АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Медицинский институт

ФГБОУ ВПО «ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Медицинский институт

КАФЕДРА ПРОПЕДЕвТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Баловина Вера Ивановна

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз:

Основной диагноз:

Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с грубо выраженным правосторонним гемипарезом (от 10.04.15).

Фоновое заболевание: артериальная гипертензия 3ст., 3ст., 4 риск.

Куратор:

Студент 4 курса

930113/3 группы

Пацула Анастасия Андреевна

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации:

с 10.04.15 по 26. 04.15

Дата представления ИБ

Оценка (по 100 б. шкале)

Преподаватель _____________________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя и отчество больного Баловина Вера Ивановна

Возраст 78

Пол ж

Образование среднее

Профессия в данный момент на пенсии

Семейное положение вдова

Время поступления в клинику

Канал госпитализации скорая помошь

ДИАГНОЗ, УСТАНОВЛЕННЫЙ КУРАТОРОМ:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на периодические боли в лобных долях, боли в спине, отсутствие движения в правой руке, правой ноге.

РАЗВИТИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Длительное время страдает гипертонической болезнью: с 60лет, максимальное повышение давления 220/120 мм. Рт. Ст., принимала Цитрамон, адаптированное давление 140/90 мм.рт.ст.

3.04.15 около 9 часов отметила появление слабости в правой руке.Вызвали скорую медицинскую помощь от госпитализации отказалась. На следующий день вызвала участкового терапевта,были назначены лекарства(какие не помнит). Принимала лекарства из за слабости в правой ноге передвигалаь тяжело. Около 2-3 дней движения в правой руке и ноге пропали. Повторно вызвали скорую медицинскую помошь и была госпитализирована.

12апреля в 10 часов во время разговора с родственниками потеряла сознание, была вызвана карета скорой помощи и оказана первая медицинская помощь. От госпитализации отказалась. На следующий день около 12часов во время разговора с близкими приступ повторился и пациентка упала, во время падения ударилась спиной.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОго

Место рождения-Тула с1937г

наличие осложнений у матери во время беременности-не знает

во время родов- не знает,

в послеродовом периоде- не знает.

Время наступления полового созревания-12лет;

для женщин – акушерско-гинекологический анамнез-беременность и роды одни, роды протекали без осложнений

Перенесённые заболевания-простудные, орви.

Вич, сифилис, гепатит, тубескулез, сд,венерические заболевания,наследственные заболевания, психические заболевания отрицает.

Хирургические операции-не было.

Трудовая деятельность: -Арсенал военное производство.

Жилищно-бытовые условия-удовлетворительные.

питание-удовлетворительные.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Настоящее состояние больного средней тяжести

Сознание –ясное

. Положение больного: вынужденное.

Телосложение: нормостеническое,

Окраска и состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Кожные покровы-бледно розовые, наличие трофических расстройств (сухость кожи, пигментные пятна, трофические язвы, пролежни, ломкость волос, облысение, пигментация и ломкость ногтей и т.д.) отсутствует.

Температура тела- 36,7°С

Выражение лица- спокойное.

Видимых опухолей не обнаружено

Цианоза нет. Кожа сухая, тургор сохранен.

Оволосинение по женскому типу

Ногти:форма нормальная. Цвет розовый.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Переферических отеков не выявлено.

Лимфатические узлы: определяются подчелюстные, справа и слева в виде эластичных безболезненных округлых образований, размером 0,8*0,9см.Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над и подключичные, подмышечные, локтевые не пальпируются.

Полость рта зев чистый,розовый,миндалины не выступают из под передних дужек. Язык влажный покрыт белым налетом.

Костно –мышечная система:деформации суставов костей, атрофических, гипертрофических изменений со стороны мышечной системы нет.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Жалобы на боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, одышку, приступы удушья нет. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, одышки нет. Деформаций и припухлостей в области гортани нет. Грудная клетка нормостенической формы. Над и подключичные ямки ровные. Ход реберных дуг –косонисходящий. Соотношение передне-заднего и бокового размеров составляет примерно 2:3.Эпигастральный угол равен примерно 90°. Лопатки прилегают плотно., к задней поверхности грудной клетки. Грудная клетка симметрична, в дыхании обе половины участвуют примерно равномерно.Чд19.

Пальпация:голосовое дрожание симметричное. Грудная клетка безболезненная, ригидная. Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковый, перкуторный звук над легочными краями –легочный Перкуторные границы легких в пределах нормы.Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках одиаковая.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалобы (боли, сердцебиение, нарушения ритма) отсутствуют. Осмотр: выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушки, эпигаятральной пульсации не определяется.

Болезненности при пальпации не выявлено. Тоны сердца:приглушены,Ад140/90мм.рт.ст. Ритм правильный. Чсс70в мин. Пульс на переферических артерияъ удовлетворительных характеристик.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

Жалобы (боли, нарушения мочеиспускания, половой функции) не преъявляет. Диурез адекватный. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Перкуторно: мочевой пузырь не выходит за край лонного сочленения. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Половая система развита по женскому типу.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа визуально не определяется. Эндокринных нарушений не выявлено

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: ясное. Особенности выражения лица спокойное,контакт сохранен.

Общемозговые симптомы. Головокружения,рвоты нет, Периодические головные боли в лобной области

Менингеальные (оболочечные) симптомы: ригидность мышц затылка не определяется, скуловой симптом Бехтерева(локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге,зажмуриваниеглаза) симптом Кернига не определяется, Брудзинского (верхний, средний, нижний).

Черепные нервы.

I Обонятельный нерв. Обоняние сохранено. Дизосмии, обонятельных галюцинации нет.

