АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Основные направления современной психотерапии и тенденции ее развития

В настоящее время трудно говорить о психотерапии как о единой научно обоснованной системе лечебного воздействия. Она отличается эклектизмом в использовании различных подходов, терапевтических приемов и техник с ориентировкой на эффективность терапевтических результатов. В рамках этой тенденции все отчетливее формируется понятие «психотерапевтической культуры» как системы многомерных представлений, направленных на естественные процессы самокомпенсации больного и привлечения резервных возможностей организма. Для реализации этого клинически подготовленный специалист-психотерапевт создает необходимые условия. Современные направления психотерапии предоставляют широкий спектр возможностей для гибкого и разнопланового взаимодействия врача и пациента в решении лечебно-коррекционных задач. Такие относительно «новые» психотерапевтические методы, как психосинтез, холотропная терапия, нейролингвистическое программирование, кататимно-имажинативная психотерапия, гештальт-терапия, трансактивный анализ, при их известной разноплановости объединены идеей целостности психобиологической сущности человека, когда локальные психотерапевтические цели (такие как «адаптация», «личностный рост», «самоактуализация» и др.) интегрируются в понятие более высокого качества жизни, включающее в себя и лечебную эффективность. Следует отметить, что современная психотерапия придает особое значение и терапевтический смысл измененным состояниям сознания, особым, непатологическим формам психосоматического функционирования со сдвигом форм категоризации субъекта с вербально-логических к наглядно-чувственным. При этом меняется эмоциональная окраска отражаемого в сознании опыта и происходит изменение процессов самосознания (Ю.А.).]

Последние десятилетия характеризуются все большей интеграцией психотерапии в различные области медицины и созданием широкой инфраструктуры психотерапевтической помощи населению. Хотя психотерапия используется при самых различных заболеваниях в качестве метода лечения, а также для решения психогигиенических и психопрофилактических задач, наибольшее значение она приобретает при пограничных нервно-психических расстройствах, в происхождении которых психогенному фактору принадлежит важнейшая роль. В этой группе заболеваний психотерапия может выступать в виде единственного лечебного метода или включается в систему комплексного лечения. Ценность психотерапевтических методов при пограничных нервно-психических расстройствах возрастает также ввиду интердисциплинарного характера современной психотерапии, развивающейся на пересечении ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Эта интердисциплинарность особенно ярко проявляется в последнее время в связи со все большим распространением методов групповой психотерапии.

С развитием психотерапии, появлением только за последние десятилетия нескольких десятков новых психотерапевтических методов (технических подходов и приемов) возрастает потребность в их систематизации.

Каждый из них представляет собой способ лечебного воздействия на психику человека и через нее — на весь организм, что не противоречит определению психотерапии как лечебного воздействия на личность и через личность — на организм больного (Мясищев В.Н., 1979). Естественно поэтому ожидать, что при отсутствии единой, общепризнанной теории личности, единого понимания закономерностей ее функционирования, нарушений и восстановления этого функционирования в современной медицине могут существовать различные концепции психотерапии.

Наибольшее развитие получили три психотерапевтических направления, представленные в своих основных характеристиках (Karasu T. B., 1977). В рамках каждого из психотерапевтических направлений возникают новые методы, техники, приемы психотерапии, названия которых нередко призваны отразить собственную уникальность каждого из них, маскировать производный их характер по отношению к основным направлениям психотерапии и уже существующим в них методам (табл. 16). Это во многом объясняется тем, замечает Z. Skoda (1979), что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание своего, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии. В условиях «деполитизации» психотерапии в нашей медицине и признания несомненной теоретической и практической значимости указанных направлений в становлении ее как науки следовало бы все-таки подчеркнуть, что в известной степени эти направления характеризуются тенденцией биологизации социального и психологического и психологизации социального.

Таблица 16.
Основные характеристики трех направлений психотерапии (Karasu T. B., 1977)

В нашей стране последний период определяется существенным развитием теоретических, методических и организационных основ психотерапии. В теоретическом плане он характеризуется дальнейшей разработкой на основе патогенетической концепции (Мясищев В.Н., 1960) личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б.Д., 1998), тенденцией к созданию трансмодельных, интегративных систем психотерапии, включающих оправдавшие себя на практике приемы динамической, поведенческой, гуманистической и когнитивной психотерапии.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия при пограничных психических расстройствах используется в двух вариантах: в форме индивидуальной и групповой психотерапии (Карвасарский Б.Д., Исурина Г.Л., Ташлыков В.А., 1998).

