АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕМА: «НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА» (4 КУРС)

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА»

(4 КУРС)

Задача № 1

Из психиатрической больницы доставлен больной, который сегодня сообщил врачу, что он 2 дня назад проглотил английскую булавку. Больной никаких жалоб не предъявляет, общее состояние его остается удовлетворительным, живот мягкий, безболезненный. При рентгенологическом исследовании большая булавка обнаружена в тонком кишечнике, она находится в закрытом положении

Что следует предпринять?

Задача № 2

Подросток 15 лет пришел в приемное отделение с жалобами на частую обильную рвоту, вздутие и боли в животе, жажду. Заболел 2 дня назад после обильной еды. Больной отмечает, что подобные приступы появлялись у него за последние 4 года трижды, все они были связаны с перееданием и проходили после промывания желудка.

Общее состояние удовлетворительное, больной несколько бледен. Температура нормальная, пульс 84 удара в минуту. Живот асимметричен: резко вздут в верхней половине, в то время как подвздошные ямки свободны. При пальпации живота определяется тугоэластическое напряжение в эпигастральной области, пальпация безболезненна, симптомов раздражения брюшины нет, слышен «шум плеска». Через зонд, введенный в желудок, выделяется большое количество желудочного содержимого, окрашенное желчью.

Какое заболевание у больного? Какова должна быть тактика врача?

Задача № 4

В срочном порядке вам пришлось оперировать больную 56 лет по поводу острой кишечной непроходимости. Состояние больной средней тяжести. До операции подозревалась спаечная непроходимость, но ревизия брюшной полости показала, что непроходимость вызвана опухолью слепой кишки. Видимых метастазов не определяется. Опухоль размером 10 на 8 см, подвижная. Ниже ее кишечник находится в спавшемся состоянии, а тонкий кишечник резко растянут, переполнен кишечным содержимым и газами.

Какое оперативное пособие показано в данном случае?

Задача № 3

Больной 25 лет, пониженного питания, поступил с жалобами на сильные постоянные боли в области пупка, рвоту, начавшиеся 3 часа назад остро. Стула нет, газы не отходят. Больной бледен, беспокоен, все время стремится изменить свое положение. Язык обложен, влажный, пульс 100 ударов в минуту, температура нормальная. Живот не вздут, мягкий. Пальпируются спастически сократившиеся петли кишечника. В правой половине живота, приблизительно на уровне пупка, определяется плотное продолговатое образование.

Дежурным хирургом поставлен диагноз – «илеоцекальная инвагинация». Введение спазмолитических средств с последующими сифонными клизмами эффекта не дало. Больному произведена лапаротомия. В терминальном отделе спастически сокращенной подвздошной кишки обнаружено образование диаметром около 5 см. На серозной оболочке кишки в этом месте имеются небольшие кровоизлияния. Образование плотной консистенции с неровной поверхностью. Создается впечатление, что оно находится в просвете кишки и не связано с ее стенкой.

Какова причина кишечной непроходимости у больного? Что нужно сделать?

Задача № 5

Больного 55 лет оперируют в экстренном порядке по поводу опухоли селезеночного угла толстой кишки, вызвавшей картину острой кишечной непроходимости шестичасовой давности. После вскрытия брюшной полости обнаружено, что опухоль не прорастает в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет. Приводящая кишка забита каловыми массами. Общее состояние больного удовлетворительное.

Какую операцию следует выполнить?

Задача № 6

Больной 60 лет поступил в стационар по поводу обтурационной кишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки. По ходу операции выяснилось, что приводящая кишка забита каловыми массами. Видимых метастазов нет. Опухоль подвижна, при осмотре ее обнаружен истонченный распадающийся участок, где вот-вот должна произойти перфорация.

Как следует поступить в такой ситуации?

Задача № 7

Больной 69 лет оперирован в плановом порядке по поводу опухоли слепой кишки, вызывающей частичную кишечную непроходимость. При ревизии выявлено, что опухоль размером 15 на 10 см, плотная, неподвижная, прорастает париетальную брюшину. Отмечается много метастазов в лимфатические узлы брыжейки и сальника.

Как вы закончите операцию?

Задача № 8

У ребенка 2 лет среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжавшиеся несколько минут. Во время приступа ребенок побледнел, ручками держался за живот, стучал ножками. Приехавший на вызов врач скорой помощи нашел ребенка спокойно играющим, при осмотре ребенка никакой патологии у него не обнаружил и уехал.

Приблизительно через час болевой приступ повторился. После третьего приступа, появившегося еще через полчаса и столь же кратковременного, ребенок был госпитализирован в хирургическое отделение. В стационаре у ребенка был стул с примесью крови и слизи. Температура оставалась нормальной, пульс 100 ударов в минуту. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании патологии не определяется, отчетливо видна кровь. Лейкоциты в крови 10,2 * 10⁹ /л.

Какова должна быть тактика врача скорой помощи при первом осмотре больного? Ваш предположительный диагноз? Какое уточняющее диагноз исследование следует предпринять?

Задача № 9

Больной 29 лет поступил с диагнозом выпадения прямой кишки. Выпадение произошло 2 часа назад во время акта дефекации. В последние 2 дня у больного появились схваткообразные боли в животе и ложные позывы на стул. При осмотре больного хирург обнаружил, что из заднего прохода действительно выпадает около 15 см кишки, вывернутой слизистой оболочкой наружу. Однако анамнез заболевания и тщательное исследование места выпадения заставили хирурга изменить первоначальный диагноз и тактику лечения больного.

Какой диагноз и на основании каких данных был поставлен? Какое лечение нужно предпринять?

Задача № 10

У мальчика 12 лет поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации. С момента начала заболевания прошло 10 часов. Общее состояние больного вполне удовлетворительное.

Какова должна быть лечебная тактика?

Задача № 11

Больная 32 лет больна в течение 3 месяцев. Жалуется на частые, но кратковременные приступы болей в брюшной полости, не связанные с приемом пищи и не имеющие определенной локализации: частый жидкий стул, иногда с небольшой примесью слизи и крови; ложные позывы на акт дефекации; урчание в животе. Больная похудела. Госпитализирована в инфекционное отделение, где была исключена дизентерия. Больная показана хирургу. При осмотре живота на уровне пупка обнаружено умеренно болезненное образование мягкоэластической консистенции, без четких границ. При ирригоскопии в поперечной ободочной кишке на участке 15 см обнаружено резкое циркулярное сужение просвета с довольно гладкими контурами. Перистальтика кишки на этом участке отсутствует.

Каков ваш диагноз и тактика лечения?

