АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общий осмотр:

Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое, обычного питания. Температура тела 36,7 градусов. Кожные покровы и склеры бледные. Кожа сухая. Слизистая полости рта обычного цвета, на языке белый налет. Ногти обычной формы, диабетическая дермотопатия правой и левой голеней. Первый и второй пальцы левой голени омпутированны. Рубец от операции срединная лапортомия на передней брюшной стенке. Тип оволосения – мужской. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные при пальпации. Подкожно-жировой слой умеренно развит. Щитовидная железа не пальпируется. Периферических отеков на конечностях нет. Мышечная система хорошо развита, мышечный тонус ослаблен, болезненности при пальпации мышц нет. Костная система без изменений. Симптом барабанных палочек отрицательный. Конфигурация суставов правильная, при пальпации безболезненные. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Рост: 175см, вес 69кг.

Система органов дыхания:

2) Осмотр:

Нос: правильной формы, носовое дыхание свободное, отделяемого нет.

Гортань: Деформации и отечности в области гортани нет. Голос громкий.

Грудная клетка: нормостенической формы, симметричная, искривления позвоночника нет.

Дыхание: тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные. ЧДД 16 в минуту, поверхностное, ритмичное, Пальпация:

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

3) Перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.

4) Аускультация:

При аускультации легких везикулярное дыхание проводится во все отделы, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения:

1) Осмотр:

Осмотр шеи: патологических изменений сонных артерий и яремных вен нет. Видимой пульсации нет.

Осмотр области сердца: видимых пульсаций нет.

2) Пальпация: верхушечный толчок обычный, сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.

3) Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца

-правая: на 1см от правого края грудины

-левая: на 2 см кнутри от среднеключичной линии

-верхняя: на уровне 3 ребра

Поперечник относительной тупости сердца 17 см.

Ширина сосудистого пучка 8 см.

4) Аускультация:

Ритм сердца правильный, ЧСС 80ударов в минуту.

1-я точка аускультации: 1-й тон громче 2-го, патологических шумов нет.

2-я точка аускультации: 2-й тон громче 1-го, патологических шумов нет.

3-я точка аускультации: 2-й тон громче 1-го, патологических шумов нет.

4-я точка аускультации: 1-й тон громче 2-го, патологических шумов нет.

5-я точка аускультации: 2-й тон громче 1-го, патологических шумов нет.

5) Исследование сосудов:

Исследование артерий: При осмотре височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых и артерий тыла стопы видимой пульсации нет.

Артериальный пульс: пульс одинаковый на обеих руках, 68 ударов в минуту, ритмичный.

Артериальное давление: 140\80 мм. Рт. Столба.

Исследование вен: при осмотре, пальпации набухания и пульсации наружных яремных вен нет. При аускультации шума «волчка» нет. Поверхностные вены грудной клетки и конечностей не расширены.

Желудочно-кишечный тракт:

1) Жалобы: на повышенеаппетита, тошноту.

2) Осмотр:

Полость рта: язык сухой, обложен белым налетом; десны, мягкое и твердое небо розового цвета. Запаха изо рта нет.

Живот: форма обычная, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 65 см. Видимых образований нет.

3) Перкуссия: перкуторный звук во всех отделах тимпанический. Притупления перкуторного звука в отлогих местах нет.

4) Пальпация:

Живот мягкий безболезненный во всех отделах.

5) Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.

Печень и желчный пузырь:

1) Осмотр: выпячивания в области правого подреберья нет. Дыхательная экскурсия в этой области не ограничена.

2) Перкуссия: симптом Ортнера отрицательный

3) Пальпация: печень не выступает из под реберной дуги. Нижний край мягкий, округлый, безболезненный.

Размеры печени по Курлову М.Г.:

4) Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательные

5) Аускультация: шума трения брюшины нет.

Селезенка:

1) Осмотр: выпячивания в области левого подреберья нет.

2) Пальпация: селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотделения:

1) Жалобы: на частые обильные мочеиспускания в течение дня и ночью

2) Осмотр: гиперемии, припухлости кожи в поясничной области нет, набухания в надлобковой области нет.

3) Перкуссия: симптом Пастернацкого – отрицательный. В надлобковой области тимпанический перкуторный звук.

4) Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются, пальпация поясничной области безболезненная.

Нервная система и органы чувств:

Жалобы на: чувство ползанья мурашек в нижних конечностях

Больной адекватен. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Сознание ясное. Не заторможена. Общемозговых и мененгеальных симптомов нет. Расстройств в двигательной сфере нет. Рефлексы живые, патологических рефлексов нет. Парестезия нижних конечностей. Диабетическая полинейропатия. Вегетативных нарушений нет, дермографизм крнасный. Слух, зрение сохранны. Интеллект соответствует возрасту.

План обследования:

1) Общий анализ крови,

2) Биохимический анализ крови,

3) Общий анализ мочи,

4) Анализ мочи по Земницкому

5) ИФА на Ат к HIV, НСV; Hbs-Ag, RW,

6) Рентгенография легких,

7) Тест толерантности к глюкозе

8) Определение гликированного гемоглобина

9) Глюкометрия

10) Мониторинг сахара крови

11) УЗИ обп и почек.

12) Консультация офтальмологом

13) Консультация неврологом.

План лечения.

1) режим палатный,

2) Стол №9,

3) Инсулинотерапия

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови от 27.11.11:

Hb: 127 г/л

Эритроциты: 5,04 млн.

Гематокрит: 47,4%

Тромбоциты: 280 тыс.

Лейкоциты: 8,4 тыс.

П/я: 2%

С/я: 78%

Эозинофилы: 1%

Лимфоциты: 17%

Моноциты: 3%

СОЭ: 12 мм/ч

Общий анализ мочи от 27.11.11:

Цвет: желтый

Реакция: щелочная

Плотность: 1012

Белок: 0,21

Цилиндры: нет

Глюкоза: 1,2 г/л.

Билирубин: нет

Уробилин: нет

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения.

Эпителий: плоский, переходный.

ИФА на Ат к HIV отр от 26.11.11.

ИФА на Ат к НСV отр от 26.11.11.

Hbs-Ag не обнаружен от 26.11.11.

RW отр от 26.11.11.

Глюкометрия

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав