АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника определяется как кровоизлияние, которое внезапно наступило, в яичник при разрыве сосудов граафовой пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела, которое сопровождается нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Апоплексия яичника встречается в возрасте от 14 до 45 годов, чаще в 20-35 лет. Однако известны случаи кровоизлияния в яичнике маленьких девочек. Частота апоплексии яичника среди гинекологической патологии составляет около 3%, частота рецидива заболевания от 40 до 60%.

Апоплексия - сложный по патогенезу процесс, обусловленный физиологичными циклическими изменениями кровенаполнения органов малого таза. Выделяют «критические моменты» для повреждения яичника. Да, в большинства больные апоплексия яичника происходит в середине и в II фазе менструального цикла. Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и увеличением их кровенаполнения, которые возникают в период овуляции и перед менструацией.

Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровообращением правого яичника, поскольку права яечникова артерия отходит непосредственно от аорты, левая - от почечной артерии.

Одним из сопутствующих факторов возникновения разрыва яичника - воспалительные процессы органов малого таза, которые приводят к склеротическим изменениям как в ткани яичника (склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов, периоофорит), так и в его сосудах (склероз, гиалиноз), а также возникающая застойная гиперемия и варикозное расширение вен. Кровотечение из яичника могут способствовать заболевание крови и длительный прием антикоагулянтов, которые приводят к нарушению свертывающей системы крови. Указанные условия создают фон для экзогенных и эндогенных факторов, которые наводят к апоплексии яичника. Среди экзогенных причин выделяют: травму живота, физическое напряжение, верховую езду, спринцевание, влагалищное исследование и др. Эндогенными причинами могут быть: неправильное положение матки, механическое сдавливание сосудов, которое нарушает кровоток в яичнике, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу. У некоторых больных разрыв яичника происходит без причин и возникает в состоянии покоя или во время сна.

Ведущую патогенетическую роль в возникновении апоплексии яичника играют нарушения гормонального статуса. Считают, что одной из основных причин разрыва яичника есть избыточное увеличение количества и соотношение гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактину), которое способствует гиперемии ткани яичника. Важное значение в возникновении апоплексии яичника имеет дисфункция высших отделов нервной системы, которая регистрируется при ЕЕГ и РЕГ. Ее причиной могут быть стрессовые ситуации, психоэмоциональная лабильность, внешние действия, связанные с экологическими факторами, технический прогресс, условия жизни.

Основным клиническим симптомом апоплексии яичника является внезапно возникшая боль в нижних отделах живота. Ее связывают с раздражением рецепторного поля яичниковой ткани и действием на брюшину кровью, которая вылилась. Определена роль в возникновении болевого синдрома отводится спазму в бассейне яечниковой артерии. Такие клинические проявления, как слабость, головокружение, тошнота, блевота, обморочное состояние, связаны с внутрибрюшным кровотечением и степенью ее выраженности.

Болевая форма апоплексии яичника наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения в брюшную полость. Заболевание оказывается приступом болей внизу живота без иррадиации. Иногда болевой синдром сопровождается тошнотой и рвотой, однако признаки внутрибрюшного кровотечения отсутствуют.

Клиническая картина болевой формы и геморрагической формы легкой степени тяжести похожа. При обзоре кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Частота пульса и артериальное давление в пределах нормы. Язык чист, влажен. Живот мягкий, однако возможно незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно отмечается болезненность в подвздошной области, перитонеальные симптомы отсутствуют. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При гинекологическом исследовании определяется матка нормальных размеров, несколько увеличенный, болезненный яичник; своды влагалища глубокие, свободные. При УЗИ органов малого таза разрыв яичника визуализировать почти никогда не удается, однако можно обнаружить скопление жидкости в позадиматочном (Дугласовом) пространстве. Для болевой формы апоплексии яичника характерно наличие незначительного количества жидкости в пространстве Дугласа и гипоэхогенное образование с мелкодисперсной суспензией (фолликулярная жидкость с примесью крови). В крови не отмечается выраженных изменений, иногда имеет место умеренный лейкоцитоз без сдвига формулы влево.