Задача № 12

Больную 46 лет четвертый раз оперируют по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, которой она страдает в течение 6 лет. В свободную брюшную полость удалось войти с большими трудностями из-за распространенного спаечного процесса. После разделения большого числа спаек было обнаружено, что значительная часть тонкого кишечника и сальника спаяны в плотный конгломерат. Известно также, что во время одной из предыдущих операций больной был наложен тонкокишечный обходной анастомоз. Состояние больной перед операцией было средней степени тяжести. Оперирующий хирург имеет достаточно высокую квалификацию.

Что он должен сделать во время операции?

Задача № 13

Больную 39 лет, страдающую в течение 4 лет приступами спаечной непроходимости, оперируют по поводу острой кишечной непроходимости. Хирург разделил значительное количество сращений, перитонизировал десерозированные участки кишечника и брюшной стенки.

Какие мероприятия следует еще выполнить для предупреждения образования новых спаек?

Задача № 14

Больной 40 лет поступил в хирургическое отделение через 4 часа от начала заболевания, с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, появившиеся вскоре после тяжелой физической работы, рвоту, вздутие живота, неотхождение газов. Общее состояние больного средней тяжести, он беспокоен, мечется, пульс 92 удара в минуту, температура нормальная. Живот вздут, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста.

Дежурный врач поставил диагноз острой кишечной непроходимости и с лечебной целью поставил сифонную клизму, однако уже после введения небольшой порции жидкости у больного появился стул цвета «мясных помоев». Это склонило врача в пользу илеоцекальной инвагинации, и он оперировал больного, использовав правосторонний параректальный доступ по Ленандеру. Однако слепая кишка и подвздошная кишка оказались на месте. Не найдя патологии со стороны органов, доступных осмотру из этого разреза, хирург зашил рану и вскрыл брюшную полость средне-срединным разрезом. После длительной ревизии и продолжения разреза вверх было установлено, что в отверстии диафрагмы ущемлена часть поперечной ободочной кишки. Отверстие в диафрагме хирургом было расширено. Ущемленная петля кишки извлечена в брюшную полость, она оказалась жизнеспособной. Отверстие в диафрагме было ушито.

Какие ошибки привели хирурга к неправильному диагнозу? Изменил бы хирург тактику, если бы сразу был поставлен диагноз ущемления диафрагмальной грыжи?

Задача № 15

Больной 28 лет была произведена сложная гинекологическая операция 3 года назад. С тех пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости. Все они сравнительно легко купировались после консервативных мероприятий. На этот раз приступ начался более резко и протекает значительно тяжелее предыдущих.

Общее состояние больной тяжелое, боли сильные, схваткообразные, локализуются внизу живота. Многократная рвота. Больная беспокойна, постоянно меняет положение. Пульс 100 ударов в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия живота слева то пупка контурируется неперистальтирующая петля кишки.

Почему клиническая картина на этот раз отличается от предшествующих приступов? Какой тактики следует придерживаться?

Задача № 16

Больной 17 лет во время тяжелого физического напряжения почувствовал резкую боль внизу живота, через 10-15 минут боль значительно уменьшилась. Через 4 часа боль снова усилилась, распространилась по всему животу, появилось вздутие живота, была трижды рвота. Больной положил на живот грелку, которая несколько уменьшила боли. Вскоре у него обильно отошли газы, был самостоятельный стул, после чего живот опал, боли прошли. Ночь больной провел спокойно, а утром вновь появились схваткообразные боли в животе, метеоризм, не отходили газы, не было стула, появилась рвота.

Общее состояние больного в момент поступления (через сутки от начала заболевания) оставалось вполне удовлетворительным. Температура нормальная, пульс 76 ударов в минуту. Язык влажный; живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной и паховой области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. Дежурный врач диагностировал острую кишечную непроходимость, поставил больному сифонную клизму, после которой обильно отходили газы и был стул. Живот опал, перистальтика стала нормальной, боли прекратились. Больной был отпущен домой, а на следующий день доставлен в больницу с явлениями острого разлитого перитонита.

Что произошло с больным? В чем состоят ошибки врача? Что нужно было делать с больным?

Задача № 17

Больной 43 лет проснулся ночью от сильнейших болей в эпигастральной области, чувства переполнения желудка. Жалуется на жажду, но пить не может, так как выпитую жидкость тут же срыгивает. Накануне вечером много ел и пил. Известно, что у больного имеется релаксация левого купола диафрагмы.

Больной бледен, испуган, мечется, временами принимает коленно-локтевое положение, громко стонет. Температура нормальная. Артериальное давление снижено. Пульс 120 ударов в минуту.

Обращает на себя внимание резкое вздутие эпигастральной области, здесь же определяется ригидность брюшной стенки и отчетливо слышен «шум плеска», перистальтические шумы не выслушиваются. На остальном протяжении живот остается мягким, безболезненным, симптомов раздражения брюшины нет.

Каков предположительный диагноз? С помощью каких исследований можно его подтвердить? Как лечить больного?

Задача № 18

Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера, вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 ударов в минуту. Язык влажный, живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача № 19

Больной 32 лет поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, однократную рвоту в начале заболевания. Осмотрен через 3 часа от начала заболевания. Общее состояние больного удовлетворительное. Язык суховат, пульс 92 удара в минуту. Температура нормальная. Живот вздут в области пупка, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. В области вздутия пальпируется плотноэластическое образование. Положительный симптом Валя. Создается впечатление, что правая подвздошная ямка пуста. При ректальном исследовании – положительный симптом Обуховской больницы. Был скудный однократный стул вскоре после начала заболевания; газы не отходят. Дежурный врач поставил диагноз острая кишечная непроходимость. Учитывая, что 2 года назад больной был оперирован по поводу острого аппендицита, а максимальная болезненность определяется в правой подвздошной области, он решил, что непроходимость спаечного характера, и начал операцию, вскрыв брюшную полость по старому операционному рубцу в подвздошной области. Однако сращений в брюшной полости не было, а слепую кишку на обычном месте врач не обнаружил.

Какие ошибки допущены врачом? Как следует продолжить операцию?

Задача № 20

Больной 65 лет поступил на второй день заболевания с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно. Больной страдает запорами, отмечает, что состояния, напоминающие настоящее, были несколько раз и разрешались дома после очистительной клизмы.

Общее состояние больного удовлетворительное; температура нормальная, пульс 72 удара в минуту, язык обложен, влажный. Живот «перекошенный» - резко вздута правая половина, при пальпации мягкий, безболезненный, справа пальпируется большое образование плотноэластической консистенции, перистальтика над ним не прослушивается. Определяется «шум плеска», при перкуссии – высокий тимпанит. При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет. При попытке поставить сифонную клизму – жидкость, после введения ее в количестве 300 мл, изливается обратно. Поставлен диагноз заворота сигмовидной кишки.

