Долгожданная книга 20 страница

Депрессия.

В ракурсе темы беременности возможны 2 ситуации: депрессия была раньше беременности, и о своем положении женщина узнала, уже находясь в этом состоянии. Либо депрессия стала развиваться после новости о наступлении беременности. Исходную точку депрессии будут выяснять уже врач и психолог для выстраивания наиболее эффективной схемы психотерапевтической помощи.

Депрессия - это психическое расстройство, характеризующееся депрессивной триадой: снижением настроения, утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.) и двигательной заторможенностью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. При длительном течении времени (свыше 4-6 месяцев) депрессия рассматривается как психическое заболевание. Она хорошо поддаётся лечению, более чем в 80% случаев наступает полное выздоровление, тем не менее, в настоящее время именно депрессия - наиболее распространённое психическое расстройство: ею страдает 10% населения, из них 2/3 - женщины. [65]

Как правило, для лечения депрессивного расстройства используют антидепрессанты. Однако их назначение беременным нежелательно, особенно в первом триместре беременности из-за риска формирования пороков развития плода. Но при выраженной тяжести симптомов лечение антидепрессантами может быть необходимым. Поэтому принимая решение о назначении антидепрессантов беременной врач в каждом конкретном случае сравнивает риск потенциального вреда лекарств для плода с риском негативного влияния депрессии как для плода, так и для матери.

Депрессия отсутствует в списке медицинских показаний к аборту, но само состояние зачастую наводит беременную на мысль об аборте как единственном выходе из «безвыходной», как ей кажется в силу болезни, жизненной ситуации. Никакие доводы о радости материнства, возможности получения помощи здесь работать не будут, поскольку они призваны воздействовать на человека на уровне мыслей, а депрессия – это иррациональные неконтролируемые эмоции, которые требуют врачебного вмешательства.

Если вы чувствуете, что женщина в беседе ходит по «замкнутому безрадостному эмоциональному кругу», то рекомендуйте консультацию психиатра для исключения возможной депрессии.

4. Материнство у психически больных женщин.

Медицинские показания к прерыванию беременности включают наличие «эпилепсии, удостоверенной лечебным учреждением», допускается аборт, если у матери, отца или у одного из детей имело или имеет место одно из следующих заболеваний, могущих передаваться по наследству: идиотия, генуинная эпилепсия, тяжкие формы шизофрении или маниакально-депрессивного психоза, подвергавшиеся больничному лечению. Аборт по медицинским показаниям требует обязательного согласия со стороны пациентки, в случае же недееспособности женщины решение за нее принимает опекун. Давайте разберем перечисленные диагнозы с точки зрения их совместимости с беременностью.

Согласно принятой номенклатуре болезней, различают 3 основные вида психических заболеваний: 1. психозы (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.), 2. пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, психопатии и др. заболевания непсихотического характера, в частности наркомания), 3. умственная отсталость (олигофрения).

Шизофрения.

Шизофрения - психическое заболевание, проявляющееся типичными изменениями личности. В клинической картине шизофрении можно выделить: 1) структурные нарушения мышления - разорванность, резонерство, логические «соскальзывания», аутистическое мышление, бред; 2) эмоциональные нарушения; 3) явления деперсонализации и дереализации; 4) обманы восприятия (галлюцинации и др.) и ряд других нарушений. Д.А.Авдеев пишет, что шизофрения - это скорее не одно заболевание, а объединяющаяся под одним термином группа психозов, которые могут иметь разную силу и продолжительность патологических проявлений и отличаться по типу течения. [1]Больным шизофренией требуется наблюдение и лечение у психиатра. Все эти нарушения в общении с ребенком могут выливаться в агрессию, насилие по отношению к ребенку, депривацию его потребностей. Заболевание часто сопровождается галлюцинациями, что также может представлять угрозу для ребенка.

Умственная отсталость.

По глубине и тяжести психических нарушений независимо от формы умственную отсталость делят на идиотию (самое глубокое недоразвитие интеллекта), имбецильность и дебильность.

При дебильности больные могут социально адаптироваться, получить среднее образование, освоить посильную простую профессию, создать семью.

