АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости

· Операция по поводу ОКН всегда выполняется под эндотрахеальным наркозом с введением миорелаксантов.

· Премедикация: омнопон 2%-1,0, атропина сульфат 0,1%- 1,0, димедрол 1%- 1,0 в/м.

· При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

· Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач:

o установление причины и уровня непроходимости;

o устранение морфологического субстрата ОКН;

o определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

o установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

o определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

o санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

· Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда либо путём энтеротомии.

· Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

· При определении показаний к резекции используются визуальные признаки жизнеспособности участка кишки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку 80-100 мл 0,25% раствора новокаина, обкладывания салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором в течение 5-10 мин. Исчезновение цианотичной окраски кишки, появление пульсации сосудов брыжейки и активной перистальтики кишки являются свидетельством ее жизнеспособности.

· При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 10-15 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом, обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки.

· Показаниями к дренированию тонкой кишки служат:

o переполнение содержимым приводящих кишечных петель;

o наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина;

o обширный спаечный процесс в брюшной полости.

Это эффективно достигается сцеживанием кишечного содержимого через назоинтестинальный зонд Миллера-Эбботта, либо сцеживанием его в
кишку, подлежащей резекции, либо через зонд, введенный в желудок
или толстую кишку. Опорожнение кишечника через энтеротомическое
отверстие нежелательно, поскольку при этом можно инфицировать
брюшную полость.

· При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции, в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.

В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции, выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз не накладывается.

Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завершать наложением первичного илео-трансверзоанастомоза. В случаях кишечной непроходимости на почве
опухоли левой половины толстой кишки, а также при гангрене
сигмовидной кишки восстановление проходимости кишечника проводят
в два этапа. 1 этап – резекция кишки с выведением одноствольной
колостомы- операция Гартмана. 2 этап - восстановление проходимости кишечника -выполняется в плановом порядке после улучшения состояния
больного. Наложение первичного анастомоза опасно в связи с
большим риском развития несостоятельности швов толстокишечного
анастомоза. Операция по поводу неоперабельной опухоли, вызвавшей
обтурацию, может быть закончена наложением внутреннего обходного
межкишечного анастомоза или наложением двуствольной колостомы.
Обходной анастомоз также применяют при спаечной непроходимости, при плотных сращениях кишечных петель, разделить которые, не повредив их стенки не представляется возможным. Существуют следующие варианты:

В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

· Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.

· Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 515 | Нарушение авторских прав