Какая операция и в какие сроки должна быть произведена?

Задача № 21

Мужчина 39 лет проснулся среди ночи от жестоких болей в животе, постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой. Через час после начала заболевания был госпитализирован в хирургический стационар. Состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 ударов в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. Больной беспокоен, все время меняет положение. Кричит от болей. Рвота продолжается, рвотные массы приобрели каловый запах. Стула нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот мягкий, асимметрично вздут в правой половине, где нечетко пальпируется плотноэластическое образование. В отдельных местах определяется притупление. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Определяется «шум плеска». Перистальтика не выслушивается, при пальцевом ректальном исследовании: сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста.

Ваш диагноз и действия?

Задача № 22

Оперируют больного 60 лет с узлообразованием через 4 часа от начала заболевания.

Каков порядок ваших действий во время операции (варианты)?

Задача № 23

Больной 56 лет, находящийся на лечении в терапевтическом отделении по поводу тяжелой формы нижнедолевой крупозной пневмонии слева, со второго дня заболевания стал жаловаться на распирающие тупые боли в животе, которые постепенно нарастали. Вздулся живот. Появилась задержка стула, перестали отходить газы, появилась рвота, не вызывавшая облегчения. Температура тела в это время была 38 * С, а пульс 120 ударов в минуту. Живот мягкий, слегка болезнен при пальпации. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При перкуссии – высокий тимпанит. Свободная жидкость в животе не определяется. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании: тонус сфинктера сохранен, в прямой кишке – небольшое количество каловых масс.

При рентгенологическом исследовании определяется большое количество газа в желудке, тонком и толстом кишечнике, жидкости в кишечнике немного, диафрагма стоит высоко, подвижность ее ограничена.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача № 24

Больная 46 лет. На четвертые сутки после операции резекции 2/3 желудка по Бильрот 1 у больной усилились боли в животе, появился метеоризм, была однократная рвота, газы не отходили. Температура, первые дни субфебрильная, поднялась до 38,5 * С. Пульс 108 ударов в минуту. Язык суховат. Живот резко и равномерно вздут, умеренно болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга сомнительный. В брюшной полости определяется жидкость. Печеночная тупость не определяется, перистальтика отсутствует. Лейкоциты в крови: 15,3 * 10⁹ /л.

Что произошло с больной? Какой должна быть тактика?

Задача № 28

Больная 65 лет взята на операционный стол с предположительным диагнозом эмболии брыжеечной артерии через 3 часа от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости диагноз подтвердился.

Какие условия определяют оперативную тактику хирурга? Каковы тактические варианты?

Задача № 25

Больная 26 лет спустя 5 суток после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита пожаловалась на боли в низу живота, вначале возникавшие периодически, а затем принявшие постоянный характер. У больной появилось вздутие живота, прекратилось отхождение газов и кала, в то время как накануне после клизмы у нее был стул и отошли газы.

Появилась рвота. Общее состояние больной заметно ухудшилось, она стала вялой, адинамичной, черты лица заострились. Язык суховат, живот вздут больше в правой половине, при пальпации – мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтические шумы не выслушиваются. Пульс 112 ударов в минуту. Температура нормальная. Лейкоциты в крови: 8,6 * 10⁹ /л. При пальцевом ректальном исследовании патологии не обнаружено. Попытки разрешить парез энергичным применением средств, стимулирующих кишечник, к успеху не привели. Состояние больной продолжает ухудшаться.

Какое осложнение возникло у больной? Что следует предпринять?

Задача № 26

Больной 40 лет, работающий на аккумуляторном заводе, поступил с жалобами на нарастающую слабость, раздражительность, плохой аппетит, тошноту, бессонницу, головокружение. Накануне внезапно появились резкие боли в животе схваткообразного характера, отмечается задержка стула и газов. Больной бледен, беспокоен, кричит, меняет положение. Общее состояние его удовлетворительное. Пульс 68 ударов в минуту. Артериальное давление 170/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот втянут, при пальпации мягкий, слегка болезненный в нижних отделах. Гемоглобина 90 г/л, эритроцитов 2,2 * 10¹² /л, ретикулоцитов 25%

Какое заболевание можно заподозрить у больного? Какие дополнительные данные следует получить для уточнения диагноза? Как лечить больного?

Задача № 27

Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 часа от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие жесткие боли в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет, мечется, принимает колено-локтевое положение. В момент поступления у нее наблюдалась многократная рвота с запахом кишечного содержимого, не приносившая облегчения, частый водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние больной тяжелое, лицо бледно, покрыто холодным потом, пульс 112 ударов в минуту, аритмичный, артериальное давление 160/90 мм рт. ст. (для данной больной сниженное), температура 36,4 * С. Язык суховат, живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен, при пальпации мягкий, боли при пальпации не усиливаются, при перкуссии – участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, перистальтические шумы не выслушиваются, хотя больная утверждает, что вскоре после начала заболевания она слышала громкое урчание кишечника. При ректальном исследовании никакой патологии не установлено. Лейкоцитов в крови: 2,1 * 10⁹ /л, эритроцитов 5,0 * 10¹² /л.

Ваш диагноз? С какими заболеваниями нужно дифференцировать? Какова лечебная тактика?

Задача № 29

Больная 26 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, отсутствие стула, неотхождение газов, рвоту. Больная кричит, требует, чтобы ей сделали операцию.

По рассказам больной, несколько лет назад она попала в автомобильную катастрофу и у нее были разорваны желудок, толстая и тонкая кишки, повреждены печень и селезенка. После этого у нее периодически развивается спаечная непроходимость, по поводу которой ее трижды оперировали.

Общее состояние больной удовлетворительное. Температура нормальная, пульс 80 ударов в минуту. На животе по срединной линии виден большой послеоперационный рубец. При пальпации живот резко болезненный во всех отделах, напряжен, во всех отделах резко выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтика нормальная; язык чистый, влажный; при обследовании прямой кишки патологии не обнаружено. Лейкоцитов в крови 7,8 * 10⁹ /л. Больные, соседи по палате сообщили, что, когда врач выходит из палаты, больная успокаивается, перестает кричать.

Что с больной? Как надлежит поступить врачу?

Задача № 30

У женщины 32 лет после тяжелой физической работы, связанной с выполнением резких движений, внезапно появились сильные боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу и нижние конечности. Вскоре появилась тошнота, была несколько раз рвота. Больная бледна, лицо покрыто холодным потом, пульс 112 ударов в минуту, температура нормальная. Живот не вздут, при пальпации больная напрягает живот, однако при осторожной пальпации удается в тазу прощупать округлое болезненное неподвижное образование. Пальпация верхних отделов брюшной полости безболезненна.

