляет 1%. Синдром Стивенса-Джонсона Характерно поражение слизистых оболочек (до 90%), конъюнктивы (85%), развитие полостных элементов (пузырьков, реже пузырей). Характерно отторжение эпидермиса не более чем на 10% поверхности тела. Лихорадка и гриппоподобные симптомы часто на 1-3 суток предшествуют поражению кожи и слизистых. Вовлечение внутренних органов прогностически неблагоприятно, летальность составляет 5-6%. Токсический эпидермальный некролиз Острое заболевание, характеризующееся лихорадкой, образованием пузырей с отторжением эпидермиса более чем на 30% поверхности тела и поражением внутренних органов. Наиболее высокая летальность – 30-40%.
| | Крапивница и отек Квинке являются одними из наиболее распространенных проявлений лекарственной аллергии. Симптоматика со стороны кожи обычно развивается в течение нескольких часов после применения препарата и быстро исчезает после его отмены. Для выяснения этиологической роли АП можно использовать кожные аллергологические пробы. Однако ряд препаратов (полимиксин, ципрофлоксацин) могут вызывать крапивницу без вовлечения IgE, путем активации комплемента или прямого действия на тучные клетки.
| | Макулопапулезная или кореподобная сыпь Обычно локализуется симметрично, проявляется в виде эритематозных пятен и папул, имеющих тенденцию к слиянию, которые редко поражают ладони и подошвы. Сыпь часто возникает на конечностях или местах наибольшего давления. Высыпания обычно развиваются в течение первой недели применения препарата, могут исчезать самостоятельно даже при продолжении его применения. В редких случаях, высыпания могут прогрессировать вплоть до развития генерализованной эритродермии или эксфолиативного дерматита.
| | Контактный аллергический дерматит – наиболее типичное проявление аллергических замедленного типа при нанесении антибиотиков на кожу. Характерно наличие зуда, эритемы, везикулезных и макулопапулезных высыпаний, а в случае хронического течения – инфильтрации и лихенизации (вторичный морфологический элемент сыпей, характеризующийся резким утолщением кожи, усилением её рисунка, и в некоторых случаях нарушением пигментации, кожа выглядит изборожденной и шероховатой). Сенсибилизация обычно развивается в течение 5-7 дней, но если антибиотик или другие, сходные по химическому строению препараты, применялись ранее (местно или системно), то через 24 час. Наиболее частой причиной развития КАД является неомицин. Терапия заключается в отмене препарата и назначении мазей с глюкокортикоидами.
| | Реакции фотосенсибилизации -фотоаллергические Развиваются с участием иммунологических механизмов: под воздействием ультрафиолетового облучения. Препарат или его метаболиты выступают в роли гаптена, вызывая развитие аллергии. Могут протекать как по немедленному, так и по замедленному типу. Обычно проявляются экзематозными высыпаниями, но могут иметь место лихеноидные, уртикарные, буллезные элементы. -фототоксические (встречаются чаще). Характерно развитие после назначения препарата и воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей. Эти реакции имеют дозозависимый характер, возникают в течение нескольких часов после применения препарата. Клинические проявления подобны симптомам солнечного дерматита (эритема, чувство жжения) и могут прогрессировать до образования полостных элементов (везикулы, буллы). В типичных случаях поражаются открытые участки кожи, подвергающиеся воздействию солнечных лучей (лицо, шея, кисти рук).
| | Диагностика аллергических реакций на антибиотики Клиническая картина, аллергологический анамнез, кожные аллергологические и провокационные пробы составляют основу диагностики АР на антибиотики. Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение в связи с недостаточной надежностью.
| | Кожные аллергологические пробы. Применение основано на том, что сенсибилизация развивается не к нативной молекуле антибиотика, а к комплексам продуктов биотрансформации препарата с белками плазмы. Поэтому применение нативного антибиотика в качестве антигена чаще всего неинформативно, и требуется использование аллергенов, созданных на основе метаболитов препаратов. На сегодняшний день изучены метаболиты пенициллина и на их основе созданы диагностические аллергены. Для других групп антибиотиков аллергены для постановки КП не разработаны, поэтому КП применяются практически только для диагностики IgE-зависимых АР на пенициллин.
| | Провокационные пробыпроводятся когда невозможна замена антибиотика, являющегося возможной причиной аллергической реакции. Провокационные пробы потенциально опасны для жизни, следует соблюдать следующие условия: -Противопоказаны, если пациент ранее перенес синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз; -Пациента необходимо проинформировать о риске, связанным с и получить его согласие; -Процедура должна выполнятся специалистом, имеющим опыт проведения и опыт оказания помощи пациентам с анафилактическими реакциями; -Должны проводиться в лечебных учреждениях, где возможно оказание помощи в условиях реанимационного отделения.