Горинов В.В. отмечает в своей лекции, что при имбецильности они осваивают простые навыки самообслуживания, узнают близких, иногда дальних родственников, ориентируясь в знакомой обстановке, совершенно теряются в новой ситуации. Поведение непоследовательно, импульсивно, нет какого-либо плана и прогноза своих действий, совершенно отсутствует инициатива и самостоятельность. Наблюдается сильная зависимость от тех, кто о них заботится. У больных могут быть эпизоды сексуального возбуждения, когда они совершают общественно опасные действия, у мужчин - чаще всего это изнасилование или хулиганство в виде эксгибиционизма (публичное обнажение). [49] Женщины могут идти на добровольный сексуальный контакт из-за интереса и возбуждения без понимания последствий.

Идиотия является наиболее тяжелой степенью умственной отсталости: часто практически отсутствует речь, плохо понимают обращения к ним, средством общения становятся крики, мычание. Не могут самостоятельно передвигаться, сидят в одной и той же позе, совершают однообразные движения. Совершенно необучаемы, не способны к самообслуживанию.

Горинов В.В. констатирует, что подавляющее большинство лиц с умственной отсталостью отличают повышенные внушаемость и пассивная подчиняемость. [49]К сожалению часты случаи, когда беременность наступает вследствие совращения этих женщин. Мужчины пользуются тем, что женщина в силу заболевания не осознает значения сексуальных действий, не может предвидеть последствий в виде беременности, либо при понимании не может продемонстрировать отказ и сопротивление. В психологической литературе описано достаточно большое количество случаев беременности у лиц с умственной отсталостью в результате изнасилования.

Эпилепсия.

Эпилепсия может проявляться судорожными припадками или могут быть так называемые бессудорожные психические эквиваленты. Они представляют собой периодически повторяющиеся приступы дисфории, агрессии и др. При эпилепсии специфически изменяется личность: мышление становится обстоятельным, тугоподвижным. Д.А. Авдеев отмечает, что в характере больных могут обнаруживаться черты чрезмерной педантичности, пунктуальности, злопамятность. Эти черты как бы отображают «вязкое» мышление страдающих эпилепсией людей.[1]

Стуров Н.В. приводит следующие факты: «Эпилепсия является одним из наиболее распространённых психоневрологических заболеваний и регистрируется с частотой 1 % в популяции, причем 25–40 % больных – это женщины детородного возраста. Порядка 1 % беременных женщин страдают эпилепсией, у 13 % болезнь впервые проявляется во время беременности, а у 14 % приступы наблюдаются исключительно во время беременности (гестационная эпилепсия). Ежегодно около 0,3–0,4 % детей рождаются от матерей, страдающих эпилепсией. Например, в Великобритании ежегодно регистрируют 1800–2400 родов у женщин, больных эпилепсией. Согласно обобщённым данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается примерно у 10 % женщин, у 5 % частота припадков уменьшается, у 85 % – не изменяется». [151]

Несмотря на то, что благополучное вынашивание беременности при эпилепсии является крайне многогранной проблемой, основной момент, из-за которого сочетание эпилепсии и беременности является причиной тревоги – это необходимость пациента принимать противоэпилептические препараты (ПЭП) с целью профилактики возникновения эпилептических приступов.

Доказано, что прием этих лекарств значительно повышает риск больших врождённых пороков плода с фонового уровня 1–2 % у здоровых женщин до 4–9 % у женщин, страдающих эпилепсией. Чаще всего наблюдаются дефекты нервной трубки, пороки лицевого черепа, куполообразное нёбо, редкие молочные зубы, широко расставленные глаза, низко расположенные уши, гипоплазию конечностей, отсутствие ногтей, пороки сердца, урогенитальные аномалии. Также сообщается о повышенном риске кровотечений у беременной.

В связи с этими данными беременные, страдающие эпилепсией, находятся в группе риска по совершению абортов по медицинским показаниям в связи с аномалиями в развитии ребенка и выкидышам. А поскольку само заболевание изменяет характерологические особенности личности, это в последующем может отразиться на качестве выполнения женщиной ее родительских обязанностей (игнорирование потребностей ребенка или жестокое обращение).

Мотивы абортов при наличии психиатрического статуса.