Какое заболевание можно заподозрить у больной? Какие дополнительные сведения нужно получить для уточнения диагноза? Как лечить больную?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА»

(4 КУРС)

Ответ № 1

Инородное тело не имеет острых краев и продвигается по желудочно-кишечному тракту. Больной должен находиться в хирургическом стационаре под постоянным наблюдением. Ему назначают обволакивающую пищу – овощные пюре, полужидкие каши. Необходим ежедневный рентгенологический контроль за продвижением инородного тела.

Операция показана только в двух случаях – если появятся признаки перфорации кишечника или продвижение инородного тела прекратится.

Ответ № 2

У больного острое расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, возможно связанное с артерио-мезентериальной непроходимостью или какой-либо аномалией развития. Лечение должно быть консервативным. Больному следует ввести постоянный зонд в желудок, уложить больного на живот и активно аспирировать содержимое желудка. Если после опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки их моторная функция не восстановится, то следует ввести средства, тонизирующие мускулатуру желудка, выполнить двухстороннюю паранефральную новокаиновую блокаду и промыть желудок.

В дальнейшем больному надлежит произвести рентгеновское обследование желудка и тонкого кишечника для установления причины непроходимости.

Ответ № 3

По-видимому, у больного обтурационная непроходимость кишечника на почве закупорки его просвета клубком аскарид. В пользу этой причины указывает резкий сопутствующий спазм кишечника.

В брыжейку кишечника нужно ввести 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, положить на подвздошную кишку салфетку, смоченную теплым раствором папаверина, внутривенно ввести ганглиоблокирующие средства. Если под влиянием этих мероприятий спазм кишки уменьшится, то, учитывая, что клубок аскарид находится в терминальном отделе тонкого кишечника, следует попытаться осторожно размять клубок и перевести его в толстую кишку. При неудаче, а также в случае более высокого расположения клубка глистов, его следует удалить путем энтеротомии.

Ответ № 4

Поскольку больную оперируют в условиях развившейся острой кишечной непроходимости и состояние ее довольно тяжелое, операцию следует разделить на 2 этапа. Вначале наложить обходной анастомоз – конец подвздошной кишки в бок поперечной ободочной – и тем самым ликвидировать кишечную непроходимость. После улучшения состояния больной необходимо выполнить второй радикальный этап операции – резекцию илеоцекального угла или гемиколэктомию.

Для разгрузки анастомоза можно выше его в тонкую кишку ввести толстую резиновую трубку, провести ее в толстую кишку и вывести наружу через анальное отверстие.

Ответ № 5

Операция может быть радикальной, но выполняться должна в несколько этапов. Прежде всего следует ликвидировать непроходимость кишечника и разгрузить его от каловых масс. С этой целью накладывают широкую цекостому или двухствольный искусственный анус на поперечную ободочную кишку. Через 10 – 12 дней производят радикальную операцию – левостороннюю гемиколэктомию. При наличии искусственного двухствольного ануса в некоторых случаях его можно одновременно ликвидировать. Часто же закрытие, ликвидацию искусственного заднего прохода или цекостомы откладывают на третий этап операции.

Ответ № 6

Если бы больному не угрожала перфорация толстой кишки, то операцию следовало бы расчленить на три этапа. В данном случае следует выполнить резекцию толстой кишки, но межкишечного анастомоза не накладывать, а вывести концы кишки на переднюю брюшную стенку в виде искусственного ануса.

Ответ № 7

Больному следует выполнить паллиативную операцию – наложить обходной анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.

Ответ № 8

В подобных случаях врач скорой помощи должен был либо доставить больного в стационар, либо через некоторое время сам вернуться к больному или, по крайней мере, по телефону выяснить состояние больного.

Похоже, что у ребенка инвагинация. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование. Кроме определения уровней и чаш Клойбера, которые могут наблюдаться при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, следует выполнить рентгеноконтрастное исследование – исследование. В качестве контрастного вещества используется взвесь бария или воздух. Барий, дойдя до головки инвагината, дает изображение дефекта наполнения типа трезубца или двузубца.

Ответ № 9

Наличие схваткообразных болей в животе и ложных позывов в течение 2 дней заставило подумать о возможной инвагинации с последующим выхождением головки инвагината через задний проход. Это предположение подтвердили следующие данные объективного исследования. Тонус сфинктера оказался хорошим, в то время как при выпадении прямой кишки он бывает ослаблен. Основание выпавшей кишки оказалось узким, между ним и стенкой прямой кишки проходит палец, а введенный сюда шпатель уходит на всю длину. При выпадении же прямой кишки основание выпавшей ее части широкое и непосредственно переходит в стенку ануса.

Лечение хирургическое. Оперировать нужно только через брюшную полость, так же как и при других формах кишечной инвагинации.

Ответ № 10

Лечение следует начать с попытки расправить инвагинацию с помощью контрастной бариевой клизмы или осторожного введения воздуха в прямую кишку. Это следует делать под контролем рентгеноскопии, с помощью которой можно отчетливо увидеть момент расправления инвагината. Больному предварительно желательно ввести атропин или произвести двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду.

Если попытки консервативного расправления инвагината окажутся безуспешными, больного следует оперировать, не откладывая. После расправления инвагината путем выдавливания инвагинированной части кишки, нажимая большими пальцами на головку инвагината, оценивают состояние кишки. В зависимости от ее жизнеспособности кишку оставляют или производят удаление по правилам, существующим для резекции при острой непроходимости.

При толстокишечной или илеоцекальной инвагинации, в тех случаях, когда длина инвагината большая, можно произвести операцию по методу Одерфельа: небольшая резекция толстой кишки с удалением инвагината через задний проход. При этой методике удается сохранить значительную часть толстой кишки.

Ответ № 11

В данном случае у больной можно предполагать наличие сравнительно редкого заболевания – хронической толстокишечной инвагинации, однако нельзя полностью исключить и наличие опухоли. Если есть возможность, то следует провести больной колонфиброскопию, с помощью которой можно уточнить диагноз. Однако и в том и в другом случае показана операция – резекция толстого кишечника.

Ответ № 12

В данном случае хирург должен ограничиться операцией разделения сращений и освобождения только сдавленной петли кишки. Разделить конгломерат, освободить вовлеченный в него кишечник, уложить его в правильное положение и фиксировать швами в таком положении (то есть произвести операцию Нобля, которая больной, несомненно, показана) в данный момент невозможно. Во-первых, потому что больная поступила с острой кишечной непроходимостью и состояние ее средней тяжести. Операция тяжелая, травматичная, продолжительная по времени, и риск ее будет неоправданно высоким. Во-вторых, потому, что кишечник больной не подготовлен.