Начинают с дозы равной 1% от разовой терапевтической. Если нет проявлений аллергической реакции, повторно назначают АП с интервалом 15 минут при парентеральном введении или 60 минут при приеме внутрь. При каждом повторном использовании препарата повышают дозу в 10 раз, достигая терапевтической. Если у пациента в течение последнего года имели место тяжелые анафилактические реакции, необходимо начинать с 0,1% разовой терапевтической дозы. Метод выбора для диагностики псевдоаллергических реакций. В России, учитывая отсутствие отечественных и зарегистрированных зарубежных диагностических аллергенов для постановки кожных проб, провокационные пробы являются единственным достаточно информативным способом диагностики лекарственной аллергии.
| | Подъязычный тест заключается в применении АП под язык в дозе 1/8 таблетки или 2-3 капли испытуемого препарата. Развитие общих или местных реакций наблюдают в течение 20 минут, а затем еще в течение 1-3 часов. Однако, очевидны существенные ограничения метода: он применим только в тех случаях, когда при сенсибилизации образуются антитела к нативной молекуле испытуемого препарата.
| | Лабораторные методы
-методы, основанные на оценке дегрануляции тучных клеток или базофилов (тест Шелли, Овери, тест дегрануляции тучных клеток, реакция помутнения Уанье);
-выявление специфических IgE (различные модификации радиоаллергосорбентного теста, иммуноферментного анализа, и др.);
-методы, позволяющие оценить преимущественно клеточно-опосредованные реакции (реакция торможения миграции лейкоцитов, бласттрансформации лимфоцитов и др.);
-оценка состояния различных звеньев иммунной системы, содержания медиаторов аллергического воспаления, метаболитов арахидоновой кислоты.
Однако, в настоящее время, считать методы диагностики in vitro, достаточно надежными для клинической практики нельзя
|
| ОТОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ
| | Первые наблюдения ототоксического эффекта касаются стрептомицина.
У большинства пациентов он проявлялся головокружением, нарушением равновесия и другими вестибулярными явлениями.
В конце 50-х годов начали применять канамицин и неомицин, которые оказались кохлеотоксичными.
С 60-х годов внедрены аминогликозиды ІІ поколения: гентамицин, тобрамицин, амикацин и нетилмицин. Все они также оказались ототоксичными.
| | Ототоксичность отмечалась при больших общих дозах и продолжительном (свыше 10 дней) лечении.
| | Механизм
Антибиотик проникает в сыворотку крови, со временем - в перилимфу, причем его концентрация в перилимфе в десять раз меньше концентрации в сыворотке.
Пенетрация лекарства с перилимфы к эндолимфе довольно медленная, но при одновременном введении петлевых диуретиков значительно ускоряется.
Возникает поражение рибосом, изменение синтеза белка, нарушение кислородного метаболизма внутреннего уха.
Прежде всего, повреждаются наружные слуховые клетки первого витка.
При дальнейшем действии повреждение распространяется на другие витки улитки.
Дегенерация внутренних слуховых клеток происходит в противоположном направлении, от верхушки до основы улитки.
Со временем, после разрушения рецепторных клеток органа Корти, происходит дистрофия нервных волокон и окончаний.
Нарушения равновесия обусловлены влиянием на рецепторные клетки гребней полукружных каналов. Вестибулотоксичность сначала может не проявиться, так как нарушения равновесия компенсирует зрительный анализатор.
Учитывая это, для выявления поражений органа равновесия необходимо использовать вестибулярные пробы с исключением зрения.
Установлено, что поражение лекарством органа слуха и равновесия чаще всего встречается у больных с нарушением выделительной функции почек, т.к. выведение ототоксических препаратов происходит практически только через почки.
Нарушение функции кохлеарного аппарата может проявляться не в процессе лечения, а позже, иногда - через несколько недель после его окончания.
Воспалительный процесс среднего уха может способствовать проникновению антибиотиков к внутреннему уху.
Подобным является действие токсинов (продуктов воспаления или распада бактерий), они потенцируют ототоксичный эффект препарата.
| | У здорового человека перорально принятый антибиотик-аминогликозид усваивается лишь на 3 %.