Задачи индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии по сути дела отражают поэтапный характер психотерапевтического процесса: от изучения личности пациента (и пациентом, т.е. от самопознания) через осознание к изменению — коррекции нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов. При этом в конечных задачах психотерапии фиксируются три плоскости изменений: когнитивная, эмоциональная и поведенческая, сам же процесс связан скорее с когнитивным планом. Это, по-видимому, обусловлено тем, что изначально задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулировались, исходя из специфических особенностей индивидуальной психотерапии. Индивидуальная психотерапия строится на диадном общении, инструментом воздействия здесь выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и вариантов поведения как в количественном плане, так и в качественном (отношения врача и пациента, по меньшей мере на протяжении длительного периода, не являются отношениями равных людей, иными словами, контур взаимодействия врач — больной является скорее «вертикальным»).

В групповой психотерапии, при которой инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включаются пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящихся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу («горизонтальный» контур взаимодействия). Эти особенности, вероятно, все же уменьшают (но вовсе не исключают) возможности непосредственной коррекции эмоциональной и поведенческой сфер в достаточно широком объеме в процессе индивидуальной психотерапии, перенося центр тяжести на сферу интеллектуального осознания. Следует подчеркнуть, что речь идет не об исключении указанных сфер из психотерапевтического процесса, а об опосредованном характере этой работы. Непосредственное обращение к эмоциональным и поведенческим стереотипам, «сиюминутным» реакциям ограничивается в данном случае взаимоотношениями врач — больной (хотя тщательная работа с этой проблематикой может также иметь решающее значение для эффективности психотерапии).

Опыт нейропсихологических исследований позволил отечественным психологам (Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова и др.) перейти от работы с болезненными нарушениями психической деятельности человека к изучению психики здоровых людей. Оказалось, что в помощи специалиста, владеющего методами нейропсихологии, нуждаются не только люди с локальными поражениями мозга, но и клиенты без органических патологий. Особенно наглядно это проявляется в практике школьных психологов. Анализ особенностей их деятельности позволил выделить из круга профессиональных задач те, решение которых может быть гораздо эффективнее с применением данных нейропсихологии. Это, во-первых, выяснение причин школьной неуспеваемости, во-вторых, постановка топического диагноза детям с минимальными мозговыми дисфункциями и, наконец, теоретическое обоснование методических приемов обучения чтению, письму и счету.

Хорошо известно, что те или иные проблемы в обучении возникают не только у больных детей, но и у школьников с нормальным психическим развитием. Как правило, это неуспеваемость, конфликты с одноклассниками или учителями, трудности адаптации к школьной деятельности. Решить эти проблемы невозможно без выявления истинных причин данных нарушений. Чаще школьники испытывают сложности при обучении письму, чтению, счету, решению арифметических задач. Кроме того, определенные трудности возникают при усвоении самых разных понятий. При этом не следует забывать, что одним из самых сложных этапов в развитии человека, этапом, который провоцирует всевозможные нарушения, является начальный период обучения в школе. Как лакмусова бумажка, он выявляет все скрытые ранее дефекты и отставания. Дети впервые попадают в ситуацию регламентированных требований, обусловленных социокультурными нормами, впервые сталкиваются с новым видом деятельности. Кроме того, налицо постоянная оценка и сравнение результатов их деятельности. И в этой ситуации начинают выделяться те дети, которые не справляются с требованиями школы. В первую очередь это сказывается на успеваемости школьников.

Из литературы известно, что одной из возможных причин школьной неуспеваемости может быть недостаточная сформированность тех или иных психических структур. Например, плохо развитый фонематический слух может привести к невнимательности на уроках, грубым ошибкам при письме, так как ребенок не выделяет те или иные фонемы из речевого потока, особенно на фоне шума. Он просто не слышит некоторые слова или фразы или слышит их с искажением. Недоразвитие слухо-речевой памяти также приводит к неграмотному письму. Но в этом случае ошибки связаны с тем, что школьник не может запомнить информацию, предъявляемую на слух. Он не запоминает правила, условия задачи, требования учителя, высказанные вслух. В силу этого ребенок не может правильно написать то или иное слово, решить пример, выполнить задание учителя.