В-третьих, потому, что тяжелая и весьма продолжительная операция, требующая свежей головы и твердой руки хирурга, продуманного и тщательного анестезиологического обеспечения, и отсутствия очереди на операцию других экстренных больных, без жизненных показаний к ней, не должна производиться в экстренном порядке даже самым квалифицированным хирургом.

Ответ № 13

С целью профилактики спаечного процесса существует ряд рекомендаций. Утверждены рекомендации Т. Т. Дауровой и С. Д. Андреева, которые заключается во введении внутрибрюшинно (во время и после операции) и внутримышечно тромболитина (на поливиноле и полиглюкине) и гепарина. При отсутствии тромболитина вводят трипсин внутримышечно.

Ответ № 14

Как выяснилось ретроспективно, у больного несколько лет назад было проникающее ножевое ранение грудной клетки, очевидно с ранением диафрагмы. Из анамнеза стало известно, что приступ возник после тяжелой физической нагрузки, что характерно для ущемления грыжи и не характерно для инвагинации. Кроме недооценки данных анамнеза, хирург не произвел рентгенологического исследования брюшной и грудной полостей больного, в том числе ирригоскопию. Эти исследования, несомненно, помогли бы установить правильный диагноз.

Ущемленную диафрагмальную грыжу лучше всего оперировать трансторакальным доступом.

Ответ № 15

Судя по клинической картине заболевания, на этот раз у больной спаечная непроходимость протекает по типу странгуляционной, в то время как во время предыдущих приступов она, по-видимому, была обтурационного характера.

Если с момента странгуляции времени прошло немного, следует в течение 1,5 – 2 часов попытаться ликвидировать непроходимость с помощью консервативных мероприятий. При отсутствии эффекта нужно оперировать больную.

Ответ № 16

У больного имела место частичная кишечная непроходимость, которая возникла в момент тяжелого физического напряжения. Прежде всего, следовало подумать об ущемлении грыжи. Но поскольку при осмотре наружных грыж у больного не оказалось, следовало думать о внутреннем ущемлении. Сочетание явлений частичной перемежающейся кишечной непроходимости с общим удовлетворительным состоянием больного должно было навести на мысль о пристеночном ущемлении кишки, то есть о грыже Рихтера. Болезненность, установленная при пальпации в правой подвздошной и паховой области, подсказывала и локализацию ущемления. Следовало определить состояние паховых каналов.

Основная ошибка врача заключалась в том, что он не поставил больному точного диагноза, который при непроходимости кишечника категорически должен быть поставлен. Не имея точного диагноза, врач отпустил больного домой. То, что больному после клизмы стало легче, не являлось основанием для такого решения, тем более что улучшение после клизмы, наблюдавшееся накануне, оказалось временным.

Через 2 суток ущемившийся участок кишечной стенки некротизировался, кишка с отверстием на месте некроза отошла от брюшной стенки, и содержимое ее стало изливаться в брюшную полость.

При правильном топическом диагнозе больного следовало бы оперировать, сделав правостороннюю паховую гернио-лапаротомию. Если же место ущемления осталось неясным, следовало произвести нижнюю срединную лапаротомию.

Ответ № 17

У больного заворот желудка. Диагноз может быть подтвержден при зондировании желудка – зонд не пройдет в желудок. В редких случаях зонд удается провести в желудок, тогда по нему в большом количестве начинают отходить газы и желудочное содержимое, не окрашенное желчью. При рентгенологическом исследовании определяется резкое вздутие желудка с перемещением части его высоко под релаксированную диафрагму. Бариевая взвесь либо не проникает в желудок вообще, либо, проникнув узкой струей, контурирует желудок совершенно необычной формы и положения.

Если зонд удается провести в желудок, то активное опорожнение желудка через него может привести к ликвидации заворота. В том случае, если попытки введения зонда окажутся безуспешными, необходима срочная лапаротомия. Во время операции прежде всего необходимо опорожнить желудок через толстый троакар и только после этого начинать ориентироваться в характере заворота желудка. Развернуть опорожненный желудок удается обычно без труда.

У данного больного завороту желудка, несомненно, способствовало наличие релаксации диафрагмы. В дальнейшем больному следует рекомендовать оперативное устранение релаксации.

Не забудьте после операции наладить больному постоянное удаление содержимого желудка через назогастральный зонд!

Ответ № 18

У больного имеются явные признаки заворота тонкого кишечника. Необходима немедленная операция. Консервативные мероприятия в виде сифонных клизм при высоких заворотах неэффективны и при ясном диагнозе на них не следует тратить время.

Ответ № 19

Во-первых, диагноз поставлен не точно. У больного имелась типичная картина заворота слепой кишки. Во-вторых, неудачно выбран доступ в этом случае; судя по локализации ущемленной кишки, следовало произвести нижнюю или срединную лапаротомию, в крайнем случае – правосторонний параректальный разрез по Ленандеру.

Сделанный хирургом разрез придется расширить вверх или, лучше, зашив его, сделать новый разрез по средней линии. Затем следует осмотреть завернувшуюся кишку. Если она явно нежизнеспособна, раскручивать ее не следует вообще или развернуть только после того, как на брыжейку резецируемого участка будут наложены зажимы. При сомнительно жизнеспособной кишке ее следует развернуть, после чего принять решение. Если кишка жизнеспособна и опасности повторного заворота нет, операция на этом заканчивается. Если же кишка большого размера и имеет длинную брыжейку или брыжейку, общую с подвздошной кишкой, то в этих случаях следует произвести операцию цекопексии или цекопликации.

При нежизнеспособной кишке производится резекция илеоцекального угла с анастомозом подвздошной кишки в поперечную ободочную

Ответ № 20

Хотя в некоторых случаях консервативное лечение заворота сигмовидной кишки возможно, у больного попытки сделать сифонную клизму окончились неудачно, и его следует оперировать. Несмотря на общее благополучное состояние больного, операция должна быть экстренной. Доступ – нижняя срединная лапаротомия, разрез при необходимости можно продолжить кверху. В рану выводится сигмовидная кишка. Нужно постараться опорожнить ее через широкий зонд, введенный через задний проход. При деторзии кишки зонд следует провести в завернувшуюся кишку. При невозможности этой манипуляции кишку пунктируют толстым троакаром, а в случае, если она забита калом, даже вскрывают и опорожняют.

Поскольку многочисленные предложения операций, направленных на предупреждение рецидивов заворота, оказались несостоятельными, в настоящее время рекомендуется производить первичную резекцию даже жизнеспособной кишки с анастомозом конец в конец.

