АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

НАРУШЕНАЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Клиническое течение внематочной беременности отличается большим разнообразием симптомов. Наиболее типичным результатом трубной беременности является ее прерывание обычно на 4-6- или 7-8-й неделе. Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы, вызывают ее разрушение и расплавление, образовывая слой фибринозного некроза, который способствует утончению и растягиванию стенки с последующим рассечением стенок кровеносних сосудов и деструкцией нервных волокон.

Одним из вариантов нарушения трубной беременности есть трубный аборт. Прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы отмечается в 31 % случаев. Достаточно редким результатом трубной беременности является ранняя гибель зародыша и резорбция его с последующим образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодовое яйцо полностью изгоняется в брюшную полость, оно чаще всего погибает, а затем может подвергнуться обызвествлению и мумификации. Кровотечение из трубы, возникающее при этом, в отдельных случаях может остановиться самостоятельно.

Нарушение внематочной беременности по типу трубного аборта супровождаеться яркой клинической картиной: у некоторых больных наблюдаются признаки острого внутреннего кровотечения, в других симптоматика настолько мизерна, что обнаружить заболевание трудно. Женщины не всегда отмечают задержку менструации, боли и кровяные выделения из половых путей. Субъективные признаки беременности также могут быть отсутствующими. Нагрубание молочных желез и выделение из сосков могут быть обусловлены другими патологическими состояниями.

Разрыв маточной трубы, как правило, протекает остро, с выраженной клиничной картиной, обусловленным острым кровотечением в брюшную полость. Отмечаются анемизация и снижение артериального давления, головокружения, обморок, перитонеальный шок, который сопровождается болевым приступом, вызванным как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью. Боль может иррадиировать в участок прямой кишки («крик Дугласа»), подреберья, межлопаточный участок, ключицу («френикус-симптом»). У многих больных при разрыве маточной трубы развивается массивная кровопотеря и геморрагический шок.

Для диагностики трубного аборта важным является детальное изучение анамнеза, при котором особенное внимание уделяется выяснению особенностей последних 2-4 менструальных циклов. Боли чаще имеют приступообразный характер (от нескольких минут до нескольких часов), кровотечение из половых путей или совпадает с первым болевым нападением, или появляется после него. Кровяные выделения напоминают «кофейную гущу». При влагалищном исследовании удается пальпировать незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации, пастозность и болезненность придатков матки, сглаживание и напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. При «старой» внематочной беременности может определяться перитубарная гематома в виде образования без четких контуров в проекции придатков матки или сзади нее.

При исследовании крови оказываются снижения содержания гемоглобина, сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Дифференцировать эктопическую беременность, которая прерывается по типу трубного аборта, чаще всего следует от непроизвольного аборта при моточной беременности, обострение хронического сальпингоофорита, апоплексии яичника, а также от пищевой интоксикации. Нередко больных с внематочной беременностью госпитализируют в хирургические стационары с подозрением на острый аппендицит.

Симптоматика, сопровождающая разрыв маточной трубы, достаточно яркая. Болевой синдром оказывается на фоне полного благополучия (чаще резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы) и отличается характерной ирадиациею, нередко возникают тенезмы и жидкий стул. При обзоре больной наблюдаются апатия, заторможенность, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. У некоторых пациенток отмечается падение систоличного давления ниже 80 мм рт. ст. Пальпация живота резко болезнена, симптомы раздражения брюшины, притупления перкуторного звука в пологих местах живота, перемещается с изменением положения тела. При бимануальном исследовании отмечаются избыточная подвижность матки (симптом «плавающей матки»), резкая болезненность при сдвиге шейки, нависания и выражена болезненность заднего свода влагалища.

При массивной кровопотере показано экстренное хирургическое вмешательство, поскольку любое промедление может привести к летальному результату.

Большую роль в диагностике внематочной беременности играют дополнительные методы исследования.

Специфическое лабораторное исследование: качественный или количественный тест на ХГТ.

Инструментальные методы обследования:

УЗД:

- Отсутствие в полости матки плодного яйца;

- Визуализация эмбриона вне полости матки;

- Выявление образования неоднородной структуры в области проекции маточных труб;

- Значительное количество свободной жидкости в дугласовом пространстве.

Лапароскопия:

- Визуально установлен разрыв маточной трубы;

- Кровотечение из ампулярного отверстия или с места разрыва маточной трубы;

- Наличие в брюшной полости крови и элементов плодотворного яйца.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки: отсутствие элементов плодотворного яйца; наличие в соскобе депидуальной ткани.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки выполняется при отсутствии аппарата УЗД и при условии поинформированного согласия пациентки на эту манипуляцию.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится при отсутствии аппарата УЗД для диагностики трубного аборта. Наличие в пунктате жидкой крови - один из признаков внематочной беременности. В случае клинических признаков внутрибрюшного кровотечения пункция брюшной полости через задний свод влагалища не проводится - задержка времени начала лапаротомии.