Нейропсихологические исследования показали, что несформированность тех или иных высших психических функций может быть связана либо с задержкой созревания определенных зон мозга, либо с недоразвитием межанализаторных связей. Поскольку в нейропсихологии функция рассматривается как сложная функциональная система, то нарушение любого звена этой системы и на любом уровне приводит к дефекту функции. Но механизмы этого нарушения будут разные. По мнению Л. С. Цветковой, раннее нейропсихологическое обследование ребенка дает возможность установить уровень сформированности его психических функций и готовности к школьному обучению, поставить точный диагноз на основе научных данных и тем самым предупредить или уменьшить трудности обучения ребенка в общеобразовательной школе /2, 24/. Как известно, проблема неуспеваемости школьников имеет не только психолого-педагогический, но и социальный аспект. Трудности, возникающие у детей в процессе школьного обучения, без специальной коррекции могут перерасти в хроническую неуспеваемость. А, как подчеркивает Л. С. Цветкова, это состояние способствует формированию девиантных форм поведения, социальной дезадаптации детей в целом.

Нейропсихологическое исследование сформированности психических функций у старших дошкольников, проведенное под руководством Л. С. Цветковой, показало, что, вследствие гетерохронности созревания мозга и формирования функциональных систем, у детей к моменту обучения могут оказаться недостаточно сформированными отдельные психические функции или их звенья. Наиболее часто оказываются недостаточно сформированными динамика моторных процессов, пространственный праксис и гнозис, слухоречевая память, произвольная организация, программирование и контроль деятельности в целом /2/. При этом недостаточно сформированные высшие психические функции или их звенья оказываются наиболее уязвимыми к неблагоприятным воздействиям социального или биологического характера и в этом случае подвергаются наибольшему нарушению. Нейропсихологический синдромный анализ психических функций у старших дошкольников и младших школьников позволяет выявить возможные отставания в их развитии и предотвратить школьную неуспеваемость, в силу чего нейропсихологический компонент диагностики готовности к школьному обучению становится все более актуальным.

Вторая группа школьников, находящихся в центре внимания нейропсихологов, — это дети с минимальной мозговой дисфункцией, дети с аномальным развитием. Постановка точного топического и дифференцированного диагноза, определение причин выявленных нарушений позволяют психологу построить адекватную коррекционную программу, подобрать способы и приемы устранения недостатков, обеспечить коррекцию деятельности. Это особенно важно в классах компенсирующего обучения. Для этой категории детей жизненно необходимо как можно раньше установить истинную причину дефекта. Обосновывая актуальность проведения ранней нейропсихологической диагностики и коррекции психических функций, А. В. Семенович подчеркивает, что она позволяет в той или иной мере приблизить аномальный вид онтогенеза к нормальному течению, существенно облегчить вхождение ребенка в обычную социальную среду /33/.

Трудности обучения у детей с минимальными мозговыми дисфункциями могут быть связаны с множеством факторов. В свою очередь эти факторы отражают несостоятельность определенных звеньев психических функций вследствие их несформированности. Основой этой несформированности выступает незрелость или искаженное формирование их мозговой организации. В зависимости от того, какая именно функция мозга недостаточно сформирована, Л. С. Цветкова выделила и описала шесть основных синдромов отклоняющегося развития у детей-правшей и синдром атипии психического развития у детей с наличием актуального и/или семейного левшества /2/. Это функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга, левой височной области, межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистое тело), правого полушария мозга, функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) и стволовых образований мозга. Термин «дефицитарность» здесь применяется по отношению к структурам, которые окончательно сформированы, а «несформированность» — к тем, развитие которых у ребенка еще продолжается. Выделенные синдромы подробно описаны в литературе (Л. С. Цветкова). Мы же постараемся выделить их основные характеристики.

Для синдрома функциональной несформированности лобных отделов мозга характерна интеллектуальная сниженность, невозможность самоконтроля и прогнозирования ситуации, тенденция к глобальному копированию значимого взрослого без какой-либо критики к нему и к самому себе. К 12 годам речь у таких детей примитивна по синтаксису и выразительным средствам, носит в основном репродуктивный характер. Произвольное внимание сформировано недостаточно, любая учебная программа усваивается с трудом. Характерно стремление к упрощению программы вне зависимости от конечного задания.