Если кишка оказывается нежизнеспособной, то после ее резекции в пределах здоровых тканей приводящий ее конец выводят на кожу в виде искусственного заднего прохода, а отводящее колено тщательно закрывают наглухо и погружают в брюшную полость.

Ответ № 21

Несомненно, что у больного узлообразование, так как одновременно имеются признаки высокой и низкой кишечной непроходимости, состояние больного быстро и катастрофически ухудшается. Больного необходимо оперировать, не теряя ни минуты. Выведение из шока и тщательное анестезиологическое обеспечение осуществляется уже по ходу наркоза и операции.

Ответ № 22

Разрез по средней линии живота (должен быть большим). Прежде всего, следует тщательно разобраться в строении узла. Для этого перед операцией в прямую кишку вводят толстую резиновую трубку. С ее помощью удается установить место отводящего конца сигмовидной кишки, а если удается эту трубку провести в сигмовидную кишку выше места странгуляции, то через нее можно опорожнить ущемленную петлю кишки, что значительно облегчает дальнейшую ориентировку в строении узла. Если это невозможно, то, наложив на стенку сигмовидной кишки кисетный шов, в центре его пунктируют кишку самым толстым троакаром и активно опорожняют кишку, после чего тщательно ушивают рану кишки.

Опорожненную сигмовидную кишку можно вывести из узла следующим образом. У ножки сигмовидной кишки нащупывают ущемляющее кольцо, образованное тонкой кишкой. В это кольцо следует ввести указательный палец левой руки, а правой рукой вытягивать сигму вправо. Если этому мешают раздутые петли тонкого кишечника, их также опорожняют путем пункции.

При малейшем сомнении в жизнеспособности кишок, составляющих узел, рекомендуется производить их резекцию, ни в коем случае не развязывая узла до момента наложения зажимов на брыжейку резецируемого участка кишки. При резекции вначале следует пересечь петлю тонкой кишки, захлестнувшую узел, резецировать тонкую кишку, наложить анастомоз между ее концами и только затем вернуться к вопросу о необходимости резекции толстой кишки. Если окажется необходимым, после резекции толстого кишечника его концы можно вывести на брюшную стенку в виде противоестественного заднего прохода.

Выводить мертвую кишку наружу и оставлять ее там ни в коем случае нельзя!

Ответ № 23

У больного имеются данные, указывающие на паралитическую непроходимость кишечника, возникшую, вследствие нижнедолевой пневмонии и усугубляющую течение пневмонии.

Наряду с лечением основного заболевания необходимо как можно быстрее ликвидировать парез кишечника. С этой целью нужно выполнить двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду, внутривенно ввести 20-40 мл 10% раствора хлорида натрия, 1 мл 0,05% раствора прозерина, ввести подкожно 1 мл 1% раствора диколина или димеколина, кроме того, в желудок (если удастся и в кишечник) ввести зонд и постоянно аспирировать содержимое, а в толстый кишечник ввести газоотводную трубку. Сифонные клизмы с небольшим количеством вводимой жидкости рекомендуется делать только после появления хотя бы небольшой перистальтики кишечника. При возможности – осуществить электростимуляцию кишечника. Отличный эффект дает проведение сеансов гипербарической оксигенации. Не следует забывать о полноценном питании больного парентеральным путем, массаже живота, лечебной физкультуре.

Ответ № 24

У больной имеется либо паралитическая кишечная непроходимость, развившаяся вследствие перитонита на почве недостаточности шва анастомоза, либо просто послеоперационный парез кишечника. Быстрая и четкая дифференциация причины пареза кишечника здесь чрезвычайно важна для выбора правильной тактики.

В данном случае имеется больше данных, указывающих на наличие перитонита. Во-первых, парез развился на четвертые сутки после операции, в то время как обычный послеоперационный парез проявляется обычно к концу первых или на вторые сутки. Во-вторых, развитию пареза предшествовало усиление болей в животе, в то время как при послеоперационном парезе усиление болей происходит уже после вздутия живота. В-третьих, для перитонита характерно повышение температуры и учащение пульса – признаки, не типичные для послеоперационного пареза. В сомнительных случаях могут помочь контрастная рентгеноскопия и гастродуоденофиброскопия.

Тактика при послеоперационном перитоните должна быть хирургическая, а при послеоперационном парезе – только консервативная. Если, несмотря на все проведенные исследования, причина пареза остается невыясненной, больную следует оперировать.

Ответ № 25

Заболевание следует дифференцировать между перитонитом и ранней острой механической кишечной непроходимостью. Обычный послеоперационный парез кишечника в данном случае может быть исключен; во-первых, он обычно в первые-вторые сутки после операции, во-вторых, энергичное лечение пареза оказалось неэффективным.

Против перитонита как причины непроходимости у данной больной здесь будут говорить такие признаки, как периодический характер болей в начале заболевания, нормальная температура тела, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, отсутствие выраженного лейкоцитоза, отрицательные данные ректального исследования.

Имеющаяся у больной клиническая Катина заболевания типична для ранней послеоперационной механической непроходимости кишечника. Больную следует экстренно оперировать.

Если в операционной ране нет признаков гнойного воспаления, то ревизию можно осуществить через нее. В противном случае доступ будет путем нижней или срединной лапаротомии.

Ответ № 26

По-видимому, у больного возникла острая спастическая непроходимость кишечника на почве хронического свинцового отравления. Для уточнения диагноза следует сделать дополнительные исследования. Осмотреть десны, нет ли серой каймы по их краям. Посмотреть, нет ли иктеричности неба и склер. Исследовать кровь на билирубин. Для свинцового отравления характерно наличие базофильной зернистости эритроцитов. В моче имеется повышенное содержание гематопорфирина, поэтому она окрашивается в красноватые тона.

Лечение больного только консервативное. Для снятия спазма кишечника применяется двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, спазмолитические препараты, горячая ванна, диатермия и другие тепловые процедуры на живот. После снятия острых явлений делают очистительную клизму. В дальнейшем больного следует лечить хронического свинцового отравления в отделении профессиональной патологии.

Ответ № 27

На основании данных анамнеза и клинической картины в первую очередь следует подумать об эмболии верхней брыжеечной артерии или ее ветвей.

Дифференциальный диагноз следует проводить с острой кишечной непроходимостью и пищевой токсикоинфекцией. Против острой кишечной непроходимости свидетельствуют постоянный характер боли, отсутствие вздутия и асимметрии живота, а также наличие стула. Для исключения пищевой токсикоинфекции должен быть, прежде всего, собран эпидемиологический анамнез. Для этого заболевания более характерно наличие интенсивной перистальтики, периодического усиления и ослабления болей.