1. Опасения, что возникнут ухудшения в состоянии самой женщины. Зачастую врачи и вслед за ними окружающие начинают склонять беременную к аборту, считая, что таким образом можно ослабить болезненные проявления. Но это мнение не подтверждается никакими научными данными, нет работ, показывающих, что аборт улучшает психическое здоровье женщины. Скорее наоборот, есть множество исследований, показывающих, что аборт порождает зачастую обострение болезни в силу резкого гормонального удара из-за прерывания беременности, в силу депривации (нереализованности) родительских чувств, в силу возникающей боли и разочарования в людях в случае принуждения к аборту при собственном желании женщины родить. Психиатр доктор Франк Эйд утверждает, что практически нет таких психических болезней, которые оправдывали бы прерывание беременности. [130] Психиатрическая терапия позволяет сегодня довести каждую беременность к нормальному завершению в положенный срок при любом случае психиатрического заболевания матери. Прерывание беременности не является также методом при психиатрическом лечении. Психическое заболевание является зачастую со стороны родственников, врачей и опекунов лишь предлогом для прерывания беременности, поскольку это им, а не беременной неудобна эта беременность, им не хочется, чтобы рождался ребенок, их страшат трудности социализации больной матери и ее малыша. Просто все эти «их» страхи прикрываются заботой о состоянии больной. Все это вместе является показателем «нетерпимости» нашего общества, отсутствия социальных институтов помощи психически больным матерям и их детям, когда легче прикрыться «заботой о женщине» вместо того, чтобы создать кризисные центры помощи, социальные квартиры для психически больных матерей.

2. Угроза благополучию ребенка из-за состояния матери. Угрозу благополучия ребенка могут связывать с риском развития патологий плода из-за приема необходимых матери лекарств, с угрозой развитию ребенка, его здоровью и жизни после рождения из-за неадекватного поведения матери во время беременности и родов (например, расстройства пищевого поведения, суицидальные попытки, употребления психоактивных веществ – алкоголя, наркотиков, попытки под воздействием галлюцинаций убить ребенка после рождения), из-за невозможности женщины выполнять свои родительские обязанности (отсутствие чуткости к потребностям ребенка).

Ряд исследователей пишет о том, что материнская сфера является значимой для большинства психиатрических пациенток. При том, что они могут не справляться с материнскими обязанностями, они очень страдают при разлуке с детьми, что только ухудшает их состояние. Так, Брутман В.И. и Морозова К.В. пишут, что при любой форме шизофрении остаются сохранные стороны личности, опираясь на которые можно развивать и повышать качества материнской сферы женщины. Они делают акцент на том, что материнские переживания являются важным аспектом, который может как обострять, так и смягчать течение болезни в целом. Из чего они делают вывод о том, что « психокоррекционная работа, имеющая в своей основе обращение к сохранным сторонам личности женщины, и, как неотъемлемой ее части, к ее материнским качествам, несомненно, повысит эффективность и самого лечебного процесса». [32]

Таким образом, получается, что с одной стороны психиатрические пациентки часто объективно не справляются со своими материнскими обязанностями, но делать из этого вывод о том, что им рекомендован аборт или разлука с рожденными детьми, в корне неправильно. Наоборот, подобные действия приведут к обострению заболевания для матери, а для ребенка – к потери связи со своей семьей.

Для обеспечения безопасности ребенка и его благополучного развития необходимо оказание социальной помощи, психологический патронаж таких семей. Отсутствие подобных служб и фрагментарность оказываемой помощи являются проблемой не только России, но и других стран. В частности в английских психиатрических журналах не раз поднималась эта проблема. Так Dora Kohen [181] - психиатр-консультант в Лондоне пишет о том, что помощь данным семьям возложена сразу на многие социальные структуры, что в итоге ведет к тому, что все делают по чуть-чуть и недостаточно, перекладывая ответственность на другие смежные службы. Как следствие помощь представляет собой скорее реагирование на «чрезвычайные ситуации», но мало что делается для того, чтобы вовлечь родителя или принять профилактические меры (Hoghughi, 1998). Женщины, имеющие психиатрические проблемы, реже всех получают практическую помощь по уходу за ребенком и социальную поддержку, необходимую для того, чтобы помочь им благополучно справляться с ролью матери (Pound & Abel, 1996). Женщины, которым угрожали забрать их ребенка под опеку, могут не доверять службам и не обращаются за помощью. Многие женщины с тяжелыми психическими заболеваниями имеют детей, но специалисты органов здравоохранения склонны игнорировать роль этих женщин как родителей, считая родительские обязанности проблемой социальных служб, а не их собственной. [181] В свою очередь социальные службы отстраняются от этих мам, беря с них расписки об отказе в необходимости получать помощь.

3. Отсутствие предполагаемых опекунов для ребенка

после рождения при недееспособности матери.