В клинической картине геморрагической формы апоплексии яичника средней и тяжелой степени основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и др.). Боль локализуется в нижних отделах живота и часто иррадиирует в задний проход, ногу, внешние половые органы. Болевой синдром сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обморочными состояниями. Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, отмечается холодный липкий пот. Артериальное давление снижено, есть тахикардия. Язык обложен, живот напряжен, возможно его незначительное вздутие. При пальпации определяется резкая болезненность в одном из подвздошных участков или по всей гипогастральний области. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах.

При гинекологическом исследовании слизистая оболочка влагалища нормальной окраски или бледная. Двуручное исследование может быть затруднено из-за выраженной болезненности передней брюшной стенки. Матка обычных размеров, болезненная, на стороне апоплексии пальпируется болезненный, слегка увеличенный яичник. Своды влагалища нависают, тракции за шейку матки резко болезненные.

В крови отмечается снижение содержания гемоглобина, однако при острой кровопотере в первые часы возможно повышение его уровня за счет сгущения крови. У некоторых больных отмечается незначительное увеличение содержания лейкоцитов без сдвига формулы влево.

Информативным методом диагностики геморрагической формы апоплексии яичника является УЗИ, при котором определяется значительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной ехогенностью (кровяные сгустки).

Для постановки диагноза у больных без выраженных нарушений гемодинамических показателей до настоящего времени применяется пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Однако методом выбора диагностики апоплексии яичника является лапароскопия.

Диагностика. Считая, что патогномонических симптомов апоплексии яичника нет, диагноз устанавливается на основании тщательным образом собранного анамнеза, жалоб больной, перкусии и пальпации живота и влагалищного обследования. Особенное значение имеют дополнительные методы исследования: УЗИ, пункция через задний свод влагалища, лапароскопия.

Дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями, как внематочная беременность, острый аппендицит, перекрут ножки кисты яичника, перитонит.

Лечения больных с апоплексией яичника зависит от формы заболевания и выраженности клинических симптомов внутрибрюшного кровотечения. При болевой форме и при незначительной кровопотере (менее 150 мл) без клинических признаков нарастающего внутрибрюшного кровотечения можно проводить консервативную терапию: соблюдение покоя, лед на низ живота (способствует спазму сосудов), назначения препаратов гемостатического действия (этамзилат), спазмолитических средств (папаверин, но-шпа), витаминов (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин).

Консервативная терапия проводится в стационарных условиях под суточным наблюдением медицинского персонала. При повторном приступе боли, ухудшении общего состояния, нестабильности гемодинамики, увеличении количества крови в брюшной полости клинически и при ультразвуковом сканировании встает вопрос о необходимости оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия).

Лапароскопия:

- наличие в брюшной полости больше 150 мл крови, подтвержденное физикальними и ультразвуковыми методами исследования, при стабильных
показателях гемодинамики и удовлетворительном состоянии больного;

· неэффективность консервативной терапии в течение 1-3 дней, признака внутрибрюшного кровотечения, которое продолжается, подтвержденной при УЗИ (увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости);

· необходимость дифференциальной диагностики между острой гинекологической и острой хирургической патологией.

Объем оперативного вмешательства при апоплексии яичника органосохраняющий: коагуляция места разрыва, рассечение кисты и удаление содержания с помощью аспиратора, резекция яичника.

При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника производится его удаление.

Лапаротомии:

•наличие признаков внутрибрюшного кровотечения, которое приводит к нарушению гемодинамики и тяжелому состоянию больного (геморрагический шок);

• невозможность проведения лапароскопии (в результате спаечного процеса, усиление кровотечения из поврежденных сосудов яичника).

Оперативное вмешательство проводится нижнесрединим доступом или надлобковым разрезом по Пфаненштилю. Объем вмешательства не отличается от такого при лапароскопии. При лапаротомии возможна реинфузия крови, которая вылилась в брюшную полость.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 737 | Нарушение авторских прав