Хотя варианты клинического проявления данного заболевания весьма разнообразны, признаки катастрофы в брюшной полости, не укладывающиеся в клиническую картину других острых хирургических заболеваний, обычно свидетельствуют в пользу острой непроходимости брыжеечных сосудов.

Больной показана экстренная лапаротомия.

Ответ № 28

Условия, определяющие тактику хирурга, следующие: состояние больного; время, прошедшее от начала заболевания; объем и степень поражения кишки; квалификация хирурга.

Наиболее предпочтительна операция эмболэктомии из верхней брыжеечной артерии. Она возможна, если от начала заболевания прошло не более 12 часов, при локализации эмбола в основном стволе или в достаточно крупных ветвях артерии, а хирург хорошо владеет техникой операции на сосудах. Эта операция переносится больным легче, чем обширная резекция кишечника, так что общее состояние больного не является моментом, определяющим ее выполнение.

При тех же условиях, но в случае эмболии мелких брыжеечных артерий приходится удалять нежизнеспособные участки кишки.

Если же от начала заболевания прошло много времени или в случаях, когда хирург не имеет опыта в хирургии сосудов, восстановительная операция не возможна. Тогда приходится резецировать нежизнеспособный или сомнительно жизнеспособный кишечник. Пределы возможного удаления кишечника до сих пор точно не установлены (50-90%). Всегда желательно максимальное оставление проксимальной части тонкого кишечника.

Наконец, при тотальном или почти тотальном поражении кишечника никакая резекция не спасет больного, брюшную полость зашивают наглухо после новокаиновой блокады брыжейки, а затем назначают антикоагулянты и фибринолитические ферменты. Описаны редкие случаи выздоровления этих больных. При каждом из вариантов вмешательства обязательно назначение больному в послеоперационном периоде гепарина, фибринолитических ферментов, реополиглюкина, спазмолитических и обезболивающих препаратов.

Ответ № 29

Хотя у больной имеются данные, указывающие на острую кишечную непроходимость, однако ее поведение, несоответствие субъективных данных объективному исследованию должны насторожить хирурга. На симуляцию не похоже, так как больная слишком настойчиво требует операции. Невероятные драматические анамнестические сведения, сообщенные больной, заставляют заподозрить у больной психоневротический синдром Мюнхаузена. Для подтверждения диагноза заболевания следует через родственников или сотрудников установить личность больной, а также пригласить на консультацию психиатра.

Однако следует помнить, что в результате предшествующих операций у такой больной могут образоваться сращения в брюшной полости и действительно развиться картина острой кишечной непроходимости. Следовательно, такая больная и после установления диагноза – синдрома Мюнхаузена – должна некоторое время находиться под наблюдением дежурных хирургов.

Ответ № 30

Вероятно, у больной имеется перекрученная киста яичника, поэтому необходимо выяснить, не было ли у нее раньше кисты. Далее следует произвести влагалищное бимануальное исследование. При наличии кисты довольно четко сбоку от матки определяется резко болезненное плотноэластическое образование округлой или эллипсоидной формы. Опытный исследователь может обнаружить и ножку, связывающую кисту с маткой.

Лечение оперативное – удаление кисты.

ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА»

(4 КУРС)

ВАРИАНТ № 1

1. Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости объясняется:

А. наличием выпота в брюшной полости

Б. скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника

В. скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника

Г. наличием свободного газа в брюшной полости

Д. все перечисленное верно

2. Наиболее информативным методом диагностики острой кишечной непроходимости является:

А. обзорная рентгенография брюшной полости

Б. лапароскопия

В. ангиография

Г. гастроскопия

Д. Колоноскопия

3. Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости:

А. только консервативное лечение

Б. экстренная операция

В. плановая операция

Г. оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий

Д. назогастральная интубация

4. Для заворота сигмовидной кишки характерны следующие симптомы, кроме:

А. схваткообразных болей

Б. асимметрии живота

В. «шума плеска»

Г. симптома Цеге фон Мантейфеля

Д. рвоты

5. Консервативное лечение обтурационной кишечной непроходимости заключается в следующем:

1. введение спазмолитиков

2. сифонная клизма

3. коррекция водно-электролитных нарушений

4. введение промедола

5. введение препаратов, усиливающих моторику кишечника

Выберите правильное сочетание ответов:

А. 1,2,3

Б. 2,3,4

В. 1,3,5

Г. 1,2,4

Д. 2,3,5

6. У больной 34 лет за 2 часа до поступления в клинику внезапно появились сильные схваткообразные боли в животе, возникшие после еды. Была многократная рвота, скудный однократный стул. Заболеванию предшествовал недельный курс голодания, самостоятельно проводившийся больной. Состояние больной тяжелое, беспокойное, мечется в постели. Выражение лица страдальческое, определяется цианоз губ. Дыхание учащено, пульс 112 ударов в минуту, АД 110/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, асимметричный. В мезогастрии пальпируется плотноэластическое болезненное образование овальной формы. На высоте схваткообразных болей выслушивается усиленная резонирующая перистальтика. Определяется «шум плеска». Укажите правильный клинический диагноз.

А. опухоль нисходящей ободочной кишки, острая обтурационная кишечная непроходимость

Б. разрыв аневризмы брюшного отдела аорты

В. гангренозный холецистит, возможно, с перфорацией

Г. заворот тонкой кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость

Д. геморрагический панкреонекроз

7. Больной в течение последних трех месяцев отмечает умеренные ноющие боли в правой подвздошной области, вздутие живота, усиленное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. Около месяца беспокоят запоры, сменяющиеся жидким стулом со слизью и следами темной крови. Три дня назад боли значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние больного тяжелое, пульс – 94 удара в минуту. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется малоподвижный плотный инфильтрат. Перистальтика резонирующая. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера. Укажите правильный клинический диагноз.

А. опухоль слепой кишки, осложнившаяся обтурационной кишечной непроходимостью

Б. периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость

В. илеоцекальная форма инвагинации

Г. тромбоз верхней брыжеечной артерии

Д. острая токсическая дилатация толстой кишки

8. Больной 56 лет оперируется по поводу острой кишечной непроходимости. Первые признаки непроходимости появились трое суток назад. На операции выявлена опухоль в средней трети сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет проксимальнее опухоли. Ободочная и подвздошная кишка резко раздуты, переполнены жидким содержимым и газами. Дистальнее опухоли сигмовидная кишка в спавшемся состоянии. Видимых метастазов не выявлено.