Согласно закону о стерилизации от 1993 году эта операция возможна в отношении признанных судом недееспособными граждан. Проводится она только с согласия официальных опекунов больных и по решению медкомиссии, которое утверждается судом. Этот закон с печальной частотой нарушается. В прессе периодически появляются мрачные статьи о том, что в разных регионах РФ выявляются случаи насильственных абортов и стерилизации воспитанниц и женщин из ПНИ (психоневрологических интернатов) по решению руководства последних.

Еще большую тревогу представляет готовящийся законопроект об охране здоровья (его вариант выложен был на обозрение общественности осенью 2010 года), согласно которому не предусматривается уголовной ответственности за незаконную стерилизацию, а ряд статей документа устанавливает порядок принудительной стерилизации и принудительных абортов по решению опекунов или суда. Специалисты комментируют это следующим образом: «Опекуном может быть директор интерната. То есть, директор интерната, получает право стерилизовать и сделать аборт любому подопечному, нарисовав нужные бумажки для суда. Зачем ему это может быть нужно? Если воспитанница детского дома забеременела, система должна обеспечить ее жильем - на нее и на ребенка. Теперь эту проблему решили раз и навсегда в масштабах всей страны. Кроме того, принудительная стерилизация сможет использоваться как инструмент наказания и запугивания». [105]

Отсутствие предполагаемых опекунов – глобальная проблема в масштабах всей страны. Тема трудная и социально острая. По сути, если мать недееспособна, а никто из родственников брать опеку над ребенком не хочет, то малышу одно будущее – в детский дом… Именно этот аргумент и становится главным в решении об аборте. Что здесь сказать? Важно проводить беседу с потенциальными опекунами, с родственниками психически больной женщины (если они есть), с директорами интернатов, где содержится пациентка.

Словом, если в вашей работе встречается такой случай, не пытайтесь решить его в одиночку, подключайте как можно больше общественных организаций и специалистов, ищите решения, и они обязательно найдутся… Простой схемы и подсказки здесь нет. Самым лучшим решением, конечно, является нахождение людей, готовых оформить опеку над матерью и ребенком, или только над ребенком, либо помещение их в семейный интернат для таких семей (в идеале).

4. Неготовность родственников к появлению нового члена семьи.

В большинстве случаев, если у беременной есть родственники, требуется проведение консультации с ними. Поскольку в силу своего состояния даже при дееспособности и отсутствии необходимости в назначении опекуна, за психически больной женщиной все равно требуется присмотр, своевременная помощь в уходе за ребенком, чтобы минимализировать риск для ребенка и вовремя заметить обострение болезни. Родственники могут выступать против рождения ребенка по следующим причинам:

а) Они устали от болезни самой женщины, ее неадекватных эмоциональных проявлений, поэтому не чувствуют в себе сил на участие в ее материнстве. Опасаются, что вся нагрузка по уходу за ребенком ляжет в итоге на них.

б) Они боятся, что ребенок тоже родится психически больным, или вследствие воспитания такой мамой у него сформируется патологический характер.

Как правило, обе эти причины имеют место и становятся центральными в беседе с родными беременной. Поэтому важно, в первую очередь, эмоционально поддержать родных, показать, что вы понимаете трудность проживания с больным человеком. Для них рекомендовано вступление в группы взаимопомощи родственников психически больных людей, где бы они могли получать квалифицированную своевременную психологическую помощь, советы, эмоциональную поддержку. Таких сообществ в России мало, у них много трудностей. Есть интернет - форумы, которые также можно рекомендовать для общения. Например:

http://www.schiza.org/ - форум о шизофрении,

http://www.psihos.ru/rodstvenniki - и другие форумы взаимопомощи.

К прискорбию нужно отметь, что подобных форумов в интернете мало, в реальности этих групп еще меньше. Обязательно нужно порекомендовать, а еще лучше распечатать или подарить им книги – пособия о том, как взаимодействовать с больным в повседневной жизни, как помочь самому себе мирно жить с душевнобольным человеком. Например, хорошая книга А.И.Цапенко, Д.М.Шанаева «Семья и психическая болезнь» - психологические проблемы и пути их решения, 2007 год. Книга есть в открытом доступе в интернете.

Здесь серьезным шансом в сохранении ребенка за счет поддержки родственников будет предложение помощи в виде няни или «друга семьи», когда доверенный человек от центра (психолог, социальный работник, просто благонадежный волонтер – лучше несколько) согласятся регулярно посещать семью, разговаривать, оказывать посильную помощь по хозяйству. Это даст родным почувствовать наличие реальной, а не «на словах» поддержки, снять с них часть нагрузки, в первую очередь, эмоциональной, в результате чего они могут найти в себе силы на поддержку беременной и ее малыша.