Разрыв маточной трубы следует дифференцировать от апоплексии яичника, перекрута ножки цистаденомы, перитонита при прорывной язве желудка, травмы органов брюшной полости.

Дифдиагностика трубного аборта и апоплексии яичника имеет особенности и трудности из-за сходства симптоматики. В интересах апоплексии говорит отсутствие задержки менструации и объективных признаках беременности. Диагностическими признаками является определение ХГТ, а также даные лапароскопии. Вместе с тем, при наличии картины внутреннего кровотечения выполнять эти исследования нецелесообразно, поскольку в этом случае показано срочное чревосечение.

Много одинаковых симптомов есть при трубном аборте и обострении воспалительного процесса в придатках матки. Это в значительной степени связано с тем, что при внематочной беременности в анамнезе является указаниями на перенесенные воспалительные заболевания придатков матки. Общими симптомами при воспалительном процессе придатков матки и трубном аборте является боль внизу живота, нарушение менструальной функции, кровяные выделения из влагалища из-за нарушения функции яичников при воспалении и видходження децидуальноъ оболочки при трубном аборте, увеличение придатков матки в обоих случаях. Характерные также субфебрильная температура тела, пульсация сосудов при влагалищном исследовании. Большое значение в дифференциальной диагностике трубного аборта и воспаления придатков матки имеют тщательным образом собранный анамнез и наблюдение за больной в динамике.

Отличие этих нозологических форм заключается в том, что при воспалении придатков матки, как правило, не отмечается задержки менструации. При внематочной беременности тело матки обычное несколько увеличено, размягченно, при воспалении придатков матка редко бывает увеличенной, консистенция ее плотная. При воспалительном процессе придатки увеличены и имеют более плотную консистенцию и достаточно очерченную конфигурацию, но малую подвижность. При трубном аборте придатки мягкой консистенции, тестоваты на ощупь, с неясными контурами. Задняя часть сводка влагалища при воспалении придатков обычно не выступающая; выпячивание ее характерный для внематочной беременности.

Большое значение для установления правильного диагноза имеют гравимун-тест, лапароскопия, а также пункция через заднюю часть сводки влагалища, которое при внематочной беременности дает ценную информацию.

Внематочную беременность нужно дифференцировать с перекрутом ножки опухоли яичника. Перекрут ножки опухоли яичника чаще всего происходит внезапно, реже - медленно, постепенно. Диагноз острого живота при перекруте ножки опухоли яичника основанный на данных анамнеза (есть указание на наличие опухоли яичника), наличия резкой боли внизу живота, который отдает в ноги и поясницу (иногда боль носит приступообразный характер), тошноту, задержки стула, плохого отходження газов. Появляются выражение испуга на лице, холодный пот, учащается пульс, может наступить болевой шок. Температура тела сначала нормальна, потом субфебрильная. Живот обычно раздут, иногда оказывается выбухание одно его половины, где располагается опухоль яичника, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки и симптом раздражения брюшины. При влагалищном и прямокишечном исследованиях определяется опухоль в области придатков, которая при сдвиге вызывает резкую боль, тело матки и придатки с противоположной стороны обычно не измененные. Следует обратить внимание на то, что бимануальное влагалищное исследование часто бывает затрудненно из-за напряжения передней брюшной стенки в связи с раздражением брюшины. Очень ценную информацию можно получить при лапароскопии, а также УЗД и исследовании ХГТ.

Для некроза фиброматозного узла в отличие от внематочной беременности характерное наличие фибромиомы матки в анамнезе, увеличение размеров матки при выполнении влагалищного исследования, ее болезненность, наличие бугристой поверхности, особенно при субсерозном расположении узлов, отсутствие выпячивания задней части свода влагалища, увеличения придатков матки, уровня ХГЧ в крови и моче. При некрозе фиброматозного узла в крови определяются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Информативными является УЗД и лапароскопия.

Очень часто внематочную беременность дифференцировать с острым аппендицитом. Появление приступообразной боли в правой подвздошной области, рвота и симптом раздражения брюшины, которая может быть при правосторонней трубной беременности, требует исключения острого аппендицита.

Лечение. Вид оперативного вмешательства должен выбираться с учетом клинической картины заболевания, размеров и локализации плодного яйца, наличия и выраженности спаечного процесса, квалификации хирурга, состояния больной, заинтересованности ее в сохранении репродуктивной функции. Операцию проводят как лапаротомичним, так и лапароскопическим доступом. Показаниями к лапаротомии является геморрагический шок и наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Копмлексний подход к лечению женщин с внематочной беременностью:

1) оперативное лечение

2) борьба за кровотечением, гем. шоком, кровопотерей

3) ведение послеоперационного периода

4) реабилитация репродуктивной функции.

Операции, которые применяют при трубной беременности:

1. Сальпингостомия (туботомия)

2. Сегментарная резекция маточной трубы

3. Сальпингэктомия (в случае массивного кровотечения).

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 602 | Нарушение авторских прав