Больному следует произвести оперативное вмешательство в следующем объеме:

1. мезосигмопликация по Гаген –Торну

2. обструктивная резекция сигмовидной кишки, одноствольная колостомия (операция Гартмана)

3. обходной илеосигмоанастомоз «бок-в-бок»

4. назоинтестинальная интубация

5. субтотальная колэктомия, энтеростомия

Выберите правильную комбинацию ответов:

А. 1,4

Б. 1,3

В. 2,4

Г. 2,5

Д. 3,4

9. Больная 74 лет экстренно оперирована по поводу обтурационной кишечной непроходимости. На операции в брюшной полости – около 1,5 л светло-желтого выпота. При ревизии выявлена опухоль слепой кишки с переходом на восходящую ободочную размерами 10 на 12 см, плотная, бугристая, неподвижная, полностью обтурирующая просвет кишки. Подвздошная кишка резко раздута жидким содержимым и газом, толстая кишка – в спавшемся состоянии. В брыжейке тонкой кишки и толстой кишки определяются увеличенные плотные лимфоузлы. В печени пальпируются очаговые образования размерами от 1 до 3,5 см.

Больной необходимо выполнить оперативное вмешательство следующего объема:

1. резекция слепой кишки

2. ограничиться ревизией брюшной полости

3. назоинтестинальная интубация

4. правосторонняя гемиколэктомия

5. обходной илеотрансверзоанастомоз

Выберите правильную комбинацию ответов:

А. 3,4

Б. 3,5

В. 1,3

Г. 2,3

Д. 1,5

ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА»

(4 КУРС)

ВАРИАНТ № 2

1. Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости объясняется:

А. наличием выпота в брюшной полости

Б. скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника

В. скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника

Г. наличием свободного газа в брюшной полости

Д. все перечисленное верно

2. Наиболее информативным методом диагностики острой кишечной непроходимости является:

А. обзорная рентгенография брюшной полости

Б. лапароскопия

В. ангиография

Г. гастроскопия

Д. Колоноскопия

3. Выберите правильную тактику в начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости:

А. только консервативное лечение

Б. экстренная операция

В. плановая операция

Г. оперативное лечение при неэффективности консервативных мероприятий

Д. назогастральная интубация

4. Для заворота сигмовидной кишки характерны следующие симптомы, кроме:

А. схваткообразных болей

Б. асимметрии живота

В. «шума плеска»

Г. симптома Цеге фон Мантейфеля

Д. рвоты

5. Консервативное лечение обтурационной кишечной непроходимости заключается в следующем:

1). введение спазмолитиков

2). сифонная клизма

3). коррекция водно-электролитных нарушений

4). введение промедола

5). введение препаратов, усиливающих моторику кишечника

Выберите правильное сочетание ответов:

А. 1,2,3

Б. 2,3,4

В. 1,3,5

Г. 1,2,4

Д. 2,3,5

6. Больного 67 лет в течение полугода беспокоят запоры по 3-4 дня, появление слизи и следов темной крови в кале. За двое суток до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было стула. Состояние больного средней степени тяжести. Живот вздут, видна перистальтика кишечника. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Выслушиваются усиленные кишечные шумы. При ректальном исследовании определяется атония сфинктера прямой кишки, на высоте пальца патологии не выявлено. Во время выполнения сифонной клизмы в прямую кишку удается ввести не более 500 мл воды. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляются множественные тонко- и толстокишечные уровни жидкости с газом над ними.

Выберите правильный клинический диагноз.

А. заворот сигмовидной кишки, острая странгуляционная кишечная непроходимость

Б. опухоль ректо-сигмоидного отдела толстой кишки, острая обтурационная кишечная непроходимость

В. неспецифический язвенный колит, токсическая дилатация толстой кишки

Г. спастическая кишечная непроходимость

Д. илеоцекальная инвагинация

7. Больной оперируется по поводу острой кишечной непроходимости. На операции обнаружен заворот около 1,5 м тонкой кишки на 360*. После расправления заворота, новокаиновой блокады брыжейки и согревания петли кишки последняя приобрела красный оттенок с пятнами цианоза, не перистальтирует, пульсация терминальных артерий брыжейки не определяется.

Укажите оптимальный вариант хирургической тактики:

А. необходимо выполнить резекцию тонкой кишки с наложением анастомоза, назоинтестинальную интубацию

Б. ограничиться назоинтестинальной интубацией

В. наложить илеотрансверзоанастомоз «бок-в-бок»

Г. операцию нужно закончить лапаростомией, от резекции кишки воздержаться

Д. показана интестинопликация по Ноблю

8. Больная 62 лет поступила в отделение через 12 часов от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту. В анамнезе – аппендэктомия. Боли появились после приема растительной пищи. Состояние больной средней тяжести. Пульс – 92 удара в минуту. Живот умеренно вздут, отмечается западение правой подвздошной области. В проекции восходящей ободочной кишки пальпируется мягкоэластическое опухолевидное образование овальной формы. Перистальтика усилена, с резонирующим оттенком. При ректальном исследовании имеются кровянистые выделения из прямой кишки. Выполнена ирригоскопия, при этом определяется симптом «двузубца».

Укажите правильный клинический диагноз.

А. опухоль слепой кишки, обтурационная кишечная непроходимость

Б. абсцесс правой подвздошной области

В. сдавление толстой кишки кистомой яичника с развитием обтурационной кишечной непроходимости

Г. илеоцекальная форма инвагинации

Д. токсическая дилатация толстой кишки

9. Больной 41 года 6 суток назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сегодня появились схваткообразные боли в животе, рвота, вздутие живота. Консервативное лечение было неэффективным, и больной через 6 часов от появления болей повторно оперирован. На операции выявлено, что на расстоянии 3 метра от связки Трейтца тонкая кишка деформирована спайками по типу «двустволки». Проксимальнее отделы кишки раздуты, содержат жидкость и газ, дистальные в спавшемся состоянии.

Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить?

1. рассечение спаек

2. интестинопликация по Чайлдс-Филлипсу

3. интестинопликация по Ноблю

4. обходной энтеро-энтероанастомоз

5. назоинтестинальная интубация

Выберите правильную комбинацию ответов

А. 1,2

Б. 1,5

В. 1,3

Г. 4,5

Д. 3,4

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТИРОВАНИЕ ПО ТЕМЕ: «НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА» (4 КУРС)

ВАРИАНТ № 1

1 – Б 2 – А 3 – Г 4 – Д 5 – А

6 - Г 7 – А 8 – В 9 – Б

ВАРИАНТ № 2

1 – Б 2 – А 3 – Г 4 – Д 5 – А

6 – Б 7 – А 8 – Г 9 – Б

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 7186 | Нарушение авторских прав