Что касается страха, что ребенок будет больным, важно привести статистику, данные о том, какова вероятность передачи этого заболевания. Нельзя отрицать возможности болезни ребенка, поскольку она существует, но важно сделать акцент на том, что и у здоровых людей рождаются больные (в том числе психически) дети, и у больных психически рождаются и воспитываются здоровые. Это от нас не зависит, и предсказать эти вещи нельзя. Здесь подойдет схема работы, которая описана в главе «беременность и патологии плода». И хотя в данном случае никаких патологий у вынашиваемого ребенка не выявлено, страх такой же сильный, как если бы это было на самом деле. Акцент в беседе надо делать не на возможной болезни ребенка, а на страхах и эмоциональной усталости родных.

Возможные ситуации предабортного консультирования.

1. Женщина хочет родить, но окружающие «против». Происходит эмоциональное давление на женщину с целью принуждения к аборту. Мы разобрали стратегии ведения этих ситуаций выше, когда описывали типичные реакции родных беременной с психическим заболеванием.

2. Женщина не осознает в полной мере своей беременности. Объективно не готова к принятию роли матери. Здесь работа с опекунами, с сотрудниками лечебных учреждений, где наблюдается женщина. Мы разбирали эти ситуации выше.

3. Женщина сама сомневается прервать или сохранить беременность в силу определенных обстоятельств. Работа здесь принципиально не отличается от беседы со здоровой женщиной: выявление мотивов прерывания и сохранения беременности, предложение помощи. В беседах с психически больной женщиной важно понимать, что это общение требует большого терпения и спокойствия от консультанта.

*** Фрагмент брошюры «Защита материнства», центр «Жизнь» (Москва, св. Максим Обухов): «Во многих случаях психическая болезнь, особенно тяжелая, является противопоказанием для вступления в брак и для супружеских отношений. Как бы то ни было, если ребенок уже есть, он зачат, то не может быть причины, чтобы его убить. Беседы в подобном случае сильно изматывают и не приводят к положительному результату. Психически больные люди или просто лица с пограничными состояниями (близкими к болезни) обычно нуждаются в опеке и любят переложить все свои проблемы на других. Но у консультанта ограничены силы и возможности. Этого нельзя допускать, потому что те проблемы, которые они хотят переложить на другого, существуют не сами по себе, а имеют своей причиной именно психическое состояние. Поэтому, беря таких больных целиком на себя, вы парализуете всю работу, придете к истощению сил, а удовлетворить все запросы все равно не сможете».***

Важно мягко, но настойчиво ориентировать женщину на беседу с психиатром, если вы видите, что ее поведения вызывает большие сомнения в адекватности, и возможно, сейчас наблюдается обострение заболевания. При беседах четко обозначайте количество времени, которым располагаете (например, у нас есть только 2 часа), поскольку иногда с ними можно говорить об одном и том же бесконечно. При работе с такими беременными в благотворительном центре важно обязательно проверить справку о наличии беременности, поскольку в нашей практике были случаи, когда за помощью обращалась якобы беременная, но в ходе общения становилось ясно (иногда спустя какое-то время), что это ее фантазия, часть бредовых идей, и никакого ребенка нет. Тактика беседы в каждом конкретном случае выбирается интуитивно, в зависимости от эмоционального состояния женщины. Важно попытаться выйти на контакт с родными женщины и не принимать никаких решений о помощи без их участия.

После пары острых случаев мы пришли к выводу о необходимости составления «договоров о помощи». Это бумага носит номинальный характер и нужна просто для постановки границ в отношениях с женщинами, которые обращаются за помощью. На бумаге черным по белому прописываются те виды помощи, которые вы готовы оказать. Например, подбор коляски, помощь детскими вещами в таком- то объеме и т.д. Были печальные случаи, когда больные женщины начинали требовать, чтобы им выдали деньги на платные роды или дарили только новые купленные в магазине вещи на ребенка, а не те, что пожертвовали люди и т.д. Понятно, что подобные претензии выдвигались ими по болезни, но консультант человек живой, и подобные требования могут сильно выматывать. Поэтому лучше сразу и четко обозначать минимум помощи, а потом при необходимости и возможности дать больше.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 565 | Нарушение авторских прав