Синдром функциональной несформированности левой височной области сопровождается трудностями речевого звукоразличения, что приводит к нарушениям чтения, безграмотному письму, снижению слухоречевой памяти. Нарушение фонематического слуха приводит к снижению успеваемости по всем предметам.

Функциональная несформированность межполушарного взаимодействия проявляется в несформированности координации движений рук, возникновении полных реверсий (зеркальности): восприятие и анализ перцептивного поля справа налево. Дети могут писать справа налево, наблюдается тенденция к игнорированию левой половины перцептивного поля и латеральных отличий при выполнении одного и того же задания правой и левой рукой. Кроме того, наблюдается явление аномии.

При функциональной несформированности правого полушария обнаруживается недостаточность пространственных представлений во всех формах, склонность к обильному фантазированию. Для речи и мышления характерно употребление суперабстрактных наименований там, где требуется самое обыденное.

Функциональная дефицитарность подкорковых образований проявляется в неадекватных поведенческих реакциях на происходящее (ребенок излишне чувствителен, капризен, упрям), слишком большом количестве двигательных и жесто-мимических актов (постоянно гримасничает), несформированности тонкой моторики, резонерской речи.

Функциональная дефицитарность стволовых образований мозга сопровождается дисгенетическим синдромом (лицевые ассиметрии, неправильный рост зубов, обилие пигментных пятен, глазодвигательные дисфункции). Кроме этого выявляется грубая патология пространственных представлений, дефекты избирательности памяти, обедненность или несформированность речи.

Из литературы хорошо известно, что для успешной коррекции дефекта необходимо выявление механизма и причин имеющихся у ребенка трудностей в обучении. Для этого явно недостаточно простой констатации факта нарушения психической функции и описания особенностей этого нарушения. Необходимо системное нейропсихологическое обследование, требованиям которого, на наш взгляд, наиболее полно удовлетворяет метод синдромного анализа, разработанный и испытанный в отечественной нейропсихологии (А. Р. Лурия, Л. Н. Цветкова, О. Н. Усанова и др.). В результате нейропсихологического обследования должен быть сделан качественный анализ полученных результатов. Он включает изучение состояния личности, эмоционально-волевой сферы ребенка, описание двигательных качеств и того вида праксиса, который нарушен более грубо, описание речи и выделение именно того фактора, который оказывает основное воздействие на речь, выявление тех психических функций, которые имеют в основе своего нарушения тот же фактор, а также описание и анализ интеллектуальной деятельности. Синдромный нейропсихологический анализ дает возможность указать, какие именно анализаторные системы нарушены или же как нарушено их взаимодействие. Такой системный анализ позволяет педагогам, врачам, психологам понять дефект, выделить его психологический аспект и организовать восстановительное и формирующее обучение. Л. С. Цветкова выделяет и анализирует возможности нейропсихологических методик. С их помощью возможно описание и анализ клинической картины нарушения психических функций; выделение механизмов нарушения тех или иных функций; синдромный анализ дефекта, позволяющий найти все высшие психические функции, нарушенные по тому же фактору; анализ сохранных высших психических функций; постановка топического диагноза и подбор коррекционных мероприятий.

Еще одной сферой применения нейропсихологии в школе является совершенствование методического обеспечения учебного процесса. Методы обучения детей грамоте, а также методические разработки должны соответствовать сложной структуре и генезу формируемой функций (письмо, счет, чтение). Например, письменную речь необходимо рассматривать как деятельность построения письменных текстов. Об этом писали еще Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, А. К. Назарова и др. Они указывали, что письмо при обучении в школе чаще всего рассматривается как сенсомоторный или оптико-моторный акт и все внимание при обучении обращалось на обучение письму. Кроме того, не учитывались оптико-пространственное восприятие, мотивация, психологическая сложность письменной речи. При обучению чтению следует выбирать специальные методы, направленные на глубину понимания читаемого. Разработка методов обучения должна опираться на структуру высших психических функций, их психологическое содержание.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 726 | Нарушение авторских прав