При наличии болезней желудочно-кишечного тракта усвояемость может значительно возрастать. Концентрация в тканях внутреннего уха достигает 33 % его концентрации в крови.
Выведение из жидкостей внутреннего уха происходит значительно медленнее, чем из сыворотки крови и особенно замедляется при снижении почечного клиренса.
| | Генетически обусловленная тугоухость
Сенсоневральные нарушение слуха вследствие применения аминогликозидов встречаются у членов одной семьи. Это явление связывали с унаследованным дефектом митохондрий.
Основой генетически обусловленной тугоухости чаще всего является мутация во ІІ экзоне гена GIB2, а именно делеция гуанина в позиции 35 (35 del G), реже - другие мутации этого гена.
|
| Ототоксичное действие стрептомицина касается, прежде всего, органа равновесия, в меньшей мере - органа слуха. Прежде всего, повреждаются рецепторные клетки полукружных каналов, потом - мешочка и маточки. Ототоксичное действие стрептомицина иногда используется при болезни Меньера. Отрицательное влияние этого препарата на улитку значительно меньше, и клинически можно наблюдать в одном ухе полностью нормальный слух при ослаблении или даже полнейшем выпадении вестибулярной функции. Риск ототоксичного действия значительно выше при одноразовом введении суточной дозы. При делении суточной дозы на два введения (через 12 часов) риск значительно уменьшается. Исключительными можно считать случаи, при которых манифестируется чрезмерная индивидуальная чувствительность.
Канамицин приводит, прежде всего, к поражению улитки, изменения же органа равновесия бывают редко. Ототоксичное действие этого препарата связанно с величиной дозы и продолжительностью лечения. При дозе 1 г/сутки и продолжительности применения свыше 6 дней приблизительно в 30 % больных возникают изменения слуха. Случаи полной двусторонней глухоты касаются больных с почечной недостаточностью. Неомицин больше кохлеотоксичный и меньше вестибулотоксичный. Его ототоксичное действие оказалось настолько значительным, что препарат теперь применяют почти исключительно внутрь или поверхностно, что, тем не менее, не освобождает врача от наблюдения за функциями внутреннего уха. При местном применении допускается его концентрация не выше 5 % и продолжительность использования не больше 1 недели Гентамицин является наименее ототоксичным препаратом из группы аминогликозидов (побочные эффекты со стороны внутреннего уха возникают приблизительно в 2 % больных). Чаще поражается статокинетическая функция, реже наблюдаются изменения слуха. Побочные явления появляются большей частью на второй неделе лечения и постепенно возрастают, вызывая у 50 % пациентов продолжительные нарушения функции органа равновесия. Изменения слуха, большей частью незначительные, касаются высоких частот, но описаны также случаи полной глухоты. При местном применении гентамицина ототоксичный эффект возникает при его концентрации в мази 10 %; более безопасным является использование 0,1 % концентрации дважды в день..
Антибиотики из группы полимиксина (полимиксин В, колистин (полимиксин Е) имеют подобную к гентамицину ототоксичность, но приблизительно в 25 % больных они служат причиной побочных эффектов со стороны других органов и систем. Азитромицин при продолжительном (1-3 месяца) применении приводит к потере слуха, которая проходит через 2-4 недели после отмены антибиотика. Миноциклин (из группы тетрациклинов) вызывает вестибулярные нарушения у 30-90 % больных, головокружение - в 33 %, атаксию - в 43 %, тошноту - в 50 %,.
| | Лечение токсичного сенсоневрального поражения слуха
Лечение предусматривает, прежде всего, немедленное отмену ототоксического препарата.
Нужно немедленно начать внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида, а лучше - детоксикационных растворов, и мышечное введение единственного антидота ОА - унитиола (по 5-10 мл 5 % раствора 3-4 раза в день).
Медикаментозное лечение]проводится, как при острой сенсоневральной тугоухости:
· Кортикостероиды (преднизолон в таблетках по 25 мг внутрь, постепенно снижая дозу) · Ноотропные средства (ноотропил или пирацетам 10-25 мл инфузионно) · Препараты, улучшающие мозговое кровообращение, реологию крови (кавинтон 10-30 мг инфузионно, трентал 100 мг внутривенно) · Витамины группы В (комплекс) и А · Препараты гингко билоба (билобил, танакан, мемоплант 20-40 мг трижды в день) · Гипербарическая оксигенация
|
Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 515 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|