II Зрительный нерв. Острота. Острота зрения +2 слева и справа, светоощущение и цветоощущение в норме

III Глазодвигательный, IV – Блоковый, VI - Отводящий нервы.

Глазные щели равномерня D равно S, птоза нет. Зрачки средней величины D равно S. Реакция на свет сохранена. Движения глазных яблок в норме

V Тройничный нерв. Боли, парестезии(ползания мушек, онемение) на лице нет. Чувствительность кожи лица в переферических и сегментарных зонах сохранена. Болезненности в области надглазничной, подглазничной, подбородочной щели. Движение нижней челюсти: уклонения в сторону при открывании рта нет. Напряжение и трофика жевательных мышц сохранены. Корнеальные реакции сохранены.

VII Лицевой нерв. Мимика сохранена. Выявлена легкая сглаженность носогубной складки слева. Симметричность лица: сохранена. Лагофтальм, слезотечение, сухость глаза, гиперакузия отсутствует. Вкус на передних ⅔ языка сохранет.

VIII Улитковый и преддверный нервы. Острота слуха: шепотная реч с расстоянием 6 метров. Звон и шум в ухе отсутствует. Головокружение отсутствует. Нистагм нет.

IX Языкоглоточный нерв, X - Блуждающий нерв. Мягкое небо в покое не опущено, его подвижность при произнесении звука «а» нормальная, симметричная. Дисфагии нет. Глоточный рефлекс вызывается Голос (звучность, осиплость, гнусавый оттенок, афония). Глотание (дисфагия). Глоточный рефлекс. Положение мягкого нёба в покое и его подвижность при произнесении звука "а" (асимметрия, отклонение язычка в сторону). Вкус на задней ⅓ языка.

XI Добавочный нерв. Поднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопатоксохранены только слева. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой мышцы сохранены. Повороты головой сохранены.

XII Подъязычный нерв. Выявлена небольшая девиация языка влево. Атрофии, фибриллярных подергиваний мышц языка нет

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Атрофии мышц, фибриллярных, фасцикулярных подергиваний нет. Объем активных движений в суставах левой руки и ноги сохранены; правой руки и ноге ограничены(правосторонний гемипарез)

Правая рука 0 б.

Левая ного 3 б.

Мышечный тонус диффузно повышен по спастическому типу Д >равно С.

Каталепсии,тиков,акинеза, амимии,скованности, гиперкинезов(тремора, хореи,атетоза, хореоатетоза,гемибаллизма, локолизованных спазмов) нет.

Припадки, судорожные подергивания отсутствуют.

Координация движений.

Проба Роберга-.

Пальценосовая проба слева в норме,справа не определяется

Пяточно коленная проба слева в норме.

Итенционного тремора, скандиндированной речи нет.

РЕФЛЕКСЫ.

Глубокии рефлексы:

Сухожильные рефлексы

(с двуглавой, трёхглавой мышц, коленные и ахилловы(с левой в норме, с правой нет). Симптом Бабинского справа, мышечный тонус выше чем в левой.

Псевдобульбарные симптомы, насильственный смех, плач отсутствуют.

КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ.

Пробы Ромберга (простая и усложнённая) невозможно провести. Пробы на точность попадания: пальце-носовая с лева в норме. Определение интенционного дрожания и мимопопадания отсутствуют. Адиадохокинез с лева в норме,справа невозможно провести.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ.

Поверхностная(болевая, тактильная, температурная), глубокая(мышечно-суставное чувство) и сложная (двумерно-пространственная, стереогноз) сохранены слева, споава нарушены. Болезненности в болевых точках затылочного нерва, плечевого сплетения, по ходу межреберных нервов, седалищного нерва, нервных стволов, симптомов натяжения нервных стволов нет. Противоболевой установки туловища нет.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСЕМА

Синдром Бернара-Горнера отсутствует. Кожные покровы физиологической окраски; пигментации и депегментации, высыпаний, геморрагий, сосудистых изменений не выявлено. Цианоза нет, кожа сухая тургор сохранен. Оволосенение по женскому типу. Ногти нормальной формы, розового цвета. Болезненность солнечного сплетения отсутствует.

ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ.

Контроль за функциями тазовых органов: задержка или недержание мочи и кала отсутствует. Императивные позывы на мочеиспускание нет.

ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ.

Исследование речи: больной контактен, доброжелателен, речь сохранена. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют. Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.

Память, внимание, интеллект не нарушены.

ПСИХИКА.

Ориентировка во времени, месте, собственной личности не нарушена. Контакт с окружающими: контактен, легко общается с окружающими. Бреда и галлюцинаций нет. Отношение к своему заболеванию критичное.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Очаговое поражение левого полушария головного мозга.

Обоснование

1.Парез лицевого нерва- ассиметрия аскала.

2. Центральный парез XII пары- девиация зыка влево.

3. Правосторонняя гемианопсия.

4. Поражение кортико-спинального пути в левом полушарии.

5. Поражение кортико –нуклеарного пути справа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови (общий, биохимический, иной специальный), мочи, цереброспинальной жидкости, ЭКГ, электроэнцефалография, эхо-кардиография, электронейромиография, реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование магистральных артерий головы, система гемостаза, рентгенография черепа и позвоночника, компьютерная и/или магнитно-резонансная томография и ангиография.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с грубо выраженным правосторонним гемипарезом (от 10.04.15).

На основании жалоб, анамнеза, клиники, лабораторных и других специальных методов исследования обосновывается диагноз основного заболевания. Проводится дифференциальный диагноз. Клинический диагноз отражает характер основного заболевания, локализацию патологических процессов, осложнения и сопутствующие заболевания.

Реферативная часть

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 681 | Нарушение авторских прав